Suturløs kataraktkirurgi er blevet mere og mere populær i løbet af det seneste årti. Denne teknik har mange fordele for både patienter og kirurger. Patienterne opnår hurtig visuel genopretning efter phakoemulsifikation, og de oplever mindre inflammation og praktisk talt ingen fornemmelse af fremmedlegemer. Kirurger foretrækker denne teknik på grund af kortere operationstid og hurtig visuel genopretning for deres patienter.
Den eneste ulempe ved klare hornhindeindsnit er deres tilsyneladende sammenhæng med en øget risiko for endophthalmitis. Selv om det er meningen, at de skal være selvforseglende, lækker i det mindste nogle klare hornhindeindsnit. Problemet er, at der i stedet for at væske lækker fra det forreste kammer til ydersiden af øjet, er der en “sugeeffekt” i det forreste kammer, hvorved ekstraokulær væske får adgang til det forreste kammer.
Øget forekomst af endophthalmitis
Forekomsten af postoperativ endophthalmitis er stigende, og typen af kirurgisk indsnit synes at være en risikofaktor. En metaanalyse af undersøgelser udført mellem 1979 og 1991 fandt en incidensrate af akut postoperativ endophthalmitis efter kataraktekstraktion på 0,13 procent.1 Dette var før indførelsen af suturløse incisioner.
En anden undersøgelse undersøgte patientjournaler fra 1992 til 1996 og fandt en incidensrate af endophthalmitis efter kataraktekstraktion med suturløse klare corneale incisioner på 0,29 procent og en incidensrate af endophthalmitis efter kataraktekstraktion med sclerale tunnelincisioner på 0,02 procent.2 I 2003 blev der rapporteret om en statistisk øget risiko for endophthalmitis ved klare corneale incisioner sammenlignet med sclerokorneale incisioner.3
En anden undersøgelse fra 2003 undersøgte den mulige sammenhæng mellem klare corneale incisioner med eller uden anbringelse af en sutur under kataraktekstraktion og postoperativ endophthalmitis.4 Denne retrospektive, case-kontrollerede undersøgelse omfattede 38 patienter, der blev behandlet for kulturpositiv, akut endophthalmitis efter kataraktoperation, og 371 tilfældigt udvalgte kontrolpatienter, der gennemgik en ukompliceret kataraktoperation. Af de 38 patienter med endophthalmitis havde 17 klare hornhindeindsnit og 21 havde et skleralt tunnelindsnit. Blandt de 371 kontrolpersoner havde 76 patienter klare corneale incisioner og 295 havde sclerale tunnelincisioner. Clear corneal incision var forbundet med en tre gange større risiko for endophthalmitis end scleraltunnelincision.
En af årsagerne til den øgede risiko for endophthalmitis efter kataraktkirurgi med clear corneal incisioner er, at disse incisioner ikke altid er selvforseglende. I 2003 blev der i en undersøgelse foretaget en undersøgelse af de dynamiske in vitro-forandringer i uhelede klare hornhindekataraktindsnit, som kan have en negativ indvirkning på risikoen for intraokulær infektion.5 I denne undersøgelse blev der lavet selvforseglende klare hornhindeindsnit i menneske- og kaninøjne fra kadavere. Det intraokulære tryk blev kontrolleret med en infusionskanyle, og der blev anvendt optisk kohærenstomografi til at afbilde snit i realtid, efterhånden som IOP blev øget og sænket. Ved hjælp af et kunstigt forreste kammer blev der påført tusch på overfladen af menneskelige kadaverhornhinde med klare hornhindeindsnit for at påvise en eventuel strøm af overfladevæske langs indsnittet. IOP blev varieret ved at hæve og sænke infusionsflasken for at simulere den variation i IOP, der ville opstå ved successive blink.
Figur 1. Klar corneal incision til en standardkataraktoperation ved phakoemulsifikation hos en patient. Den stiplede linje repræsenterer den intrastromale tunnel i incisionen, i arektangelformet konfiguration (mindre stabilitet).
Figur 2. Klar corneal incision i et kaninøje. Den stiplede linje viser grænserne for den intrastromale tunnel i en firkantet konfiguration (mere stabilitet).
I en anden undersøgelse evaluerede den samme gruppe virkningen af IOP, indsnitets placering og vinklen på kataraktindsnit på sårapposition og forsegling i post mortem-kugler.6 Denne ex vivo-laboratorieundersøgelse omfattede 20 kaninøjne og 14 menneskeøjne. Der blev foretaget selvforseglende klare corneale, limbale og sclerale incisioner, og IOP blev kontrolleret med en infusionskanyle. Der blev foretaget snit i forskellige vinkler, og OCT blev anvendt til at afbilde snittene i realtid, mens IOP blev varieret ved at hæve og sænke infusionsflasken. Dette blev gjort for at simulere den variation i IOP, der ville forekomme ved at blinke eller klemme øjet.
Med hver type snit demonstrerede OCT den dynamiske karakter af kataraktsårets morfologi, mens IOP svingede. Generelt var højere IOP’er forbundet med mere tæt forseglede sår end lavere IOP’er, men dette varierede alt efter incisionernes placering og vinkel. Mere vinkelrette snit i forhold til overfladetangenten forseglede mindre godt end snit, der var lavet i mindre vinkler ved højere IOP-niveauer. Ved lavere IOP’er blev det modsatte observeret, idet mere vinkelrette incisioner forseglede bedre end mindre incisionsvinkler.
Forfatterne konkluderede, at ændringer i IOP kan resultere i varierende og undertiden dårlig sårapposition ved suturløse kataraktincisioner. Incisionstypen og incisionsvinklen kan påvirke sandsynligheden for inokulation af kammervæske med potentielt patogene bakterier. For hver type incision kan der være en kritisk vinkel, hvor incisionen er bedre i stand til at modstå udsving i IOP.
Test af forseglingen
I 2004 offentliggjorde mine kolleger og jeg en undersøgelse, der evaluerede de selvforseglende egenskaber af standard klare hornhindekataraktincisioner under påføring af mekanisk eksternt tryk og under kontrolleret udsving i IOP.7 Undersøgelsen omfattede otte friske humane donorkugler, som blev forberedt til Miyake-videomikroskopi. Der blev lavet et standard, to-planet 3-mm klar corneal incision, og en 3-mm x 3-mm svamp gennemvædet med tusch blev anbragt på såroverfladen. En globus med et sutureret hornhinde-sår tjente som kontrol. Der blev indsat en transcleral kanyle, som blev tilsluttet en flaske med saltvand. IOP blev varieret ved at ændre flaskehøjden. Der blev påført eksternt tryk ved manuel kontakt på forskellige områder af cornea.
Figur 3. Miyake-visning af den bageste cornea. Indre aspekt af såret (linje) og sporet af tusch, der flyder inde i øjet (pile) efter mekanisk stimulering i nærheden af snittet.
Fire ud af syv øjne viste intraokulær tilstedeværelse af blæk. Tre øjne oplevede dette kun efter ekstern digital manipulation, hvilket kunne simulere det tryk, der påføres gennem øjenlåget, mens man åbner et øje for at påføre dråber postoperativt. I vores model syntes de selvforseglende egenskaber af suturløse klare hornhinde-sår at være kompromitteret. Væske lækkede ikke ud, men “lækkede ind”. Resultaterne af denne undersøgelse hjalp os med at få indsigt i de mulige mekanismer, der er involveret i indstrømning af ekstraokulær væske i øjet gennem klare hornhindeindsnit.
Reduktion af risikoen for endophthalmitis
Der er til dato ikke fundet nogen konfiguration af et klart hornhindeindsnit, som er helt sikker. Der er imidlertid blevet foreslået ændringer af teknikken, som bør overvejes i kliniske forsøg.
En af disse ændringer omfatter tilføjelse af et enkelt trin til sikker lukning af incisionerne. Denne metode blev udviklet af Michael Y. Wong, MD, og han kalder metoden stromal hydrering af en supraincisionel lomme eller “Wong Way”.8
Det første trin er at skabe lommen. Lige centralt eller anterior for kirurgens normale klare corneale eller limbiske incisionssted foretager han eller hun et eller to stik i det anteriore stroma med et keratom. Målet er at skabe en trekantet lomme med spidsen mod pupillen. Derefter udfører kirurgen en standard keratektomi med startpunktet lige i periferien af lommen og passagen direkte under denne. Ved afslutningen af en standardkataraktoperation reformerer kirurgen det forreste kammer og hydrerer spidsen og kanterne af den trekantede, supraincisionelle stromalomme med en afbalanceret saltopløsning, indtil stromaet bliver hvidt. Denne teknik blev udviklet for at forhindre mikrolækager; dens effektivitet er dog endnu ikke blevet bekræftet i eksperimentelle modeller.
Designet af det klare hornhindeindsnit er vigtigt for at skabe et godt forseglet snit. Vigtige faktorer omfatter en forholdsvis lang tunnel sammenlignet med akkordlængden. En længere tunnel giver mere apposition af såret. Jo længere snit, jo større sandsynlighed er der for at opnå en forseglingseffekt i slutningen af snittet.
Nogle kirurger har foreslået at anvende antibakterielle lægemidler præ-, intra- eller postoperativt for at reducere risikoen for endophthalmitis. Denne fremgangsmåde kan være værdifuld, hvis den opretholder terapeutiske niveauer af lægemiddel i det vandige vand længe nok til, at såret kan “forsegle” som følge af epitellukning og måske også en vis stromal heling.
Placering af en sutur i såret, har vi vist, forhindrer indtrængen af tusch i vores laboratoriemodel.9 Så dette er en mulighed. Anvendelse af en sutur kan dog inducere corneacylinder, give en fremmedlegemsfornemmelse og kræve fjernelse, så denne løsning er ikke ideel.
Nye alternativer?
Et alternativ til suturer er et klæbemiddel. Ved at anvende et bionedbrydeligt klæbemiddel til at forsegle såret ville man fjerne problemet med at skulle fjerne suturen. Klæbemidler undersøges i øjeblikket med henblik på anvendelse i hornhinde-sår, selv om de endnu ikke er blevet anvendt til dette specifikke formål.
Et problem med klæbemidler er, at de ville forlænge proceduren yderligere. Nogle klæbemidler kræver to stoffer. Det ene stof er klæbemidlet, og det andet stof bruges til at aktivere det. Alternativt aktiveres nogle andre med lys fra en laser. Dette gør processen lidt mere kompliceret og tidskrævende.
Store tal er nødvendige for undersøgelser
Evaluering af virkningen af medicin eller teknikændringer på endophthalmitisraten er vanskelig. Endophthalmitis er meget sjælden, og der er behov for et stort antal patienter for at påvise en ændring i incidensraten.
Det er dog værd at fortsætte med at søge efter den perfekte incisionskonfiguration eller finde alternativer til at gøre de faktiske incisioner vandtætte. Endophthalmitis, når den forekommer, er vanskelig at behandle, og det potentielle resultat er blindhed.
Dr. Behrens er hornhinde-/kataraktkirurg og forsker ved Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Kontakt ham på (410) 502-0461 eller [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Sammenfatning af litteraturen om synsstyrke og komplikationer efter katarakteekstraktion med intraokulær linseimplantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleral tunnel vs. klar corneal incision. I Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis efter kataraktoperation med lille indsnit: Effekt af incisionsplacering og intraokulær linsetype. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control-undersøgelse af endophthalmitis efter kataraktkirurgi med sammenligning af scleraltunnel- og klare hornhinde-sår. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamisk morfologi af suturløse kataraktsår – Virkning af incisionsvinkel og placering. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Indstrømning af øjenoverfladevæske gennem klare hornhindekataraktindsnit: En laboratoriemodel. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Sikring af klare corneale incisioner. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Indtrængen af tusch i det forreste kammer gennem suturløse klare hornhindekatarakt-sår. Arch Ophthalmol (under tryk).