Opdateret: marts, 2019
opdateret: Maj 2013
Originally posted: May 2013
Originally posted: Oktober 2007
Reviewed by:: oktober 2007 Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Frankrig (Prof. Mertes er den korresponderende forfatter)

Demoly Pascal, MD, PhD. Universitetshospitalet i Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Frankrig

Stenger Rodolphe, Universitetshospitalet i Strasbourg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Frankrig

Anæstesi udgør en farmakologisk set unik situation, under hvilken patienterne udsættes for flere fremmede stoffer, herunder anæstetika, analgetika, antibiotika, antiseptika, blodprodukter, heparin, polypeptider og intravaskulære volumenudvidere, som kan give øjeblikkelige overfølsomhedsreaktioner eller anafylaksi.

Da der ikke findes nogen præventive terapeutiske strategier, er det af afgørende betydning, at de behandlende klinikere er opmærksomme på hurtigt at genkende og behandle disse reaktioner og efterfølgende allergologiske undersøgelser med henblik på at identificere det angribende middel og forebygge gentagelser.

Epidemiologi

Immediate overfølsomhedsreaktioner kan enten være immunmedierede (allergiske) eller ikke-immunmedierede (pseudoallergiske eller anafylaktoide reaktioner)1. De er blevet anerkendt som en af de hyppigste årsager til morbiditet og død i anæstesiologisk praksis.

Der er blevet rapporteret adskillige variationer med hensyn til forekomsten af disse reaktioner mellem lande, hvilket sandsynligvis afspejler forskelle i klinisk praksis og rapporteringssystemer, men også på grund af den mulige indflydelse af flere miljøfaktorer2,3.

I løbet af de sidste årtier har en langsigtet politik med systematisk klinisk og/eller biologisk undersøgelse af umiddelbare overfølsomhedsreaktioner i Frankrig, Det Forenede Kongerige, New Zealand og Australien, Danmark og Norge ikke desto mindre givet et relativt sammenhængende billede af epidemiologien af disse reaktioner.

Den anslåede incidens af umiddelbare overfølsomhedsreaktioner fra alle mekanismer varierer fra en ud af hver 1.250 til 10.000 anæstesier4.

I de fleste serier udgør allergiske reaktioner mindst 60% af alle overfølsomhedsreaktioner, der observeres i den perioperative periode. For nylig har en kombineret analyse af 3 forskellige franske databaser ved hjælp af en capture-recapture-metode gjort det muligt at foretage et nationalt baseret skøn over incidensen af umiddelbare IgE-medierede allergiske reaktioner, der forekommer under anæstesi, stratificeret efter køn, alder og årsagssubstans. Denne rapport har bekræftet den generelle opfattelse, at overfølsomhedsreaktioner af umiddelbar type i vid udstrækning er underrapporteret, idet forekomsten af allergiske reaktioner anslås til 100,6 pr. million procedurer5. Der observeres også normalt en betydelig overvægt af kvinder, idet den anslåede incidens er 154,9 (117,2-193,1). Den forventede dødelighed varierer mellem 3 og 9 %, mens den samlede morbiditet fortsat er ukendt6, 7.

PATHOPHYSIOLOGI

IgE-medieret anafylaksi

Struktur-aktivitetsundersøgelser, der har til formål at udforske det molekylære grundlag for specifik IgE-binding af neuromuskulære blokeringsmidler, har fastslået, at kvaternære og tertiære ammoniumioner var den vigtigste komponent i de allergifremkaldende steder på de reaktive stoffer 8.

Der er imidlertid blevet observeret forskelle med hensyn til risikoen for allergiske reaktioner med de forskellige NMBA’er. Desuden er der rapporteret om krydssensibilisering mellem de forskellige midler, som er hyppig, men ikke konstant, og som varierer mellem 60 og 70 % af de patienter, der er allergiske over for neuromuskulære blokerende midler. Mønstrene for krydsreaktivitet varierer betydeligt fra patient til patient. Krydsreaktivitet over for alle NMBA’er er relativt usædvanlig, men synes at være hyppigere med aminosteroid neuromuskulære blokkere end med benzylisokinolin-afledte neuromuskulære blokkere4, 9.

For at forklare disse forskelle er det blevet foreslået, at fleksibiliteten af kæden mellem ammoniumionerne samt afstanden mellem de substituerede ammoniumioner kan være af betydning under eliciteringsfasen af IgE-medierede reaktioner. Fleksible molekyler, som f.eks. succinylcholin, blev anset for at være mere potente til stimulering af sensibiliserede celler end mere stive molekyler. En anden mulig hypotese er, at den antigeniske determinant kan strække sig til den tilstødende del af molekylet. IgE-antistoffer kan også være komplementære til andre strukturer end ammoniumgruppen.

Det kan være tilfældet for propenylammoniumgrupperne, der findes i rocuronium og alcuronium4, 9. Andre epitoper end ammonium er blevet impliceret i IgE-medieret anafylaksi over for andre generelle anæstetika. Der er blevet identificeret to antigeniske determinanter i thiopentonmolekylet. Det drejer sig om de sekundære pentyl- og ethylgrupper, der er knyttet i position 5 i pyrimidinringens kerne og thiolregionen på den modsatte side. Thiopenton-reaktivt IgE er fundet i sera fra nogle personer, der er allergiske over for muskelrelaksantia, men ikke over for thiopenton. De antigeniske determinanter på propofol er de to isopropylgrupper. Den antigeniske determinant på morfin omfatter methylsubstitutionen, der er knyttet til N-atomet og cyclohexenylringen med en hydroxylgruppe ved carbon-6. Der er rapporteret om krydsreaktivitet mellem morfin, kodein og andre narkotiske stoffer.

Non-allergisk anafylaksi

De præcise mekanismer for ikke-immunmedierede reaktioner er fortsat vanskelige at fastslå. De anses normalt for at være et resultat af en direkte farmakologisk stimulering af mastceller og basofiler, hvilket medfører frigivelse af inflammatoriske mediatorer. Der kan dog også være andre mekanismer involveret 10,11. Ikke-allergisk anafylaksi indebærer ikke en immunologisk mekanisme, og det er derfor ikke nødvendigt med forudgående kontakt med det skyldige stof. Ikke-specifik histaminfrigivelse kan fremmes af tilstedeværelsen af en atopisk sygdom eller af den hastighed, hvormed produktet injiceres. Symptomerne som reaktion på en uspecifik histaminfrigivelse er generelt mindre alvorlige, end når der er tale om en allergisk reaktion.

KLINISKE MANIFESTATIONER

Kliniske manifestationer viser påfaldende variationer i intensitet hos forskellige patienter (tabel 1). Reaktionens indtræden og sværhedsgrad hænger sammen med mediatorens specifikke slutorganvirkninger. Forskellen mellem immun- og ikke-immunmedierede reaktioner kan ikke foretages alene på klinisk grundlag. Antigenudfordring hos en sensibiliseret person giver normalt øjeblikkelige kliniske manifestationer af anafylaksi, men indtræden kan være forsinket, især når der er tale om farvestoffer.

Tabel 1: Sværhedsgrad til kvantificering af umiddelbare overfølsomhedsreaktioner

Anafylaktiske reaktioner involverer almindeligvis huden, det kardiovaskulære og respiratoriske system og stort set alle systemer, herunder det gastrointestinale system, centralnervesystemet og det genitourinære system. Disse funktioner kan dog forekomme som en enkelt tilstand. Derfor kan en anafylaktisk reaktion, der er begrænset til et enkelt klinisk symptom (f.eks. bronkospasme, takykardi), let blive fejldiagnosticeret, fordi mange andre patofysiologiske tilstande kan have identiske kliniske manifestationer. Under sådanne omstændigheder kan en efterfølgende geneksponering, hvis der ikke foretages en passende allergologisk vurdering, få alvorlige eller endog dødelige konsekvenser.

Der er et bredt spektrum af reaktionens sværhedsgrad og reaktionsevne på behandling. Hjørnestenene i behandlingen er epinephrin og væsketerapi12. Ved grad I-reaktioner kan der ske en spontan bedring uden nogen specifik behandling. I mere alvorlige tilfælde bør den anafylaktiske reaktion behandles med passende doser af adrenalin og væskeinfusion baseret på dens sværhedsgrad og på det kliniske respons.

Brug af en stor diversitet af vasopressorer og inotrope midler såsom noradrenalin, vasopressin, methylenblåt eller glukagon er blevet foreslået, når den indledende genoplivning med adrenalin og væske ikke er vellykket13.

Flere nyere tilfælde tyder på, at indgift af sugammadex, et kemisk modificeret gamma-cyclodextrin, der anvendes til hurtig reversering af rocuroniuminduceret neuromuskulær blokade, kan være nyttigt til at afbøde rocuroniuminduceret anafylaksi14, 15. Der er imidlertid blevet rejst adskillige teoretiske og eksperimentelle indvendinger mod sandsynligheden for, at et allergenbindende middel kan dæmpe den immunologiske kaskade af anafylaksi16-18. Tværtimod er der også rapporteret om allergiske reaktioner på sugammadex19.

Hvis sugammadex’ effektivitet bekræftes yderligere, bør muligheden for at indkapsle og fjerne andre allergifremkaldende lægemidler overvejes som en ny terapeutisk tilgang i tilfælde af hårdnakket anafylaksi.

SUBSTANSER, DER ER ANSVARLIGE

Stoffer, der er ansvarlige for IgE-medieret anafylaksi.

Alle midler, der anvendes i den perioperative periode, kan være involveret. Neuromuskulære blokerende stoffer (NMBA’er) er de hyppigst belastede stoffer, der varierer fra 50 til 70 % 2. Blandt NMBA’erne er følgende stoffer blevet inkrimineret i faldende rækkefølge: suxamethonium, vecuronium, atracurium, pancuronium, rocuronium, mivacurium og cisatracurium.

Ved fortolkningen af disse data er det imidlertid nødvendigt at tage hensyn til disse lægemidlers markedsandele. Hvis man udtrykker antallet af observerede reaktioner i forhold til antallet af forsøgspersoner, der udsættes for NMBA’er, kan lægemidlerne inddeles i 3 grupper: de lægemidler, der er forbundet med en høj frekvens af allergiske reaktioner, herunder suxamethonium og rocuronium; de lægemidler, der er forbundet med en mellemliggende frekvens af allergi, herunder vecuronium og pancuronium; og de lægemidler, der er forbundet med en lav frekvens af allergi, herunder atracurium, mivacurium og cisatracurium.

Frekvensen af allergiske reaktioner over for latex afhænger i høj grad af den lokale forebyggelsespolitik, der anvendes i den enkelte institution. Reaktioner, der involverer antibiotika, er steget hurtigt i det sidste årti, hvilket afspejler den stigende prævalens af allergi over for disse lægemidler i den almindelige befolkning samt deres øgede anvendelse i perioperativ antibiotikaprofylakse. Hypnotiske midler, opioider, kolloider, aprotinin og protamin er mindre hyppigt involveret, mens tilfælde med farvestoffer og klorhexidin er blevet rapporteret med stigende hyppighed. Allergi over for lokalanæstetika er sjældent rapporteret.

Substanser, der er ansvarlige for ikke-allergisk anafylaksi

Det er vanskeligt at identificere de lægemidler, der er ansvarlige for ikke-IgE-medierede reaktioner, endeligt, fordi der ikke findes specifikke tests. Blandt NMBA’erne er atracurium og mivacurium histaminfrigivende lægemidler, mens cisatracurium synes at være praktisk talt blottet for histaminfrigivende virkninger ved de doser, der normalt administreres. Der er observeret uspecifik histaminfrigivelse med thiopental, morfin og vancomicin som reaktion på injektion af hurtige høje koncentrationer af disse stoffer. Der er også rapporteret om et øget antal reaktioner med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), der anvendes under multimodal analgesi.

RISIKOFAKTORER

Køn og alder

Der er rapporteret om en betydelig kvindelig overvægt i alle serier. Hos børn adskiller de forskellige inkriminerede stoffer sig imidlertid væsentligt fra dem for voksne patienter med et køn/forhold på 15. Dette giver en meget attraktiv hypotese til at forklare den kvindelige prædominans hos voksne. Den ensartede forekomst af allergiske og ikke-allergiske reaktioner alt efter køn før ungdomsårene tyder stærkt på, at kønshormonerne spiller en rolle i den stigning i umiddelbare overfølsomhedsreaktioner over for lavmolekylære forbindelser, der er observeret hos kvinder efter puberteten.

Atopi

Atopi er længe blevet betragtet som en risikofaktor for sensibilisering over for muskelrelaksantia i lyset af det store antal atopiske patienter, der blev fundet i tidlige undersøgelser af anafylaktisk chok under anæstesi. Når man undersøger atopi som en risikofaktor ved hjælp af specifikke immunologiske tests, ser det imidlertid ikke ud til at være en væsentlig risikofaktor for følsomhed over for muskelrelaksantia. Man bør dog huske på, at basofiler hos atopiske patienter frigiver histamin lettere. Det kan derfor være en risikofaktor for histaminfrigivelse i tilfælde af indgift af kendte histaminfrigivende lægemidler. Desuden kan atopiske patienter med astma eller allergisk rhinitis over for græs- eller ukrudtspollen have en krydsoverfølsomhed over for latex, og et betydeligt antal atopiske patienter er rapporteret i serier, der undersøger latexsensibilisering. Derfor betragtes atopi normalt som en risikofaktor for peranæstetiske allergiske reaktioner over for latex.

Lægemiddelallergi og fødevareallergi

Allergier over for lægemidler, der ikke er relateret til anæstesi, er ikke risikofaktorer for anafylaksi. Tværtimod kan enhver uforklarlig livstruende reaktion under en tidligere anæstesi være en allergisk reaktion, og som sådan er den en væsentlig risikofaktor for en ny reaktion, hvis det ansvarlige lægemiddel gives igen.

Fødevareallergi er ikke blevet anerkendt som en risikofaktor med undtagelse af patienter, der er allergiske over for tropiske frugter (især avocado, banan og kiwi) på grund af krydsallergi med latex.

Miljøfaktorer

Mere end halvdelen af de patienter, der har perioperative anafylaktiske reaktioner på NMBA’er, havde aldrig tidligere fået NMBA’er9. Dette tyder på en mulig krydsreaktion med IgE-antistoffer, der er dannet ved tidligere kontakt med tilsyneladende ubeslægtede kemikalier. Dette er en særlig attraktiv hypotese i tilfælde, hvor patienterne reagerer på relativt små og allestedsnærværende epitoper som f.eks. en substitueret ammoniumgruppe. Disse strukturer forekommer nemlig hyppigt i mange lægemidler, men også i fødevarer, kosmetik, desinfektionsmidler og industrielle materialer. Der synes derfor at være rig mulighed for, at følsomme personer kan komme i kontakt med og danne IgE-antistoffer mod disse usædvanlige og hidtil uventede antigeniske determinanter. Hypotesen om teorien om miljøsensibilisering er imidlertid endnu ikke bevist9.

For nylig påpegede Florvaag et al. at anafylaksi over for NMBA var 6 gange mere almindelig i Norge end i Sverige. De foreslog, at denne forskel kunne skyldes forskelle i præoperativ sensibilisering i forhold til forbruget af pholcodin3. De rapporterede, at der i 1970’erne og 1980’erne var hostesirup indeholdende dette lægemiddel til rådighed i Sverige, mens IgE-antistoffer mod pholcodin var til stede i 5 til 6 % af de sera, der blev indsamlet i samme periode. Der blev ikke fundet positive sera siden 2005, efter at stoffet blev trukket tilbage fra markedet. De rapporterede også, at antallet af tilfælde af anafylaksi over for NMBA’er var højt i 1970’erne i Sverige, mens der ikke blev rapporteret om nogen tilfælde efter 1990.

Der blev senere påvist, at eksponering for pholcodin hos patienter, der havde oplevet en allergisk reaktion på et NMBA, var ansvarlig for en betydelig stigning i specifikke IgE’er over for NMBA’er hos patienter, der havde oplevet en allergisk reaktion på et af disse lægemidler. Dette førte til den hypotese, at eksponering for pholcodin enten kunne føre til IgE-sensibilisering over for dette lægemiddel og andre kvaternære ammoniumioner eller øge titer af specifikke IgE’er over for kvaternære ammoniumioner og dermed øge risikoen for allergisk reaktion over for NMBA’er. Denne hypotese blev yderligere understøttet af resultaterne af en international prævalensundersøgelse, der viste en statistisk signifikant sammenhæng mellem forbruget af pholcodin og prævalensen af IgE-overfølsomhed over for dette lægemiddel og succinylcholin. Resultaterne tyder imidlertid også på, at andre, endnu ukendte stoffer kan være involveret i IgE-sensibilisering over for NMBA’er. Tilbagetrækning af pholcodin fra det norske marked resulterede i et fald i IgE’er over for kvaternære ammoniumioner i befolkningen og i antallet af rapporter om allergiske reaktioner over for NMBA20. Disse resultater understøtter kraftigt behovet for yderligere epidemiologiske undersøgelser, der er designet til at undersøge den mulige sammenhæng mellem eksponering for pholcodin og overfølsomhedsreaktioner over for NMBA’er.

DIAGNOSE AF EN PERIOPERATIV ANAPHYLACTISK REAKTION

Alle formodede overfølsomhedsreaktioner under anæstesi skal undersøges indgående ved hjælp af kombineret præ- og postoperativ testning. Det er vigtigt at bekræfte reaktionens art, at identificere det ansvarlige lægemiddel, at påvise mulig krydsreaktivitet i tilfælde af anafylaksi over for et neuromuskulært blokerende middel og at give anbefalinger for fremtidige anæstesiprocedurer. Når det er muligt, bør bekræftelse af det inkriminerede allergen baseres på immunologisk vurdering ved hjælp af mere end én test. I tilfælde af uoverensstemmelser mellem forskellige test anbefales et alternativt stof, der er testet fuldstændig negativt.

Den diagnostiske strategi er baseret på en detaljeret anamnese, herunder samtidige sygelighed, tidligere anæstesihistorie og eventuelle kendte allergier, og på en række undersøgelser, der udføres både umiddelbart og 4-6 uger senere.

Midlertidige undersøgelser

Midlertidige undersøgelser omfatter cirkulatoriske serumtryptase- og plasmahistaminbestemmelser og specifikke IgE-analyser.

Sandsynligheden for, at symptomerne er knyttet til en umiddelbar overfølsomhedsreaktion, øges ved tilstedeværelse af forhøjede niveauer af markører såsom serumtryptase og plasmahistamin. Normale niveauer udelukker dog ikke absolut diagnosen. Høje tryptase-niveauer tyder stærkt på en immunologisk mekanisme.

Søgningen efter specifik IgE i serum er hovedsageligt baseret på kvaternære ammoniumioner (som afspejler IgE over for neuromuskulære blokerende midler), thiopental, latex, klorhexidin og lejlighedsvis ß-lactamer, alt efter hvilke lægemidler patienten er blevet indgivet. Analyserne kan alternativt udføres på tidspunktet for reaktionen eller på tidspunktet for den forsinkede hudtestundersøgelse.

I tilfælde af en i sidste ende dødelig reaktion bør blodprøver til bestemmelse af tryptase og specifik IgE, der er forbundet med det formodede allergen, fortrinsvis tages, før genoplivningen afbrydes, snarere end efter døden. Prøvetagning bør ske fra femoralområdet.

Sekundære undersøgelser

Hudprøver

Hudprøver udført 4 til 6 uger efter en reaktion, kombineret med anamnese, er fortsat hovedhjørnestenen i diagnosen af en IgE-medieret reaktion. Om nødvendigt kan hudtests udføres tidligere, men hvis resultaterne er negative, kræver de en efterfølgende bekræftelse. De bør, hvis de er tilgængelige, udføres med alle de lægemidler, der anvendes i forbindelse med anæstesiproceduren, samt med latex og alle andre lægemidler eller produkter, der indgives under anæstesien, bortset fra midler, der indgives ved inhalation. Der tilrådes hudpriktest (SPT) og intradermal test (IDT) med fortyndinger af kommercielt tilgængelige lægemiddelpræparater. Selv om hudtests er meget pålidelige, er de ikke ufejlbarlige. Der er fastlagt standardiserede procedurer og fortyndinger for de fleste af de testede stoffer for at undgå falske positive resultater (tabel 2)12. Kontrolprøver med saltvand (negativ kontrol) og kodein (positiv kontrol) skal ledsage hudtests. Hudtests fortolkes efter 15 til 20 minutter. En priktest anses for at være positiv, når whealdiameteren er mindst halvdelen af den diameter, der fremkommer ved den positive kontroltest, og mindst 3 mm større end ved den negative kontrol. Intradermale test anses for positive, når whealens diameter er dobbelt så stor som eller større end diameteren af injektions wheal.

Tabel 2: Koncentrationer af anæstetiske midler, der normalt ikke reagerer i praksis ved hudtest.

Den anslåede følsomhed af hudtest for muskelrelaksantia er ca. 94 til 97 %. Hudtestens følsomhed for andre stoffer varierer. Den er optimal for syntetiske gelatiner, men dårlig for barbiturater, opioider og benzodiazepiner. Sensibilisering over for latex skal undersøges ved priktest. Både priktest og intradermal test er blevet foreslået i litteraturen til diagnosticering af sensibilisering over for blå farvestoffer. Der er dog lejlighedsvis rapporteret falsk negative priktests.

Andre tests

Flowcytometri

Flow-assisteret allergidiagnostik bygger på kvantificering af forskydninger i ekspressionen af basofile aktiveringsmarkører efter udfordring med et specifikt allergen ved hjælp af specifikke antistoffer konjugeret med et fluorochrom eller et farvestof. Denne teknik er blevet klinisk valideret for flere klassiske IgE-medierede allergier, herunder indendørs og udendørs inhalationsallergier, primære og sekundære fødevareallergier, naturgummilatexallergi, hymenoptera-giftallergi og visse lægemiddelallergier. Selv om den ikke gør det muligt at skelne mellem IgE-afhængig og IgE-uafhængig basofilaktivering, forventes det, at den kan udgøre et unikt redskab til diagnosticering af IgE-uafhængige overfølsomhedsreaktioner samt til diagnosticering af IgE-medieret anafylaksi, når en specifik IgE-test ikke er tilgængelig.

Og selv om der stadig er flere metodologiske spørgsmål, der skal løses, vil basofilaktiveringstesten ved hjælp af flowcytometri, når den er fuldt valideret, sandsynligvis udgøre et interessant diagnostisk redskab til NMBA-anafylaksi og til kryds-sensibiliseringsundersøgelser.

Challenge-test

Indikationerne for disse test er begrænsede. De er begrænset til lokalanæstetika, ß-lactamer og latex. De bør kun udføres i tilfælde af negative hudtests. Lokalanæstetika kan testes ved subkutan injektion af 0,5 til 2 mL ufortyndet anæstetisk opløsning (uden adrenalin). Testen betragtes som negativ, hvis der ikke opstår nogen bivirkning inden for 30 minutter efter injektionen. Orale provokationstest er nyttige til diagnosticering af beta-lactam-overfølsomhed.

Preoperativ screening

På nuværende tidspunkt foreligger der ingen data, der bekræfter den prædiktive værdi af hudtests for anafylaktiske reaktioner, og derfor anbefales systematisk screening af den generelle befolkning ikke, undtagen for patienter i anerkendte risikogrupper. Risikogrupper er blevet identificeret som følger: (i) patienter, der har haft en uforklarlig reaktion på et uidentificeret allergen under tidligere anæstesi, (ii) personer, der vides at være allergiske over for lægemiddelklasser, der vil blive anvendt i anæstesiperioden, og patienter, der er i risiko for latexallergi.

Råd til patienter

Da formålet med undersøgelserne er at identificere det ansvarlige lægemiddel eller stof og mekanismen bag reaktionen, for at gøre den efterfølgende anæstesi så sikker som muligt, er et tæt samarbejde mellem allergolog og anæstesiolog yderst ønskeligt. I betragtning af den stadigt voksende anæstesiologiske praksis og den relative kompleksitet af allergiundersøgelser bør oprettelsen af specialiserede allergo-anæstesicentre fremmes. Ved afslutningen af den allergiske undersøgelse bør patienten advares mod ethvert stof, der er testet positivt, og der bør udstedes et advarselskort eller et armbånd. Et detaljeret brev med oplysninger om reaktionen, om de givne lægemidler, om resultaterne af opfølgende undersøgelser og råd om fremtidige anæstesimidler bør udstedes til patienten, den henvisende anæstesilæge og patientens praktiserende læge.

KONKLUSION

Allergi over for anæstesimidler er fortsat en vigtig årsag til morbiditet og mortalitet under anæstesi. NMBA’er er de hyppigst inkriminerede lægemidler, selv om andre lægemidler, der anvendes i den perioperative periode, kan være involveret. Enhver formodet overfølsomhedsreaktion skal undersøges grundigt ved hjælp af kombineret peri- og postoperativ testning i henhold til veletablerede retningslinjer.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Rapport fra Nomenklaturrevisionskomitéen under Verdensallergiorganisationen, oktober 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Overfølsomhedsreaktioner i anæstesisektoren/allergiske reaktioner på anæstetika. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Historien om pholcodin. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperativ anafylaksi. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anafylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there differences between menes and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituerede ammoniumioner som allergifremkaldende determinanter i lægemiddelallergi. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. Om oprindelsen og specificiteten af antistoffer mod neuromuskulære blokerende (muskelafslappende) lægemidler: et immunokemisk perspektiv. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium øger acetylcholin-induceret bronkokonstriktion via positive allosteriske interaktioner ved M3-muskarinreceptoren. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Overfølsomhedsreaktioner over for neuromuskulære blokerende midler. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylenblå og epinephrin: En synergetisk forbindelse til behandling af anafylaktisk chok*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex i behandlingen af rocuronium-induceret anafylaksi. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. Endnu et tilfælde af rocuroniuminduceret anafylaksi behandlet med sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Lægemiddelspecifikke cyclodextriner med fokus på sugammadex, den neuromuskulære blocker rocuronium og perioperativ anafylaksi: implikationer for lægemiddelallergi. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Rocuronium-induceret anafylaksi er sandsynligvis ikke afbødet af sugammadex: beviser fra et in vitro-eksperiment. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. Sugammadex’ rolle i udviklingen og ændringen af et allergisk respons på rocuronium: beviser fra en kutan model*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergi over for lav dosis sugammadex. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-overfølsomhed over for det hostestillende middel pholcodin og virkningerne af dets tilbagetrækning fra det norske marked. Allergy 2011; 66:955-60.