Der er få ting, der er sikre inden for sundhedsvæsenet, men en af dem er, at hospitalerne generelt vil stå over for en stadig ældre befolkning. Og med alderen følger flere kronisk og alvorligt syge patienter.
I henhold til statistikker fra den føderale regering forventes antallet af mennesker i USA, der vil være ældre end 85 år i 2030, at blive fordoblet til 8,5 millioner. For at komplicere tingene for hospitalerne vil de fleste af disse ældre, kritisk syge patienter være på hospitaler, da næsten alle Medicare-modtagere tilbringer mindst noget tid på et hospital i løbet af deres sidste leveår. Faktisk bruges ca. 27 % af Medicare-dollars på patienter i deres sidste leveår, og ca. 25-32 % af patienterne dør på hospitaler.
Dette er et stort ansvar for nutidens hospitaler og sundhedssystemer og vil være et endnu større problem i fremtiden. Diane Meier, MD, direktør for Center to Advance Palliative Care, den nationale autoritet inden for palliative plejeprogrammer på amerikanske hospitaler, siger, at hospitalsledere må erkende, at kun 5 procent af deres patienter står for 50 procent af alle udgifter. Mange inden for denne meget koncentrerede gruppe af mennesker har brug for en eller anden form for plejeforvaltning, og inden for denne gruppe kan palliativ pleje spille en stor rolle.
“Efterhånden som vi bevæger os væk fra gebyr for service og hen imod kapitation, globale budget- og populationsstyringsstrategier, kræver forretningsmodellen forvaltning af disse 5 procent”, siger Dr. Meier. “Hvis du ikke kan forvalte de 5 procent, vil du gå ned økonomisk. De står for så mange udgifter og er så store brugere af sundhedssystemet.”
Palliativ pleje – hvad det er og ikke er
Palliativ pleje er stadig en relativt ny bevægelse, når man tænker på sundhedsvæsenets lange historie. Jim Risser, MD, medicinsk direktør og leder af den palliative pleje på Regions Hospital i St. Paul, Minn. med hovedsæde i St. Paul, siger, at specialet virkelig er blevet udviklet i løbet af de sidste 5-10 år, og at den egentlige definition af palliativ pleje drejer sig om patientens komfort og ønsker.
Mere specifikt siger han, at palliativ pleje er en tjeneste, der udføres af et tværfagligt team for at hjælpe patienter, der har avancerede, men ikke nødvendigvis umiddelbart dødelige sygdomme som kræft, hjertesvigt og Alzheimers sygdom. Et hospital med et program for palliativ pleje giver disse typer patienter forskellige patient- og familieorienterede muligheder for at hjælpe dem med at klare den alvorlige sygdom, og normalt lægges der stor vægt på smertebehandling, avanceret plejeplanlægning og patientens livskvalitet. Det palliative behandlingsteam består af sine kernemedlemmer – læger, sygeplejersker, socialrådgivere og præster – og inddrager andre discipliner som f.eks. farmaci, ernæring, etik, hospice og komplementær pleje, hvis det skønnes nødvendigt.
Dr. Risser har været ansat på Regions Hospital, der er en del af HealthPartners, i flere år, og i oktober 2011 blev Regions et af de første hospitaler til at få sit palliative behandlingsprogram certificeret af The Joint Commission. Han har set sit hospitals program vokse i løbet af de sidste otte år, og han siger, at det er vigtigt ikke at forveksle palliativ pleje med hospicepleje.
“Vi fortsætter med at udfordre disse forestillinger om, at vores patienter har at gøre med spørgsmål om livets afslutning i den nærmeste fremtid”, siger Dr. Risser. “Den situation er mere i overensstemmelse med en hospice-agtig pleje. Jeg tror, at vi ofte bliver blandet ind i hospice-bevægelsen – og vi deler mange af filosofierne, f.eks. at vi bruger meget tid sammen med patienten og gør det mere behageligt for ham – men palliativ pleje er længere oppe i tiden end hospice. Med palliativ pleje er det sådan, at hvis man ønsker at gennemføre mere aggressive medicinske procedurer, så lad os sætte os ned og beskrive fordele og byrder.”
Dertil kommer, at han siger, at det er en misforståelse, at palliative teams er “dagsordenstyrede” eller forsøger at begrænse pleje til mennesker. “Ud fra personlig erfaring er det bare ikke det, vi gør,” siger Dr. Risser.
En typisk dag for Regionshospitalets palliative behandlerteam omfatter morgenrunder om patienttællingen. Teamet gennemgår deres patienter og drøfter hver enkelt patients behov – medicinske, sociale og åndelige. Derefter besøger teamet patienterne som en gruppe (hvis tiden tillader det, ellers individuelt) for at få en fornemmelse af, hvilken pleje der bør koordineres, og hvad patienten og familien ønsker.
Joe Contreras, MD, formand for Pain & Palliative Medicine Institute på Hackensack (N.J.) University Medical Center, er enig med Dr. Risser. Dr. Contreras hjalp HackensackUMC med at blive det første Joint Commission-certificerede palliative plejeprogram i New Jersey i januar, og han siger, at palliativ pleje på hospitaler ikke er synonymt med hospice, og at det heller ikke er et plejebegrænsende panel. Endvidere handler palliativ pleje ikke kun om at dissekere situationen i forbindelse med en sygdom eller sygdom. Det handler om at yde kvalitetspleje og symptombehandling sammen med alle andre behandlingsforanstaltninger, uanset om de er aggressive eller komfortbaserede.
“Det er vigtigt at forstå, at palliativ pleje er meget forskellig fra andre subspecialer inden for medicin. Den er personbaseret og ikke sygdoms- eller organsystembaseret”, siger Dr. Contreras. “Det er et nyt paradigme for hospitaler, fordi vi har en tilgang til sindet, kroppen og ånden. Vi bliver ikke bedt om at fjerne et organ eller konsultere, fordi nyren ikke fungerer godt. Vi bliver tilkaldt, fordi vi forsøger at forbedre en syg persons livskvalitet og afhjælpe hans lidelse.”
Sagen om palliativ pleje
Dr. Meier har ledet Center to Advance Palliative Care siden slutningen af 1990’erne, hvor det startede som et program under Robert Wood Johnson Foundation. Dr. Meier, som også grundlagde (og indtil 2011) var direktør for Hertzberg Palliative Care Institute på Mount Sinai Hospital i New York City, siger, at palliativ pleje har vundet indpas på hospitalsområdet af et par grunde.
For det første havde mange patienter, der havde lidt af alvorlige og kroniske sygdomme, søgt efter alternative måder at behandle deres smerter på og bedre håndtere symptomer og daglige plejebehov i hjemmet, men hospitaler og sundhedssystemer har ikke altid tilbudt et alternativ. I stedet har hospitalerne måske fokuseret deres indsats på det, de umiddelbart kan gøre i akutplejemiljøet.
Som tidligere nævnt stiger Medicare- og sundhedsudgifterne betydeligt for ældre og for dem, der lider af alvorlige og kroniske sygdomme i akutplejemiljøet, og det er en anden vigtig grund til, at den palliative pleje er vokset. Dr. Meier mener, at den palliative pleje har vundet indpas på hospitaler og i sundhedssystemer, fordi der er “så mange overskydende udgifter på akutbehandlingssiden.”
Faktisk siger Dr. Meier og CAPC-embedsmænd, at patientcentreret palliativ pleje – ved at forbedre kvaliteten af plejen og den personstyrede pleje – faktisk kan spare hospitaler og sundhedssystemet penge i det lange løb på grund af kortere opholdstid eller lavere omkostninger pr. dag. På et hospital med 20.000-30.000 indlæggelser om året er der f.eks. ca. 2 %, der ender med døden. Dr. Meier siger, at hvis ca. fire eller fem gange så mange er komplekse tilfælde, der er sårbare over for genindlæggelse, kan ca. 8 til 10 procent af patienterne have behov for palliativ pleje og kan behandles mere effektivt i mere hensigtsmæssige omgivelser.
Dr. Meier tilføjer, at da CMS’ program for værdibaseret indkøb fortsat lægger vægt på kvalitetsmålinger og patienttilfredshedsmålinger, bliver palliativ pleje en naturlig udløber.
Den palliative pleje bliver imidlertid en naturlig udløber, siger Dr. Contreras fra HackensackUMC, at hospitaler, der investerer i palliative plejeprogrammer i dag, skal holde specialets mål for øje: at sætte patienternes ønsker og behov først og vejlede dem gennem en behagelig koordinering af pleje. Resultatet kan føre til forbedrede kliniske resultater, lettelse af personalets byrder, øget fastholdelse af personalet, øget ro for patienterne og deres familier og endelig forbedret ressourceudnyttelse.
“Når man starter palliativ pleje, fremfører man argumentet om, at man forbedrer patienttilfredsheden, forbedrer kvaliteten af plejen, forbedrer plejen ved sengekanten og diskuterer så, forresten, at der måske også er en bedre ressourceallokering”, siger Dr. Contreras.
Overordnet set er antallet af hospitaler med programmer for palliativ pleje steget hurtigt i årenes løb. Joint Commission’s Advanced Certification Program for Palliative Care, som Dr. Risser og Dr. Contreras har gennemgået på begge deres hospitaler, startede i september 2011 og er stigende.
Dr. Meier siger, at antallet af hospitaler, der har registreret tilstedeværelsen af et palliativt plejehold, er mere end tredoblet i løbet af 10 år. I 2000 havde ca. 500 hospitaler et program for palliativ pleje, og i 2011 var dette tal steget til mere end 1.900. Palliative plejeprogrammer har også en tendens til at være mere almindelige på større, tertiære hospitaler, mens mindre hospitaler i landdistrikterne og nogle sikkerhedsnetfaciliteter er sent på den, siger Dr. Meier.
Sådan formulerer du det rigtige program
Da palliativ pleje stadig vokser som et patientspecialområde – og indebærer flere udfordringer – kræver det en stor kontinuerlig indsats og opmærksomhed at opbygge det rigtige program. Her er fire grundlæggende trin, som enhver hospitalsleder skal overveje, før organisationen starter et program for palliativ pleje.
Identificer en mester i palliativ pleje. Dr. Contreras siger, at ethvert hospitalsbaseret palliativt plejeprogram har brug for en leder, der har erfaring med at forstå, hvordan et tværfagligt palliativt plejeprogram fungerer.
Dr. Risser tilføjer, at på Regions Hospital var hospitalisterne de største forkæmpere for palliativ pleje, og de førte an i bestræbelserne på at blive et “tværfagligt” team såvel som et tværfagligt.
“Transdisciplinær er det faktum, at en given behandler ikke udelukkende holder sig inden for rammerne af sin titel, og at der er en deling af ansvaret”, siger Dr. Risser. “Læger kan ende med at foretage en vis åndelig triage, og kapellaner kan deltage i koordineringen af pleje. Det er virkelig en del af et velfungerende team: at dele ansvaret for at få fat i patientens historie og få en plejeplan, der giver mening for den pågældende person.”
Sammensæt et udvalg og et team til at uddanne interessenterne. Når et hospital er i stand til at identificere en eller flere ledere inden for palliativ pleje, skal det sammensætte et udvalg til at identificere de relevante interessenter, siger Dr. Contreras. Det er vigtigt at uddanne disse interessenter, ledelsen, patienterne og samfundet som helhed om, hvad de palliative plejeydelser giver, for at få et program i gang.
“Uddannelse er en stor del af dette”, siger Dr. Contreras. “Palliativ pleje er en tjeneste, der arbejder sammen med integreret patientpleje på alle niveauer, i harmoni med det, som patienten ønsker, og det, som lægen mener, at behandlingsplanen bør være. Det handler om at respektere patienternes værdier og vejlede dem gennem det, der kan være en meget skræmmende proces.”
Udvider den palliative pleje til hjemmet. Når hospitalerne er i stand til at udforme deres palliative plejeprogrammer inden for deres mure, skal de være i stand til at nå ud til deres patienter, der kan plejes mere effektivt og sikkert i hjemmet, siger Dr. Meier. I stedet for at en patient ringer efter 911 eller beder en slægtning om at køre ham/hende på hospitalet, bør hospitalet eller sundhedssystemet sende et medlem af det palliative team hjem til patienten. Palliativ pleje vil med tiden blive udvidet til at blive en hjemmebaseret model, siger Dr. Meier, og hospitaler, der praktiserer patientcentrerede medicinske hjem og ansvarlige plejeorganisationer, er på rette vej.
“Overgangsplanlægning anerkender patienternes, familiernes og samfundets behov. Vi er nødt til at forbedre kapaciteten og flowet og stille senge til rådighed for folk, der virkelig har brug for at være på hospitalet, f.eks. dem, der har brug for en knoglemarvstransplantation eller en operation”, siger Dr. Meier. “Hjemmet er meget bedre for de fleste patienter med flere og komplekse sygdomme eller andre alvorlige sygdomme, som normalt er mere sårbare, ældre mennesker. Hospitaler er de værste steder for dem, fordi det øger risikoen for hospitalserhvervede infektioner, dødelighed og andre negative resultater.”
Fokus på kvalitet og certificering. Joint Commission og CAPC er blevet de vigtigste organisationer til at give hospitalerne vejledning om deres bestræbelser på palliativ pleje. Når det drejer sig om at etablere den rette kvalitet i den palliative pleje, siger Dr. Meier, at NationalConsensusProject.org, et projekt af alle større amerikanske organisationer for palliativ pleje, tjener som en platform, hvor hospitaler kan nå frem til standardiserede kvalitetsretningslinjer, hvilket er det næste skridt for bevægelsen.
“De næste 10 år skal handle om kvalitet og standardisering af retningslinjer,” siger Dr. Meier. “Ligesom man har et slagtilfældeprogram, skal man opfylde kvalitetsretningslinjerne. Vi skal forbedre penetrationen og kvaliteten i de næste 10 år, og vi skal have lægerne med om bord.”
Flere artikler om hospitalstjenester:
11 tendenser i hospitalernes kræftprogrammer
6 skridt til at integrere programmer for palliativ pleje i hospitalernes tjenester
6 voksende servicelinjer, der skal overvåges i løbet af de næste 5 år