DISCUSSION

Postoperativ smertebehandling er den vigtigste del af skulderoperationen for at lette rekonvalescens, forkorte hospitalsopholdet og starte rehabiliteringstræning tidligere.5,9 Efter rotatorcuff-kirurgi understregede Boss et al.2 , at der blev set alvorlige postoperative smerter inden for de første 48 timer. NSAID’er, opiatanalgetiske lægemidler, patientkontrolleret analgesi (PCA), IA-injektioner af morfin eller lokalbedøvelsesmidler og nerveblokader som ISB, SSNB eller ANB anvendes almindeligvis til at reducere postoperative smerter. Disse behandlingsmodaliteter kan anvendes alene eller i kombination.

For nylig har regionale nerveblokader været en mere populær teknik end NSAID’er, opiatanalgetiske lægemidler, PCA og IA-injektioner. Blokader reducerer både intraoperativ og postoperativ smerte effektivt ved arthroskopisk skulderkirurgi. Komplikationer som opkastning, kvalme, sedation eller utilfredsstillende analgetiske virkninger kan ikke observeres.10,11 ISB har udviklet sig til en foretrukken teknik til intraoperativ anæstesi og postoperativ analgesi på verdensplan. Især kontinuerlig ISB-blok via et kateter efter skulderartroskopi har reduceret smerten effektivt i sammenligning med andre teknikker. Denne teknik har imidlertid været forbundet med potentielle bivirkninger og komplikationer som f.eks. rebound-smerter, phrenisk nervus palsy respiratorisk distress eller diaphragmatisk parese.12,13,14 Kombinationen af SSNB og ANB er også blevet anvendt effektivt til anæstesi ved skulderartroskopi,6 og disse blokke har givet sikker analgesi i den intraoperative og tidlige postoperative periode. Landemærkerne for SSN og AN kunne imidlertid ikke beskrives nøjagtigt indtil nu. Filosofien bag regionale nerveblokader er, at lokalbedøvelsesmidlet skal infiltreres tæt på nerven i størst muligt omfang.5 Derfor skal nervernes landemærker identificeres præcist.

Skulderen innerveres af SSN, AN og den laterale pectoralisnerve. Den bageste og øverste del af ledkapslen er innerveret af SSN. Den anteroinferior del af ledkapslen er innerveret af AN. Den anterosuperiore del af leddet innerveres af nervus pectoralis lateralis. SSN og AN transporterer næsten alle sanseimpulser til og fra skulderen. Derfor kan de laterale pectoralnervers bidrag til rotatormanchekirurgi forblive ubemærket.4,5,15 Derfor giver SSN- og AN-blokader effektiv smertebehandling i det postoperative forløb af arthroskopisk rotatormanchekirurgi.

Anatomier og spor af nerver og placering af sensoriske grene af SSN og AN bør være velkendte for at kunne udføre blokanæstesi i intra- og postoperativ smertebehandling. SSN udspringer fra den overlegne plexus brachialis superior som en sensorisk-motorisk nerve tæt på Erb’s punkt.8 Den krydser den bageste trekant af halsen til scapulær notch, går videre dybt til trapezius- og omohyoideus-musklerne og følger derefter den suprascapulære arterie til notch. Den supraskapulære notch er en knoglet fordybning medial til basen af coracoideus-processen, hvis øverste side dækkes af TSL. Arterien passerer over TSL, mens nerven passerer under dette ligament.4,15,16 Sjældent kan de begge passere under TSL.17 I gennemsnit 4,5 cm proximalt for TSL adskiller en relativt stor overordnet articulær gren sig fra hovedstammen og løber sammen med denne for at komme ind i den supraskapulære notch under TSL ved dens mest laterale aspekt. Umiddelbart efter at være trådt ind i supraskapulær notch drejer SSN lateralt omkring basen af coracoidprocessen, hvortil den konsekvent frigiver små periostale kviste og en lille gren til de coracoclaviculære ligamenter.15,18 Hovedartikulærgrenen bevæger sig derefter lateralt i intervallet mellem coracoidens dorsum og musculus suprascapularis, som er fyldt med fedt og bindevæv, og deler sig i 2 endestykker. Den ene går nedad og innerverer det coracohumerale ligament og den tilstødende kapselregion, og den anden deler sig i flere små grene, der innerverer den subakromiale bursa og det bageste aspekt af den acromioklavikulære ledkapsel. SSN’s hovedstamme passerer under TSL ind under den supraskapulære fossa og frigiver kort efter denne passage den muskulære hovedgren til musculus supraspinatus, som udgår medialt. I niveauet af scapulastammen skiller en relativt stor konstant konstant inferior articulær gren sig ud lateralt og bevæger sig skråt mod den bageste ledkapsel. På sit forløb frigiver denne inferior articulære gren flere små grene, der afviger opad og nedad for at ende der, hvor infraspinatusmusklens sene smelter sammen med den bageste ledkapsel og rotatormanchetten. SSN ender derefter ved at innervere infraspinatusmusklen.8,15,16 Ifølge disse anatomiske billeder er under TSL det optimale sted for blokering af SSN på grund af det indledende punkt for adskillelse af sensorielle ledbånd i leddet. Under artroskopi placerede vi den epidurale nål under TSL og førte kateteret ind i nålen nær SSN, så blokering blev opnået.

An stammer fra rygmarven på C5- og C6-niveau med lejlighedsvis bidrag fra C4-positionen. Det er en gren af den bageste ledning af plexus brachialis, lateralt til nerven radialis og posterior til arteria brachialis.4 Langs sit forløb over musculus subscapularis frigiver AN sin første ledgren, som langsomt adskiller sig fra hovedstammen, mens den løber til den inferior-anterior ledkapsel. Når AN går ind i fedt- og bindevævet nær den nederste kant af subscapularismusklen, deler den sig i sine 2 hovedgrene. Den mediale gren forsyner hovedsageligt grene til det scapulære aspekt af den inferior-anteriore kapsel og dele af akillessenen, mens den laterale gren løber langs den inferior kant af subscapularmusklen for til sidst at innervere de humerale dele af den anteriore kapsel. Den muskulære gren, som innerverer teres minor, afgiver en lille artikulær gren i niveauet for indsættelsen af triceps lange hoved af triceps til den laterale axillær recess.15,19 Ifølge Uno et al.20 opholdt AN sig i den midterste tredjedel af den “kapselmæssige hængekøje” mellem glenoid og humerushals og har et intimt forhold til skulderkapslen mellem 5 og 7-klokken (højre skulder) positioner. Eakin et al.21 rapporterede, at nerven var tættest på glenoidet i 4:30 O’clock-stillingen. Price et al.22 rapporterede, at AN ligger tættest på glenoidet i 6 o’clock positionen, og AN bevæger sig i en fast afstand fra det inferior glenohumerale ligament i hele sit forløb, og dens gennemsnitlige afstand fra det inferior glenohumerale ligament er 2,5 mm. Undersøgelsen af Bryan et al.23 viste, at den gennemsnitlige afstand mellem AN og det inferior glenohumerale ligament er 3,2 mm. Ifølge disse anatomiske beskrivelser er den forreste skulderkapsel mellem 4:30- og 7:00-stillingerne (højre skulder) det optimale sted for blokering af AN, fordi det er det indledende punkt for adskillelse af de sensoriske ledbånd i leddet. Under artroskopi placerede vi den epidurale nål til den forreste ledkapsel mellem 4:30 og 6:00 positionen og avancerede nålen 5 mm gennem ledkapslen og avancerede derefter kateteret ind i nålen for at blokere AN.

I denne undersøgelse blev TSL ikke reseceret, fordi der ikke var nogen tilbagetrukne rotatormanchetrevner på mere end 2 cm og ingen smerter i den bageste skulder med den særlige test beskrevet af Sahu et al.24 Yamakado1 rapporterede, at rotatorcuff-reparation med placeret smertekateter ved siden af SSN via artroskopisk var meget effektiv til kontrol af postoperative smerter. I denne undersøgelse blev der udført TSL-løsning på hver patient under operationen.

Checcucci et al.4 rapporterer, at 20 på hinanden følgende patienter gennemgik arthroskopiske indgreb for skuldermanchensygdomme blev udført kombineret SSNB og ANB ved hjælp af de identificerede landemærker; der blev dog ikke udført generel anæstesi på nogen af patienterne. Ifølge denne undersøgelse var kombinerede blokader tilstrækkelige til intraoperativ anæstesi og postoperativ analgesi ved visse procedurer i forbindelse med arthroskopisk skulderkirurgi. Vores VAS-resultater var tilsvarende i denne undersøgelse; dog var vores VAS-score lavere. Som understreget i litteraturen,1,3,4,5,7,9,18 giver resultaterne udført kombineret blok af SSN og AN en god smertelindring i postoperative perioder. Patienttilfredsheden øges på denne måde. Vi udførte blokering af SSN og AN under operationen ved overvågning, så regionale nerveblokader filosofi blev udført så tæt på nerven som muligt.

I litteraturen2,3,4,4,5,6,7,18,25,26 er der ingen konsensus om anvendte typer, blandinger og kombinationer af lokalanæstetiske midler og kombinationer med andre lægemidler såsom kortison. Først brugte vi 10cc 0,5% bupivacainhydrochlorid til blokering af SSN og AN ved skulderartroskopi, derefter brugte vi 5cc 0,5% bupivacainhydrochlorid i hvert kateter i henholdsvis 6 h intervaller op til 24 h. Ved udgangen af 24 h brugte vi sidste doser med kombineret 40 mg methylprednisolonacetat, og vi fjernede katetrene. Disse blandinger og kombinationer af lokalanæstetisk middel med kortison giver effektiv analgesi efter skulderkirurgi. Vi havde ikke brug for at give yderligere analgetiske lægemidler såsom NSAID’er, opioider eller PCA.

Vores undersøgelse har nogle begrænsninger såsom lille antal tilfælde og ingen kontrol- eller sammenligningsgrupper. Desuden var indlæringskurven aftagende med tiden (nødvendig gennemsnitstid for blokering af SSN og AN: henholdsvis 14,38 og 3,75). Vi mener, at blokeringer bør foretages i begyndelsen af operationen på grund af hævelse af vævet.