Generel beskrivelse af procedure, udstyr, teknik

Koronararteriesygdom (CAD) er den hyppigste dødsårsag hos både mænd og kvinder. Stabil CAD anvendes generelt til at definere patienter med koronar aterosklerotisk sygdom, som enten er asymptomatiske eller har ikke accelererende symptomer. Det repræsenterer en stor population af patienter med CAD og har enorm epidemiologisk og sundhedsøkonomisk relevans.

Percutan koronarintervention (PCI) er en teknik til revaskularisering ved højgradsforsnævring af kranspulsårer. Proceduren udføres i et hjertekateterisationslaboratorium med fluoroskopivejledning og minimalt invasive teknikker med brug af katetre og ledninger til at visualisere og krydse koronarstenose og revaskularisering af stenosen ved ballonangioplastik og/eller placering af koronarstents (nøgne metalstents eller lægemiddeleluterende stents).

Definitionen af PCI’s rolle i behandlingen af patienter med stabil CAD har været genstand for vedvarende kontroverser. I takt med at sundhedsudgifterne i vores samfund stiger, er beslutningen om at anvende dyre behandlinger som PCI blevet nøje undersøgt.

Dette sker i lyset af, at selv om PCI klart har vist sig at forbedre overlevelsen og reducere risikoen for ikke-dødelig myokardieinfarkt hos patienter med akutte koronarsyndromer, er lignende resultater ikke blevet gentaget hos patienter med stabil CAD. Første linje i behandlingen af stabil CAD omfatter livsstilsændring, kostændringer, motion, rygestop og aggressiv medicinsk behandling med henblik på kontrol af lipider, hypertension og diabetes.

Flere store randomiserede kontrollerede undersøgelser er blevet udført for at forstå den optimale tilgang til behandling af stabil CAD. Et af de mest centrale forsøg på dette område var COURAGE-forsøget (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), som viste, at optimal medicinsk behandling (OMT) var sammenlignelig med en kombination af OMT+PCI i den indledende behandling af disse patienter.

De fleste af disse undersøgelser, herunder COURAGE, indskrev imidlertid en meget udvalgt kohorte af patienter, og derfor er det en udfordring at anvende og generalisere disse resultater på individuelle patienter i den daglige kliniske praksis. Som vi diskuterer yderligere, kan en undergruppe af patienter med stabil CAD have gavn af revaskularisering af hæmodynamisk signifikante koronararterielæsioner og opleve forbedring af symptomer og livskvalitet.

Indikationer og patientudvælgelse

1. Vedvarende livsstilsinvaliderende anginøse symptomer trods maksimal medicinsk behandling

2. Væsentlig iskæmi ved hjertestresstestning, såsom betydelige ST-segmentændringer, hypotensivt respons i de tidlige faser af Bruce-protokollen eller tilstedeværelse af mere end 10 % reversibelt iskæmisk myokardie på nuklear stressperfusionsafbildning.

3. Refraktære anginale symptomer trods medicinsk behandling og positiv fraktionel flowreserve (FFR) testning (< eller = 0,80) under hjertekateterisation

CURAGE-forsøget har været et af de største forsøg til dato, der sammenlignede OMT med en kombination af OMT+PCI hos 2.287 patienter med stabil CAD. Selv om det viste, at PCI ikke førte til en reduktion af risikoen for død eller myokardieinfarkt, når den blev tilføjet optimal medicinsk behandling (19 % i PCI-gruppen og 18,5 % i OMT-gruppen ved 4,6 års opfølgning), blev der konstateret en statistisk signifikant forbedring af anginale symptomer hos patienter, der gennemgik PCI, hvis hyppighed dog blev udlignet inden for 5 år.

En anden randomiseret undersøgelse, der kastede lys over PCI’s rolle ved stabil CAD, var FAME 2-studiet. Den undersøgte 1220 patienter, hvoraf 888 patienter med >50% koronarstenose blev randomiseret til medicinsk behandling versus PCI med lægemiddeleluterende stents, hvis de havde en FFR på <0,80.

Det primære endepunkt var en sammensætning af død, myokardieinfarkt eller akut revaskularisering. Rekrutteringen blev stoppet før tid efter indskrivning af 1220 patienter (888, der gennemgik randomisering, og 332, der blev indskrevet i registret) på grund af en signifikant forskel mellem grupperne i procentdelen af patienter, der havde en primær endepunktsbegivenhed: 4,3 % i PCI-gruppen og 12,7 % i gruppen med medicinsk behandling (hazard ratio med PCI, 0,32; 95 % konfidensinterval , 0,19 til 0,53; P <.001).

Undersøgelsen konkluderede, at hos patienter med stabil koronararteriesygdom og funktionelt signifikante stenoser mindskede FFR-styret PCI plus den bedste tilgængelige medicinske behandling, sammenlignet med den bedste tilgængelige medicinske behandling alene, behovet for akut revaskularisering.

Kontraindikationer

Kontraindikationer for PCI ved stabil CAD:

• Patienter, der ikke i øjeblikket er i maksimal medicinsk behandling for CAD (mindre end to antianginøse lægemidler), medmindre de er intolerante

• Risikoen ved PCI overstiger fordelen:

  Forekomst af kronisk nyresygdom og risiko for nyresvigt/kontrastnefropati efter intravenøs kontrastindgift

  Historie af blødningsdiatese, især anamnese af nylige større blødninger eller intrakranielle blødninger

  Koronararterier, der teknisk set er uegnede eller farlige for PCI

• Patienter med ikke-signifikant CAD, hos hvem PCI ville ikke ville blive anset for hensigtsmæssig eller indiceret

• Lavrisiko-iskæmi ved ikke-invasiv stresstest

• Venstre hovedsygdom eller alvorlig multivedersygdom (med SYNTAX-score på mere end 22)

• Svær ikke kardiovaskulær komorbiditet, der begrænser overlevelsen

• Udygtighed til at fortsætte dobbelt trombocythæmmende behandling i den anbefalede varighed efter PCI

• Udygtighed til at fortsætte dobbelt trombocythæmmende behandling i den anbefalede varighed efter PCI

• Udygtig at give informeret samtykke

Detaljer om, hvordan proceduren udføres

Percutan koronarintervention indebærer revaskularisering af hæmodynamisk signifikant koronarstenose. I 1970’erne under ledelse af Andreas Gruntzig, en pioner på dette område, startede PCI som en procedure, der involverede dilatation af højgradsstenoser i koronararterier med et ballonkateter. I løbet af de sidste tre årtier er der sket enorme fremskridt inden for teknologi og farmakoterapi på dette område. I den nuværende æra anvendes koronarstents almindeligvis til revaskularisering af højgradsstenose i kranspulsårerne.

Proceduren består af et indledende koronarangiogram til vurdering af kranspulsårernes anatomi og vurdering af stenosens sværhedsgrad. Vaskulær adgang til koronarangiografi er normalt enten via femoral- eller radialarterien, selv om der også kan anvendes adgang til brachialarterien i udvalgte tilfælde.

Efter koronarangiografi, hvis der træffes beslutning om at fortsætte med PCI, antikoaguleres patienterne med enten intravenøs heparin eller bivalirudininfusion for at mindske risikoen for periprocedural trombose. Generelt anbefaler retningslinjerne, at man går videre med PCI, hvis den visuelle vurdering af stenosen er klart større end 70 %. Hvis stenosen ser ud til at være mellem 50 % og 70 %, anbefales det imidlertid at udføre en FFR-test (fractional flow reserve) for at påvise stenosens hæmodynamiske betydning, før man går videre med revaskularisering.

Koronararterien kanaliseres ved hjælp af et guidende kateter, og stenosen krydses med en koronar ledning med en diameter på 0,014 tommer. Afhængigt af sværhedsgraden af den forkalkning, der er til stede i arterien på stenosestedet, forberedes læsionen indledningsvis til stentning ved hjælp af et prædilatationsballonkateter, der bruges til forsigtigt at udvide stenosen.

Hvis karret synes at være stærkt forkalket, hvilket fører til vanskelig ekspansion af ballonkateteret, kan rotationel atherektomi overvejes for at lette en passende ballonekspansion. Efterfølgende udlægges en koronar stent på tværs af stenosen og ekspanderes ved hjælp af ballonkateteret, som stenten er præmonteret på.

De to mest almindeligt anvendte typer stents er stents af nøgent metal og drug-eluting stents. Drug-eluting stents har en polymerbelægning, der er foret med et lægemiddel, som har tendens til at mindske risikoen for efterfølgende neointimal proliferation, hvilket mindsker risikoen for restenose. Efter indsættelse af stenten kan det i visse tilfælde være nødvendigt at anvende et andet ballonkateter til at postdilatere stenten for at opnå en tilstrækkelig fastgørelse af stenten på karvæggen. De mest almindeligt anvendte første generation af lægemiddel-eluterende stents var Cypher (sirolimus-belagt) og Taxus (paclitaxel-belagt).

Den anden generation af lægemiddel-eluterende stents er imidlertid belagt med enten zotaralimus (Endeavor, Resolute) eller everolimus (Xience, Promus). Disse stents er fremstillet af tyndere struts og er mere leveringsdygtige og har forbedret synlighed ved fluoroskopi. Nyere koronarstents undersøges i randomiserede forsøg, hvoraf nogle vil have en bioabsorberbar polymerbelægning eller kan i fremtiden blive fuldstændig reabsorberet.

Nogle yderligere værktøjer, der anvendes som supplement til beslutningstagning under PCI, er FFR, intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk kohærenstomografi (OCT). FFR udføres ved hjælp af en specialdesignet 0,014-tommers ledning, der har en tryktransducer før spidsen.

Ledningen placeres på tværs af stenosestedet i en koronararterie og hjælper med at vurdere trykændringen på tværs af stenosen. Der udføres maksimal koronar vasodilatation ved hjælp af intravenøs adenosininfusion for at vurdere stenosens hæmodynamiske betydning nøjagtigt, og en FFR på mindre end eller lig med 0,80 accepteres generelt som signifikant unormal.

Intravaskulær ultralyd er også et vigtigt redskab til billeddannelse af koronararterierne for at forstå egenskaberne ved koronarplak, vurdere sværhedsgraden af koronarstenose, vurdere det minimale luminalområde (især vigtigt for venstre hovedkoronarstenose), evaluering af koronar dissektion, stentudvidelse og stentapposition.

For nylig er OCT blevet introduceret som en modalitet til koronararterieafbildning ved at placere et specielt designet kateter i koronararterien, som føres frem over en 0,014 koronar guidewire. OCT giver en høj opløsning og fremragende billeddannelse af kranspulsårerne og hjælper især med at afbilde stentudvidelse, apposition, eventuelle stentfrakturer, tilstedeværelse af koronar dissektion og koronar plakekarakteristika.

Det er standardbehandling at anvende dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) til alle patienter, der gennemgår PCI, herunder anvendelse af aspirin og et andet trombocythæmmende middel, som kan omfatte clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor (selv om prasugrel og ticagrelor ikke er godkendt til brug hos stabile patienter). DAPT har vist sig at reducere risikoen for stenttrombose efter PCI.

Efter afslutningen af proceduren fjernes den arterielle adgangsskakt, efter at antikoaguleringen er aftaget, og der holdes manuelt tryk for at opnå tilstrækkelig hæmostase, selv om nogle institutioner foretrækker at anvende vaskulære lukkeanordninger til at opnå hæmostase, hvis femoralarteriens anatomi er gunstig. De fleste patienter anbefales at opretholde sengeleje i 2 til 6 timer for at mindske risikoen for vaskulære komplikationer efter indgrebet.

Interpretation af resultater

Revaskularisering med PCI er en strategi, der supplerer medicinsk behandling hos udvalgte patienter med stabil CAD. Der er behov for en indsats for at forbedre tilslutningen til medicinsk behandling i henhold til standarderne i COURAGE-undersøgelsen.

I patienter med refraktære symptomer eller betydelig iskæmi ved hjertestresstestning kan PCI bidrage til forbedring af anginøse symptomer. FFR-vurdering bør i stigende grad anvendes som hjælp til beslutningstagning vedrørende koronar revaskularisering ved stabil CAD.

Gennem at reducere angina pectoris og behovet for akut revaskularisering kan FFR-vejledt PCI føre til bedre livskvalitet. Den samlede omkostningseffektivitet af den FFR-vejledte PCI-tilgang i forhold til medicinsk behandling blev rapporteret til 53.000 dollars pr. kvalitetsjusteret leveår, hvilket er sammenligneligt med nogle andre bredt accepterede behandlinger. Data fra nogle af de store observationsundersøgelser, der for nylig er gennemført med lægemiddeleluterende stents, tyder på en mulig overlevelsesfordel hos patienter med stabil CAD efter PCI; dette resultat er dog endnu ikke blevet rapporteret i nogen af de randomiserede kontrollerede forsøg.

Resultater (gælder kun for terapeutiske procedurer)

PCI er et vigtigt redskab til symptomatisk forbedring hos patienter med stabil CAD, som har refraktær angina pectoris trods maksimal medicinsk behandling med betydelig iskæmi, der kan påvises ved hjertestresstest eller hæmodynamisk signifikant koronarstenose ved FFR-vurdering. Ingen af de hidtidige randomiserede undersøgelser har imidlertid vist nogen overlevelsesfordel eller reduktion af MI hos patienter med stabil CAD, der gennemgår PCI.

I COURAGE-undersøgelsen randomiseredes 2 287 patienter med stabil CAD (enkelt kar eller mere, >70% koronarstenose og iskæmi på EKG eller hjertestresstest eller >80% stenose og vedvarende symptomer) til OMT versus en kombination af OMT+PCI. Undersøgelsen viste, at PCI ikke gav nogen overlevelsesfordel eller reduktion af MI hos disse patienter.

Der blev imidlertid konstateret en statistisk signifikant forbedring af anginøse symptomer hos patienter, der gennemgik PCI, selv om satserne udlignede sig inden for 5 år. En nuklear delundersøgelse af COURAGE blev også rapporteret efterfølgende og viste, at 314 patienter, der gennemgik seriel nuklear perfusionsafbildning, havde en signifikant reduktion i mængden af iskæmi (>5% reduktion i iskæmisk myokardie ) efter PCI, P <.0001. Disse patienter havde også lavere forekomst af død eller MI, men denne undersøgelse havde ikke tilstrækkelig effekt til at påvise dette resultat.

Der var også visse forbehold i COURAGE. I denne undersøgelse blev patienterne randomiseret på grundlag af angiografiske fund, og patienter med højrisiko-koronar anatomi blev udelukket fra undersøgelsen, f.eks. venstre hovedkranspulsårersygdom, EF <30 %, samtidig hjerteklapsygdom, der sandsynligvis ville kræve operation, betydelig systemisk hypertension (BP> 200/100 mm Hg, der ikke reagerer på medicinsk behandling) og patienter med restenose af en læsion, der tidligere er behandlet med en stent.

Dertil kommer, at 32 % af patienterne i den medicinske behandlingsarm i COURAGE gik over til revaskulariseringsarmen i løbet af opfølgningsperioden på 4,6 år på grund af forværring af symptomer eller udvikling af akut koronarsyndrom. Drug-eluting stents blev også kun anvendt hos et lille mindretal af patienterne i denne undersøgelse (2,9 %)

En anden stor undersøgelse, der sammenlignede OMT med revaskularisering (PCI eller CABG) i nyere tid, har været BARI 2D-undersøgelsen. I alt 2.368 patienter med diabetes blev randomiseret til initial PCI eller CABG versus OMT. Efter 5 års opfølgning var der ingen forskel i det primære endepunkt, dødelighed, eller det sekundære endepunkt, død, MI eller slagtilfælde.

Dette studie viste således, at OMT er lige så effektiv som indledende revaskularisering hos patienter med diabetes. I gruppen med medicinsk behandling gik dog 42 % af patienterne over til revaskulariseringsarmen.

Fraktionel flowreserve er blevet et vigtigt redskab i beslutningstagningen vedrørende PCI hos patienter med CAD. Dette er baseret på FAME-undersøgelsen (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), der blev offentliggjort i 2009, og som tilfældigt fordelte 1 005 patienter med multivessel koronararteriesygdom til at gennemgå PCI med implantation af lægemiddelfrigørende stents styret af angiografi alene eller styret af FFR-målinger i tillæg til angiografi.

Patienter, der blev tildelt angiografistyret PCI, fik foretaget stentning af alle indikerede læsioner, mens patienter, der blev tildelt FFR-styret PCI, kun fik foretaget stentning af indikerede læsioner, hvis FFR var 0,80 eller mindre. Det primære endepunkt var dødelighed, ikke-dødelig myokardieinfarkt eller gentagen revaskularisering efter 1 år. 1 års hændelsesraten var 18,3 % (91 patienter) i angiografigruppen og 13,2 % (67 patienter) i FFR-gruppen (P = .02).

Derpå blev FAME 2-undersøgelsen gennemført for specifikt at undersøge patienter med stabil CAD. Hos patienter, hvor PCI blev overvejet, blev alle stenoser vurderet ved måling af FFR.

Patienter, hvor mindst én stenose var funktionelt signifikant (FFR < eller = 0,80), blev randomiseret til FFR-vejledt PCI plus den bedste tilgængelige medicinske behandling (PCI-gruppen) eller den bedste tilgængelige medicinske behandling alene (gruppen med medicinsk behandling). Rekrutteringen blev stoppet før tid efter indskrivning af 1220 patienter (888, der gennemgik randomisering, og 332, der blev indskrevet i registret) på grund af en signifikant forskel mellem grupperne i procentdelen af patienter, der havde en primær endepunktsbegivenhed: 4,3 % i PCI-gruppen og 12,7 % i gruppen med medicinsk behandling (hazard ratio med PCI, 0,32; 95 % konfidensinterval , 0,19 til 0,53; P <.001).

Den forskel var drevet af en lavere rate af akut revaskularisering i PCI-gruppen end i gruppen med medicinsk behandling (1.6 % vs. 11,1 %; hazard ratio, 0,13; 95 % CI, 0,06 til 0,30; P <.001); især blev færre akutte revaskulariseringer i PCI-gruppen udløst af et myokardieinfarkt eller tegn på iskæmi på elektrokardiografi (hazard ratio, 0,13; 95 % CI, 0,04 til 0,43; P <.001). Undersøgelsen konkluderede således, at hos patienter med stabil koronararteriesygdom og funktionelt signifikante stenoser mindskede FFR-vejledt PCI plus den bedste tilgængelige medicinske behandling, sammenlignet med den bedste tilgængelige medicinske behandling alene, behovet for akut revaskularisering.

Sammenfattende er optimal medicinsk behandling fortsat hjørnestenen i behandlingen af patienter med stabil CAD. PCI har en vigtig rolle i behandlingen af patienter med angina pectoris, der er refraktær over for medicinsk behandling.

Med de løbende fremskridt inden for PCI-teknologi og trombocythæmmende behandling er der behov for bedre værktøjer til at vurdere patienter med stabil CAD, som vil have gavn af PCI. Yderligere randomiserede kontrollerede undersøgelser, især ISCHEMIA-forsøget (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), som vil undersøge 8.000 patienter med mindst moderat iskæmi på stress-billeddannelse og randomisere patienterne til revaskularisering plus optimal medicinsk behandling (OMT) eller OMT alene, vil forhåbentlig kunne besvare nogle af disse vigtige spørgsmål.

Alternative og/eller yderligere procedurer, der bør overvejes

En alternativ mulighed til PCI, som kan overvejes for en udvalgt gruppe af patienter med stabil CAD, er koronar bypass-operation (CABG). CABG er generelt forbeholdt patienter med fremskreden koronar sygdom (kompleks CAD med to eller tre kar, herunder kroniske totale okklusioner, bifurkationssygdom osv.) Der er for nylig blevet rapporteret om flere vigtige publikationer af randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner CABG med PCI, selv om de fleste af disse forsøg har inkluderet både patienter med stabil CAD og akutte koronarsyndromer.

Et af de nyere forsøg, der sammenligner PCI med CABG, var SYNTAX-forsøget (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), hvor 1800 patienter med tre karkar CAD eller venstre hovedsygdom randomiseredes til PCI med Taxus Express DES eller CABG. Nyligt rapporteret 3-årig opfølgning fra SYNTAX viser, at der var flere alvorlige negative kardiale og cerebrovaskulære hændelser i PCI-gruppen , gentagen revaskularisering (10,7 vs. 19,7 %, P <0,001) og MI (3,6 vs. 7,1 %, P = .002). Således konkluderede SYNTAX-forsøget, at CABG var overlegen i forhold til PCI, især hos patienter med kompleks CAD med to- eller tre kar (SYNTAX-score på >22).

En anden stor undersøgelse, der sammenlignede PCI med CABG i den diabetiske population, har været FREEDOM-forsøget. Den omfattede 1.900 patienter, der blev indskrevet fra 2005 til 2010, og som havde diabetes og multivessel-CAD. Undersøgelsen viste, at det primære resultat, en sammensætning af død, ikke-dødelig MI eller ikke-dødelig apopleksi, var hyppigere i PCI-gruppen (P = .005), med 5-årsrater på 26,6 % i PCI-gruppen og 18,7 % i CABG-gruppen. CABG viste sig således at være PCI overlegen med hensyn til at reducere antallet af dødsfald og myokardieinfarkt, selv om CABG havde en signifikant højere forekomst af slagtilfælde (5,4 % vs. 2,4 %).

Komplikationer og håndtering heraf

Komplikationer ved PCI:

1. Vaskulære komplikationer

2. Død

3. MI

4. Slagtilfælde

5. Koronar dissektion

6. Koronar perforation

7. Kontraststof nephropati

8. Kontraststofallergi

De mest almindelige komplikationer i forbindelse med PCI er komplikationer i forbindelse med vaskulær adgang, som omfatter blødning, hæmatomdannelse, retroperitoneal blødning, pseudoaneurisme eller arterio-venøs fistel. Vaskulære komplikationer ved adgangsstedet til femoralarterien kan forekomme i op til 6 % af tilfældene.

Radial adgang er blevet rapporteret at være forbundet med lavere satser for vaskulære komplikationer. I en metaanalyse, der blev offentliggjort i 2009, reducerede radial adgang signifikant satsen for større blødninger (0,5 vs. 2,3). I det nyligt rapporterede randomiserede RIVAL-forsøg var der imidlertid ikke nogen signifikant forskel i den sammensatte rate af død, MI, slagtilfælde eller ikke koronar bypass graft-relateret større blødning (3,7 % vs. 4,0 %) med radial adgang i forhold til femoral adgang, selv om der var færre vaskulære komplikationer.

Flere koronararterierelaterede komplikationer kan være forbundet med PCI; deres hyppighed er dog faldet i stents æra, især koronararteriedissektioner og perforationer, som tidligere var hyppigere med ballonangioplastik alene. Komplikationer, der er specifikke for stents, er risikoen for stenttrombose, der fører til akut myokardieinfarkt, infektion og stentembolisering. Selv om de fleste patienter med koronarperforation kan håndteres med dækkede stents, kan det lejlighedsvis være nødvendigt med akut kirurgi.

Slagtilfælde er en sjælden komplikation til PCI og forekommer i mindre end 0,5 % af tilfældene. Hos patienter med alvorlig aterosklerotisk sygdom eller som kræver manipulation i aortabuen og dens forgreninger, kan risikoen for slagtilfælde dog være øget.

Andre komplikationer ved PCI kan omfatte risiko for kontrastallergi/anafylaksi, kontrastinduceret nefropati, der fører til nyresvigt eller kræver hæmodialyse, og risiko for stråleinduceret skade.

Hvad er evidensen?

“A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Denne artikel præsenterer de vigtigste resultater af BARI 2D-forsøget.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. “Optimal medicinsk behandling med eller uden perkutan koronar intervention for at reducere iskæmisk belastning: resultater fra COURAGE-forsøget (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) nuclear substudy”. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Denne artikel præsenterer den nukleare delundersøgelse fra COURAGE-forsøget.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. “Fractional flow reserve versus angiografi til styring af perkutan koronar intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Denne artikel præsenterer de vigtigste resultater af FAME-forsøget.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. “Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Denne artikel præsenterer hovedresultaterne af FAME 2-forsøget.)