Diskussion
Indolente, potentielt inkonsekvente lungekræftformer (overdiagnosticering) er et relativt nyt begreb. I PLuSS anslår vi, at ca. 18,5 % af de screeningsopdagede prævalente kræftformer kan være indolente. Disse resultater stemmer overens med tidligere offentliggjorte rapporter om indolence af lungekræft (2-5) og det seneste USPSTF-estimat (6). I 2003 offentliggjorde Yankelevitz og kolleger data fra røntgenundersøgelser af brystet fra Mayo Lung-projektet og Memorial Sloan Kettering Cancer Center-forsøget (2). Ved anvendelse af fordoblingstider >400 dage på røntgenbilleder af brystet var den anslåede rate af indolente kræftformer mellem 2 og 7 %. Med hensyn til lavdosis CT-screeningforsøg rapporterede Lindell og kolleger en 25 % rate af indolente kræftformer i en enarmet prospektiv CT-screeningundersøgelse med en lignende grænseværdi for fordoblingstider fra todimensionale tumormålinger og Schwartz-ligningen for eksponentiel vækst (3). Veronesi og kolleger rapporterede en rate på 25 % blandt incidente kræftformer fra den italienske COSMOS-kohorteundersøgelse ved hjælp af fordoblingstider fra volumetrisk analyse (4). Det skal påpeges, at Veronesi og kolleger inkluderede kræftformer, der blev præsenteret retrospektivt som incidente kræftformer, og nogle prævalenskræftformer, hvor fordoblingstiden ikke kunne beregnes i deres undersøgelse. NLST definerede indolente kræftformer som antallet af overskydende kræftformer i forhold til kontrolgruppen og anslog en rate på 18-22,5 % (5). En modelundersøgelse fra USPSTF anslog en overdiagnosticering på 10 til 12 % af screeningsopdaget lungekræft (6). Hver af disse undersøgelser anvendte forskellige metodologier.
En stor styrke ved vores undersøgelse er, at definitionen for indolens omfattede både volumetriske og PET-data. Vi er den første gruppe, der inddrager PET-scanningsresultater til at definere indolens. Vi anvendte en SUV-cut-off på 1 for at angive, at enhver metabolisk aktivitet over den fysiologiske baggrundsaktivitet kunne være tegn på en mere aggressiv tumor. Små knuder (<8-10 mm) er sandsynligvis under PET’s opløsning (9), og to af ni indolente kræftformer i vores serie var <10 mm, med SUV ≤1. Et andet unikt træk ved vores undersøgelse er, at der kun fokuseres på prævalente kræftformer. Selv om dette potentielt kan resultere i en undervurdering af indolens, idet det antages, at nogle incidens screeningsopdagede lungekræftformer kan være indolente, vil denne tilgang resultere i en mere konsekvent definition af indolens af lungekræft i en screenet befolkning.
I modsætning til vores tilgang fokuserede Veronesi og kolleger på incidente kræftformer (selv om mange af de kræftformer, der indgik i vores undersøgelse, defineret som prævalenskræftformer, opfyldte deres definition af incidente kræftformer) og foreslog, at langsomt voksende kræftformer med volumetrisk fordoblingstid >400 dage kan repræsentere indolente kræftformer i COSMOS (25 % af incidente kræftformer) (4) (4). I PLuSS er incidenscancer mere aggressive med en højere procentdel af småcellede og pladecellede histologier, og kun 6,7 % af incidenscancerne havde volumetrisk fordoblingstid >400 dage i vores tidligere undersøgelse (8). Selv om der sandsynligvis er nogle incidente kræftformer, der er indolente, er det et mere sandsynligt fænomen i prævalenskræftformer i en screenet befolkning. Vores skøn på 18,5 % er i overensstemmelse med det seneste skøn fra NLST (18-22,5 %) (6).
Tumorvækst er måske ikke altid lineær og kan i stedet være sigmoidformet eller accelereres efter en hvilende periode uden vækst (10). Således kan afhængighed af volumetrisk fordoblingstid beregnet i løbet af en begrænset periode med observation af tumorvækst til at forudsige langsigtet indolens være en svaghed ved undersøgelsesdesignet. Det samme kan siges om anvendelse af SUV på et enkelt tidspunkt. Det er således vigtigt med en længerevarende opfølgning af sådanne indolente knuder eller kræftformer.
Karakteriseringen af små lungeknuder er fortsat en udfordring for klinikere. Dataene om indolens tyder på, at der findes en undergruppe af lungeknuder/kancere, der opdages i forbindelse med LDCT-screening, som normalt er ikke-solide; disse knuder/kancere kan være egnede til opfølgende billeddannelse. De ville have lav metabolisk aktivitet på PET (SUV <1) og langsom vækst (volumetrisk fordoblingstid >400 d), ville sandsynligvis være adenocarcinom og kan have en anden biologisk adfærd end de sædvanlige kliniske lungekræftformer. Yderligere undersøgelser for yderligere at belyse de definerende karakteristika og den langsigtede biologiske adfærd for indolente lungekræftformer ville bidrage til at løse dette potentielle dilemma i lungekræftscreening.
Sammenfattende kan indolens i LDCT-lungekræftscreening udgøre 18,5 % af alle prævalente kræftformer i PLuSS. Mulige indolente kræftformer omfatter knuder med langsom volumetrisk fordoblingstid og fysiologisk PET-optagelse (SUV <1). Uddannelsesindsatser med henblik på at øge bevidstheden om indolens og yderligere undersøgelser for yderligere at belyse de definerende karakteristika og den langsigtede biologiske adfærd af indolent lungekræft ville bidrage til at begrænse overbehandling, patientangst og de samlede omkostninger ved screening.