Letter to te Editor:

Til redaktøren:

Til redaktøren:

Vi havde for et par uger siden et problem med en ICD, som overraskede os. Jeg tænkte, at det kunne være af interesse for dig og dine læsere.

Indgrebet var en åben reduktion og intern fiksation (ORIF) af den venstre proximale humerus (i det væsentlige skulderen) i strandstolsstilling. Anæstesilægen placerede magneten over St Jude ICD’en på vores sædvanlige måde (centreret over ICD’en). ICD’en var i venstre subclavia-stilling, ca. 6 tommer fra operationsfeltet. St Jude ICD’en udsender ikke en tone eller vibration, når magneten har fået kontakt, så der er ingen måde at vide med sikkerhed, at den er korrekt placeret.

I begyndelsen af sagen affyrede ICD’en sig under en lang kauteriseringskørsel på trods af, at patienten ikke havde en chokerbar rytme, og at magneten var sikkert placeret over ICD’en. Efter en undersøgelse fandt vi ud af, at den korrekte magnetplacering for at slukke St Jude ICD’en er lidt anderledes end for næsten alle andre ICD-modeller. Jeg siger “næsten alle”, for under min undersøgelse fandt jeg ud af, at Boston Scientifics “EMBLEM”-model har samme krav.

For disse modeller skal magneten placeres således, at magnetens metalbue er centreret over midten af ICD-legemet, med magnetens “donut-hul” lidt forskudt i forhold til midten. Jeg har fået at vide, at buen afgiver mere magnetisk kraft end midten. En fremragende reference er oversigtsartiklen “Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” fra 2011 (vores egen Dr. Benzy Padanilam er medforfatter).1

To ting slog mig under denne undersøgelse. For det første var ikke alle St Jude-repræsentanterne bekendt med disse forslag om magnetplacering. For det andet er der ingen omtale af denne idiosynkrasi i den seneste (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.

Tak.

Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis

Reference

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Kliniske anvendelser af magneter på udstyr til styring af hjerterytme. Europace. 2011;13:1222-30.

Kære Dr. Addleman,

Du præsenterede et interessant tilfælde af en patient, der gennemgik en ORIF af venstre proximale humerus i strandstolsstilling med en ipsilateral St. Jude ICD-generator, der blev affyret under en langvarig periode med elektrokautering. Dette tilfælde fortjener at blive drøftet for at undersøge de mulige årsager til, at ICD’en affyrede uhensigtsmæssigt. Med udtrykket “uhensigtsmæssig affyring” henviser jeg til elektromagnetisk interferens, f.eks. elektrokautering, som af ICD’en fortolkes som en takyarytmi, der opfylder tærskelværdien for takyarytmibehandling, og som efterfølgende afgiver et beregnet stød.

Hvis en kontrol af apparatet ikke afslørede nogen fejlfunktion i ICD’en, er den mest sandsynlige årsag til, at ICD’en afgav en uhensigtsmæssig antitachykardibehandling, at magneten mistede kontakten med ICD-generatoren, uanset om magneten oprindeligt var centreret over generatoren eller ikke var centreret. Ved en humerusfraktur hos en patient med en ipsilateral ICD er brystmusklerne omkring generatoren i kontinuitet med skulderen. Bevægelse af hud eller muskler, der ligger over generatoren under manipulation af den ipsilaterale arm, kan medføre, at magneten mister kontakten med ICD-generatoren. Den ikke-supine position øger yderligere sandsynligheden for, at magneten løsner sig fra ICD-generatoren.

Det blev ikke noteret i rapporten, hvorvidt magnetfunktionen var deaktiveret i patientens enhed. Nogle producenter tillader, at enheden kan programmeres, så den ikke har en typisk reaktion på magnetplacering. For St. Jude-enheder kan magnetreaktionen slås fra, hvilket betyder, at magnetanvendelse ikke afbryder antitachykardibehandling. Derfor kan en udbyder, der ikke var klar over, at magnetfunktionen var blevet programmeret “slukket”, placere en magnet over enheden i den tro, at den ville suspendere tachyarytmi-detektion; men når magnetresponsen er programmeret “slukket”, vil en magnet ikke suspendere tachyarytmi-behandling. For at afgøre, om magnetfunktionen er blevet deaktiveret, skal enheden enten afhøres ved hjælp af en programmør, bekræftes med producentens register over enheder eller bekræftes med den læge, der normalt administrerer patientens enhed.

En anden faktor for magnetindgreb er patientens størrelse. Den nøjagtige placering af ICD-generatoren kan være vanskelig at konstatere hos en meget overvægtig patient med submuskulær generatorplacering. Selv når generatoren er placeret, kan det undertiden være nødvendigt at anvende endnu en magnet på den overliggende hud for at fremkalde den forventede virkning af magneten på ICD’en. Den indledende centrale placering over St. Jude-enheden i stedet for excentrisk er sandsynligvis den mindst sandsynlige årsag til, at ICD’en i dette tilfælde blev affyret uhensigtsmæssigt. En ringmagnet er typisk mindst 90 gauss, mens et felt på mere end 5-10 gauss anses for at være tilstrækkelig magnetstyrke til at påvirke apparatets funktion. Jude-enheden anbefales i virksomhedens dokumenter, er styrken af producentens ringmagnet tilstrækkelig stærk til at sikre den forventede magnetfunktionalitet hos de fleste patienter, uanset om den er placeret “centralt” eller “ucentrisk”. Ingeniører fra andre producenter, som blev konsulteret under forberedelsen af dette brev, har også sat spørgsmålstegn ved teorien om, at “excentrisk” placering giver en væsentlig “bedre” magnetfeltstyrke.

I patienter med elektrokauteri inden for 15 cm fra enheden og potentielle vanskeligheder med at sikre magnetens indgreb på grund af patientens position, vil jeg anbefale at sørge for omprogrammering af enheden for at suspendere tachyarytmibehandlingen under operationen. Når dette sker, bør der straks være et alternativ til ekstern kardioversion/defibrillering til rådighed, og patienten bør forblive under telemetriovervågning, indtil apparatet er omprogrammeret til de oprindelige indstillinger i den postoperative periode.

Tak for at jeg måtte bidrage til diskussionen.

Med venlig hilsen,

Annemarie Thompson, MD Professor i anæstesiologi Direktør, Anesthesiology Residency Program Department of Anesthesiology Division of Cardiothoracic Anesthesiology Duke University Medical Center