En 74-årig mand kom til NYU Winthrop Hospitals skadestue (ED; Mineola, NY) og klagede over svaghed i underekstremiteterne og smerter i venstre inderlår i de sidste 2-3 uger, hvilket skyldtes et fald, da han rejste sig for at gå på toilettet på dagen for præsentationen. Patienten nægtede at have været udsat for svimmelhed, hjertebanken eller bevidstløshed før faldet, men rapporterede om nyopståede smerter i højre lår siden ankomsten til skadestuen. Patienten var 3 uger tidligere blevet set på skadestuen med bilateral lyskeskade, og han blev sendt hjem, efter at den indledende undersøgelse var normal. Han blev også set af sin primære læge, en akutlæge og en ortopædkirurg i løbet af de sidste par uger på grund af svaghed i ekstremiteterne og var planlagt til en MR-scanning, men han faldt, inden undersøgelsen blev foretaget. Relevante tidligere sygehistorier omfattede hypertension, hyperlipidæmi, benign prostatahyperplasi og prostatakræft, der blev behandlet med stråling og sædimplantat 10 år tidligere. Hans kirurgiske historie var signifikant for blindtarmsoperation, cholecystectomi, reparation af højre inguinalt brok for 6 år siden og 2 transurethrale resektionsprocedurer (TURP’er), hvor den sidste TURP blev udført 16 måneder før denne præsentation.

På skadestuen var hans vitale værdier signifikante for et blodtryk (BP) på 80/50 mm Hg og en temperatur på 102°F. Ved fysisk undersøgelse blev det konstateret, at hans bilaterale underekstremiteter var ødematøse med en positiv test med lige ben på højre side. Der blev ikke konstateret ømhed i costovertebralvinklen. Laboratoriefundene på skadestuen var signifikante med et forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC) til 30 000/mm3, hæmoglobin (Hb) 7,9 g/dL, hæmatokrit (Hct) 24,5 %, laktat 8,5 U/L, procalcitonin 20.7 mg/mL, protrombintid 15 sekunder, delvis tromboplastintid 29,2 sekunder, internationalt normaliserende forhold (INR) 1,38, blodurinstofnitrogen (BUN) 59 mg/dL og kreatinin (Cr) 1,5 mg/dL. En urinanalyse var positiv for okkult blod 2+, leukocytesterase 3+, WBC 97/mm3, røde blodlegemer 139/mm3 og bakterier 4+. Patienten fik 3 l intravenøs normal saltvand på skadestuen; hans blodtryk reagerede dog ikke hensigtsmæssigt. I lyset af patientens systemiske inflammatoriske respons syndrom, forhøjet laktat og positiv urinanalyse blev han diagnosticeret med urosepsis, startede på noradrenalin og meropenem (1 g intravenøst hver 8. time) ud over fortsat væskeoplivning og blev indlagt på den medicinske intensivafdeling til videre behandling.

Sexton timer efter præsentationen på skadestuen begyndte patienten at klage over smerter og hævelse i højre lysken. Der blev foretaget en ultralydsundersøgelse ved sengekanten med fund, der tydede på et hæmatom. Der blev efterfølgende foretaget en computertomografi (CT) af abdomen og bækkenet uden kontrast (på grund af forhøjelsen af BUN og Cr), som afslørede gaslokuler og uklart defineret lav attenuation i den bilaterale lårmuskulatur, hvilket var yderst mistænkeligt for en gasdannende infektion (Figur 1). Der blev også konstateret emphysematøs cystitis, gas omkring prostatakirtlen og fund, der var mistænkelige for osteomyelitis i skamfysen.

Patienten blev derefter startet på vancomycin (1 g intravenøst hver 12. time) og clindamycin (900 mg i 5 % dextrose i vand hver 8. time) ud over meropenem-doseringen; der blev foretaget en konsultation i almen kirurgi, som blev henvist til sårbehandling med henblik på videre behandling.

Ved undersøgelse af sårplejeholdet blev det konstateret, at patienten var vågen, opmærksom og orienteret med et blodtryk på 94/48 mm Hg og en temperatur på 99,2°F. Hans bilaterale mediale lår, suprapubiske region og scrotum var cellulitisk med smerter, der ikke stod i forhold til palpation på begge lår. Der blev ikke konstateret nogen fluktuation eller nekrose, og den abdominale undersøgelse var ubeskrivelig. Laboratoriefundene omfattede WBC 19 800 celler/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21 %, BUN 60 mg/dL, Na 132 mEq/L i blodet og albumin 2,1 gm/dL. En af 2 flasker til perifere blodkulturer var positiv for Peptostreptococcus. På dette tidspunkt (28 timer efter indlæggelsen) var der stor mistanke om nekrotiserende infektion, og patienten blev bragt til operationsstuen med henblik på debridering (35 timer efter indlæggelsen) samme dag.

Patienten blev anbragt i lithotomistilling, og der blev foretaget bilaterale fasciotomier af mediale lår (Figur 2). Der blev fundet en rigelig mængde ildelugtende pus og flere områder med nekrotisk muskel. Et separat tværgående incision af skambenet viste ingen tegn på pus eller nekrotisk muskel (Figur 3). Snittet blev pakket åbent for at muliggøre fortsat drænage, og der blev foretaget daglig debridering de følgende 3 postoperative dage (POD), indtil såret var fri for nekrotisk væv. Patologisk analyse af vævsprøver fra lårene viste fragmenter af delvist nekrotisk skeletmuskel i forbindelse med purulent eksudat (figur 4). Kulturer, der blev udtaget separat fra venstre lår og blære, afslørede lignende patogener (S intermedius og C clostridioforme), hvilket indikerer en mulig fælles infektionskilde fra prostatakræft eller spredning af infektion fra osteomyelitis i skamfysen med efterfølgende spredning til de bilaterale lår gennem skamfysen.

Et perifert indsat central kateter (PICC) blev anbragt, og antibiotika blev justeret i henhold til anbefalinger fra Infektionssygdomme. Der blev foretaget daglige forbindingsskift for hvert sår med kvart styrke natriumhypoklorit for det suprapubiske sår og indtil anbringelse af negativ tryksårsterapi (NPWT) for de bilaterale lår. En gentagen CT på POD 4 viste ændringer efter debridering og gas i skambenet (Figur 5). Negativ tryksårsterapi (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) blev anvendt på hvert lår på POD 6 med et tryk på -125 mm Hg og intermitterende skylning af betain-polyhexanid hver 3. time. Samtidig behandling med hyperbar oxygenbehandling (HBOT) blev indledt på POD 7, og patienten fik 1 session af HBOT ved 2,5 ATA i 90 minutter dagligt, med i alt 8 sessioner i løbet af hans hospitalsophold.

På POD 9 blev der konstateret purulent dræn fra såret på højre lår under NPWT-forbindingsskiftet, og patienten blev bragt til operationsstuen til yderligere udskylning og debridering. Negativt tryk blev afbrudt på højre lår, og der blev anvendt en kvart styrke natriumhypokloritforbinding indtil udskrivelsen. NPWT blev fortsat på venstre lår. Et cystogram udført på POD 10 viste ekstravasation af kontrast fra blærens inferiørside til skambenet og højre mediale lår (Figur 6), og der blev anbragt et suprapubisk kateter. Cystogrammet viste også fund, der var i overensstemmelse med osteomyelitis i skamfysen (Figur 6A). Resten af hospitalsopholdet var ubemærket, og patienten blev udskrevet på POD 14 med ambulant opfølgning i sårklinikken.

Der blev ved udskrivelsen udført sårpleje med gaze gennemvædet i kvart styrke natriumhypochlorit til alle 3 sår, og der blev bestilt NPWT med -125 mm Hg til anlæggelse på de bilaterale lår i rehabiliteringsinstitutionen. Desuden blev der anvendt NPWT-sølvsvampe (Acelity) specifikt til såret på højre lår og en kombineret sølv/sort svamp (Acelity) til såret på venstre lår.

Efter udskrivelsen blev patienten regelmæssigt set i sårplejeklinikken, og der blev anvendt NPWT i 27 dage efter udskrivelsen. Han modtog også yderligere 22 sessioner HBOT som ambulant patient i alt 30 sessioner. I løbet af de næste 2 måneder blev såret på venstre lår betydeligt mindre, og såret på højre lår og det suprapubiske sår helede fuldstændigt.