INDLEDNING

Heterozygot familiær hyperkolesterolæmi (FH) er en almindelig genetisk lidelse, der er forbundet med for tidlig aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD). Børn med ubehandlet FH har en øget risiko for tidlig ASCVD efter 20-årsalderen.1 Den alvorlige forhøjelse af low-density lipoproteinkolesterol (LDL-C) begynder allerede hos fosteret og fører til vedvarende eksponering af arterievæggen for LDL-C, hvilket fremskynder kolesterolaflejring og vaskulær inflammation og prædisponerer for tidlig påbegyndelse af aterosklerose, især i kranspulsårerne og aorta.

Statiner og andre lipidsænkende behandlinger (LLT) sænker effektivt LDL-C, er sikre hos børn og unge og genopretter endothelfunktionen i en tidlig alder.2-4 For nylig er der blevet foreslået universel screening af børn fra 2-årsalderen og før 8-årsalderen5,6 for at opdage personer, der kræver behandling. Denne tilgang er imidlertid baseret på teoretiske overvejelser og er ikke blevet bevist i virkeligheden.

Det er ikke desto mindre kun lidt kendt om karakteristika for FH-patienter yngre end 18 år, den LLT, der anvendes til disse patienter, og de lipidmål, der nås i virkeligheden. Informationsunderskuddet er endnu større for opfølgningsdata. Nationale registre kan anvendes til at tilvejebringe disse afgørende oplysninger, som er nødvendige for at forbedre modellerne for pleje af FH, terapeutiske protokoller og sundhedspolitik7,8 . SpAnish Familial HypErcHolEsterolaemiA CohoRt STudy (SAFEHEART) (NCT02693548) blev designet med henblik på at forbedre indsigten i de prognostiske faktorer og mekanismer, der påvirker udviklingen af ASCVD og dødelighed i en FH-population.

Vores mål var at analysere patientkarakteristika og vurdere LLT- og lipidmål ved inklusion og under opfølgning hos FH-patienter yngre end 18 år, der er indskrevet i SAFEHEART, og at bestemme de faktorer, der forudsiger sandsynligheden for opfyldelse af disse mål.

METHODSStudiedesign og population

SAFEHEART er en åben, multicenter, landsdækkende, langsigtet prospektiv kohorteundersøgelse i en molekylært defineret FH-population i Spanien. Rekrutteringen af deltagere fra FH-familier begyndte i 2004 og er stadig i gang. Inklusionskriterierne var indekstilfælde med en genetisk diagnose af FH og deres slægtninge ældre end 15 år med en genetisk diagnose af FH samt deres slægtninge uden en genetisk diagnose af FH (kontrolgruppe). Ikke desto mindre blev deltagere under 15 år også optaget, hvis deres forældre anmodede om det. Denne undersøgelse blev godkendt af de lokale etiske komitéer. Alle støtteberettigede personer og/eller mindst en af deres forældre eller værger gav skriftligt informeret samtykke. Et koordinerende center med base i Madrid, Spanien, var ansvarligt for opfølgningen af deltagerne. Patienterne og/eller deres forældre blev kontaktet årligt ved hjælp af et standardiseret telefonopkald for at registrere relevante ændringer i livsstilsvaner og medicinering og eventuelle kardiovaskulære hændelser eller andre medicinske problemer. De deltagende læger, der tilmeldte patienter og familier til dette register, modtog uddannelse, hvor retningslinjerne for bedste praksis blev styrket på årlige møder med deltagelse af læger med ekspertise på området; desuden blev der anvendt et elektronisk baseret program og telefonrådgivning, og der blev anvendt et webbaseret uddannelsesprogram til yderligere støtte for håndteringen, når det var nødvendigt. Behandlingsbeslutninger blev udelukkende truffet af den enkelte patients læge.

Kliniske og laboratoriemålinger

Demografiske og kliniske karakteristika blev registreret som beskrevet andetsteds.9 Venøse blodprøver blev taget efter 12 timers faste. Serum-, plasma- og DNA-prøver blev aliquoteret og opbevaret ved -80°C. Serum total kolesterol, triglycerider og high-density lipoproteinkolesterol (HDL-C) blev målt i et centralt laboratorium ved hjælp af enzymatiske metoder. LDL-C-koncentrationen i serum blev beregnet ved hjælp af Friedewald-formlen. DNA blev isoleret fra fuldblod ved hjælp af standardmetoder, og FH blev genetisk diagnosticeret ved hjælp af et DNA-mikroarray.10 LDL-C-målene blev defineret i overensstemmelse med de seneste anbefalinger og målsætninger. Low-density lipoproteinkolesterol

mg/dL var det primære mål.11 Et alternativt mål for patienter under 14 år bestod af LDL-C mg/dL i fravær af andre kardiovaskulære risikofaktorer (rygning, HDL-C mg/dL, lipoprotein (a) > 50mg/dL eller LDL-C > 250mg/dL) eller for tidlig kardiovaskulær sygdom hos forældrene eller bedsteforældrene.6 For tidlig kendt ASCVD blev defineret som forekomsten af en første hændelse før 55 års alderen hos mænd og før 65 års alderen hos kvinder.Klassifikation af lipidsænkende terapi

Maximal statindosis blev defineret som atorvastatin 40 til 80 mg/d eller rosuvastatin 20 til 40 mg/d, som blev betragtet som statindoser med høj intensitet. Maksimal kombineret behandling blev defineret som maksimal statindosis plus ezetimibe 10 mg/d. Maksimal LLT blev defineret som enhver LLT, der forventes at give en reduktion på mindst 50 % af LDL-C-grundniveauet: simvastatin 20, 40 eller 80 mg/d plus ezetimibe 10 mg/d; pravastatin 40 mg/d i kombination med ezetimibe 10 mg/d; fluvastatin 80 mg/d plus ezetimibe 10 mg/d; atorvastatin 40 eller 80 mg/d med eller uden ezetimibe 10 mg/d; atorvastatin 10 eller 20 mg/d plus ezetimibe 10 mg/d; rosuvastatin 20 eller 40 mg/d med eller uden ezetimibe 10 mg/d; rosuvastatin 10 mg/d plus ezetimibe 10 mg/d; og pitavastatin 4 mg/d i kombination med ezetimibe 10 mg/d.12,13

Genetisk analyse

Low-density lipoprotein cholesterolreceptor (LDLR)-mutationer blev klassificeret i henhold til deres kendte virkning på LDL-receptorproteinets funktion som nul- (receptor-negative) og defekte (receptor-defekte) mutationer som tidligere beskrevet.14 Varianter, der fører til fuldstændig fravær eller trunkering af proteinet (tab af funktion) påvist ved in vitro funktionel analyse eller computersimuleringsanalyse, blev klassificeret som receptor-negative. Disse varianter omfattede følgende: a) punktmutationer, der forårsager et for tidligt stopkodon; b) missense-mutationer, der påvirker den femte cysteinrige gentagelse i det ligandbindende domæne i LDL-C-receptorgenet (klasse 2A-mutation); c) små deletioner eller insertioner, der forårsager et frame shift og et for tidligt stopkodon; og d) store rearrangementer. Receptor-defekte mutationer var de resterende inframe-punktmutationer og små inframe-deletioner og -indsættelser. Alle mutationer uden kendt funktionalitetsanalyse ved hjælp af in vitro-undersøgelser eller computersimuleringsanalyse blev klassificeret som “ukendt funktionalitet”, fordi vi ikke kunne være sikre på, om virkningen på receptoren var negativ eller defekt; de blev imidlertid betragtet som patogene, fordi alle personer, der bar 1 af disse mutationer, havde hyperkolesterolæmi, mens slægtninge uden mutationen havde normale kolesterolniveauer.14

Statistiske analyser

Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Normaliteten af fordelingen af variablerne blev analyseret med Kolmogorov-Smirnov-testen. Kvantitative data er udtrykt som median og interkvartilområde (IQR) og kvalitative data som absolut antal og procentdel. Der blev defineret to populationer: populationen ved indgangen (n = 241) og populationen ved opfølgningen (også kendt som kohorten), som omfattede de patienter, der havde en fuldstændig plasmalipidprofil ved opfølgningen (n = 217). Alle sammenligninger mellem indgang og opfølgning blev foretaget i kohorteundersøgelsen. Sammenligninger af frekvenser mellem kvalitative variabler blev udført ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Ændringer i binære variabler blev analyseret ved hjælp af McNemar-testen. Medianværdier af kvantitative variabler blev sammenlignet med den ikke-parametriske Mann-Whitney-test eller den parrede Wilcoxon signed rank-test, alt efter hvad der var relevant. Der blev foretaget en fremadrettet binær logistisk regressionsanalyse i kohorteundersøgelsen for at bestemme de variabler, der var forbundet med statinbrug. Vi inkluderede variabler, der var statistisk signifikante i univariate analyser, samt a priori prædiktorer og confoundere: alder, køn og opfølgning i en primær/specialiseret indstilling. En anden fremadrettet binær logistisk regressionsanalyse blev udført i kohortestudiet med udelukkelse af de patienter, der nåede målet ved indgangen, for at bestemme de variabler, der er forbundet med opnåelse af LDL-C

mg/dL. Vi inkluderede variabler, der var statistisk signifikante i univariate analyser, samt a priori prædiktorer og confoundere: alder, køn, mutationstype (nul eller defekt), brug af ezetimibe og opfølgning i en primær/specialiseret indstilling. Forskelle blev betragtet som statistisk signifikante ved P RESULTATER

Til dato er 4141 deltagere blevet indskrevet i SAFEHEART-registret; 392 er yngre end 18 år. Af disse har 241 en molekylær bekræftelse af FH, og 217 er fulgt op med en komplet lipidprofil (90,0 %) (figur 1). Fireogtyve patienter blev udeladt fra analysen på grund af manglen på en komplet lipidprofil ved opfølgningen. Opfølgningen fandt sted i en primærplejeindstilling for 40 patienter (18,4 %). Den mediane opfølgningstid var 4,69 år (IQR, 2,48-6,38 år).

Ved indskrivningen (populationen ved indskrivningen) var 129 FH-patienter (53,5 %) mænd. Medianalderen var 15,0 år (IQR, 14,0-16,0 år). De 2 yngste patienter var 8 år gamle. ASCVD-historie var ikke til stede hos nogen patienter, og for tidlig familiær ASCVD var til stede hos 40 (16,6 %). Baselinekarakteristika er afbildet i tabel 1. En sammenligning af baselinekarakteristika ved inklusion mellem kohortepatienter og de patienter, der ikke blev fulgt op, er vist i tabel 1. Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem de 2 grupper. Ingen patienter havde en historie med ASCVD, højt blodtryk eller diabetes mellitus. En større andel af gruppen uden opfølgning blev behandlet i den primære sundhedspleje, selv om forskellen ikke var statistisk signifikant. I kohorten var der signifikante reduktioner i plasmakoncentrationerne af totalkolesterol, LDL-C, triglycerider og non-HDL-C; der blev også observeret en signifikant stigning i HDL-C ved opfølgningen (tabel 2).

Funktionelle mutationer

Vi identificerede 212 patienter med en mutation i LDL-C-receptorgener (97,7%) og 5 patienter med en mutation i apolipoprotein B-gener (2,3%). Af mutationerne i LDL-C-receptorgener blev 95 (43,8 %) klassificeret som nulmutationer, 92 (42,4 %) som defekte mutationer og 25 (11,5 %) som mutationer med ukendt funktionalitet.

Lipidsænkende terapi og målopfyldelse

Tabel 3 viser brugen af forskellige LLT-regimer ved indgangen og opfølgningen. Resultaterne viser en signifikant stigning i brugen af statiner (44,2 % ved indgang og 68,2 % ved opfølgning), ezetimib (8,7 % ved indgang og 15,2 % ved opfølgning), maksimal statindosis (3,3 % ved indgang og 13,9 % ved opfølgning) og maksimal LLT (7,9 % ved indgang og 23,6 % ved opfølgning). Den hyppigst ordinerede statin ved indtræden (25,3 %) og opfølgning (30.5%) var atorvastatin. Ordinationen af rosuvastatin steg (fra 6,0 % ved inddragelsen til 20,3 % ved opfølgningen). Den mediane varighed af statinbehandling var 7,0 år (5,0 til 9,0 år). Alder ved menarche var 12,0 år (12,0 til 13,0 år) for piger, der blev behandlet med statiner, og 12,0 år (11,0 til 13,0 år) for piger, der ikke blev behandlet med statiner (P = 0,77). Der blev ikke observeret nogen stigning i hverken levertransaminaser eller kreatinphosphokinase. Fibrater og galdesyre-sekvestranter blev kun anvendt hos 15 patienter ved inklusion (7,0 %) og 3 patienter ved opfølgning (1,5 %). Ezetimibe monoterapi uden statin blev anvendt hos 18 patienter ved inklusion (8,3 %) og 24 patienter ved opfølgning (11,1 %). Med hensyn til overholdelse af behandlingen rapporterede 10 patienter (4,6 %), at de ikke tog medicin mindst 1 dag hver måned under opfølgningen. Ved multivariabel analyse var ingen variabel uafhængigt forbundet med statinbrug.

Plasma LDL-C-koncentrationen faldt i gennemsnit med 12,5 % og nåede en medianværdi på 138,0 mg/dL ved opfølgningen. Målene for low-density lipoproteinkolesterol, som defineret i de seneste internationale anbefalinger om FH, blev nået hos 20,3 % ved indgangen og 41,5 % ved opfølgningen (tabel 3 og figur 2). Da et alternativt mål på LDL-C

mg/dL blev overvejet for patienter under 14 år, nåede 8 ud af 48 patienter (16,7 %) og 1 ud af 6 patienter (16,7 %) målet ved henholdsvis indskrivning og opfølgning. Den eneste variabel, der var uafhængigt forbundet med LDL-C-målopnåelse i den multivariable analyse, var statinbrug (odds ratio, 13,83; 95 % konfidensinterval, 2,98-64,15). Typen af sundhedsplejerske (specialist eller primær læge), alder, køn, lipoprotein (a)-niveau og type mutation var ikke forbundet med opnåelse af LDL-C-mål.