Nyretraumer kan skyldes direkte, stumpe, penetrerende og iatrogene skader.

Epidemiologi

Nyreskader udgør ~10 % af abdominaltraumer, og derfor afspejler demografien for de berørte personer denne population. Incidensen af nyrelæsioner stiger ved allerede eksisterende medfødt eller erhvervet nyrepatologi (f.eks. hestesko-nyre, nyrecyster).

Klinisk præsentation

Patienterne har tendens til at præsentere sig med mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi og flankesmerter og/eller abdominale smerter. I mere alvorlige tilfælde kan der være hypotension og chok.

Den store majoritet af isolerede nyretraumer er mindre alvorlige (95-98%), den lave forekomst af større nyreskader forklares ved den gunstige anatomiske placering af nyrerne, som er placeret i retroperitoneum.

Billeddannelse bør generelt forbeholdes den hæmodynamisk stabile patient; de, der er hæmodynamisk ustabile, bringes ofte direkte til operationsstuen.

Patologi

Etiologi

Stumpt traume fra bilkollisioner, fald og personpåkørsler er den vigtigste årsag til nyreskader (~85%), mekanismen er fra decelerationsskader fra en kollision af nyren med rygsøjlen eller brystkassen.

Iatrogene skader kan skyldes kirurgi, perkutan nyrebiopsi, nefrostomi og ekstrakorporal chokbølgelitotripsy (ESWL).

Typer

Den store majoritet (95-98 %) af nyreskaderne er mindre alvorlige. Spektret af nyreskader omfatter:

• kontusion/hematom
• laceration
• blødning
• avulsion af nyrepediklen, der fører til devaskularisering af nyren
• pseudoaneurisme
• AV-fistel
• renalarterietrombose, transektion eller dissektion (se artikel: Akut nyrearterieokklusion)

Associationer

Sværlige nyreskader fra stumpe og penetrerende traumer er forbundet med multiorganskader i ~80% af tilfældene 5.

Radiografiske kendetegn

Ultralyd

Kan påvise hæmoperitoneum, men er ikke så nøjagtig som CT til at diagnosticere skader på nyreparenkymalloplastik 5.

CEUS

På grund af den begrænsede tilgængelighed i den akutte situation og manglen på stærk evidens (eller ekspertise) anvendes CEUS i øjeblikket sjældent i forbindelse med nyretraumer. I udvalgte tilfælde kan det dog være et værdifuldt redskab til problemløsning eller opfølgning (f.eks. for at reducere eksponeringen for ioniserende stråling). Nyrebarken udviser normalt en hurtig og tidlig forstærkning, efterfulgt af at pyramiderne. Nyrelæsioner som f.eks. lacerationer viser sig som hypoenhancingområder, der ofte er kileformede. Focale, pletvise ophobninger af mikrobobler af kontraststof er meget tyder på en aktiv blødning. Hvis begge nyrer skal undersøges, anbefales det at anvende to separate kontrastmiddelbolusser. Det er dog vigtigt at vide, at CEUS ikke kan påvise skader i det opsamlende system, da mikroboblerne forbliver intravaskulære 6.

CT

CT er den vigtigste metode til diagnosticering af nyreskader:

• CT flerfaseprotokolundersøgelse ved mistanke om nyretraumer omfatter en ikke-kontrastfase, en arteriel fase til vurdering af den vaskulære skade, en nefrografisk fase til vurdering af nyreparenkymlæsioner og en forsinket fase til vurdering af blødning og skader på opsamlingssystemet
• En alternativ protokolundersøgelse er en portalvenøs fase efterfulgt af en forsinket fase til vurdering af skader på opsamlingssystemet 5

Se hovedartiklen om klassificering af nyretraumer for en detaljeret beskrivelse af AAST-klassifikationen af nyrebeskadigelser.

Angiografi

CT kan give de fleste af de nødvendige oplysninger om vaskulære skader, men angiografi kan bruges til yderligere at afgrænse skadesområdet samt give mulighed for behandling med angioembolisering 5.

Behandling og prognose

Behandlingen afhænger af det specifikke traume og de foreliggende komplikationer.

Komplikationer

Komplikationer påvirker ~7.5 % (interval 3-10 %) af nyreskaderne 4,5:

• urinom (hyppigst)
• forsinket blødning (inden for 1-2 uger efter skaden)
• urinfistel
• perinefisk absces
• hypertension fra nyrearterieskade
• hydronefrose
• pyelonefritis

Differentialdiagnose

Renaltumorer kan spontant bløde, og forårsage perinefrisk væskeansamling af blodtæthed. Disse omfatter:

• nyrecellekarcinom: hypervaskulær nyremasse ± hypervaskulære metastaser ± nyrevene / inferior vena cava invasion
• angiomyolipom: indeholder fedt ± stærk forstærkning
• vaskulitis (e.f.eks. sklerodermi, PAN, SLE): kileformet defekt / strieret nefrogram; mikroaneurismer i små kar; kapselindtrækninger over parenkymlæsioner ved kronisk sygdom