Mundundersøgelse

Tegn og symptomer er afgørende for at identificere ætiologien og overvåge udviklingen af den sygdom, som patienten søger behandling for. Hver patient bør vurderes med en ekstraoral og intraoral undersøgelse.

Anstedeværelsen af halshævelser er ikke et ualmindeligt fund, især hos patienter med orale infektioner eller maligniteter. Lymfedrænage fra steder i mundhulen sker hovedsageligt til submentale og submandibulære lymfeknuder, selv om andre regionale lymfeknuder kan være involveret. Lymfadenopati som følge af infektion er generelt karakteriseret ved både bevægelige og ømme knuder. Patienter med oral cancer præsenterer sig typisk med ikke-sårbar knudeforstørrelse, med faste eller hårde lymfeknuder ved palpation og fiksering (immobilitet).

Spytkirtelpatologi i de store spytkirtler opdages bedst ved omhyggelig palpation af den præaurikulære hud for parotisrelaterede sygdomme (se det andet billede nedenfor). Ekstraoral palpation af de submandibulære og sublinguale kirtler kan ofte afsløre forstørrelse og ømhed; bimanuel palpation er dog ofte mere effektiv.

Den forreste cervikale kæde af lymfeknuder er ofte involveret i både inflammatoriske orale tilstande og metastatisk sygdom. Knudeforandringer kan palperes langs hele sternocleidomastoideusmusklen.

Parotide-masser (især i den overfladiske lobe) kan påvises ved digital palpation.

Myofascielle smerter og smerter i det temporomandibulære led (TMJ) er almindeligt forekommende hos patienterne. Alle patienter bør undersøges for eventuel ansigtsasymmetri og begrænsning i åbning, afvigelse eller vagtstilling. TMJ palperes for funktion og ømhed med munden lukket med første og anden finger over leddet med første og anden finger. Patienten bliver derefter bedt om at åbne og lukke munden gentagne gange for at vurdere tilstedeværelsen af eventuel crepitus, symptomatisk klik eller popping. Disse kan også påvises ved at placere spidserne af den femte finger i de ydre øregange (se billedet nedenfor).

Alle mastikationsmuskler bør palperes for eventuel ømhed under sammenbidning og i hvile (især masseter og temporalis, som kan palperes ekstraoralt). Under undersøgelsen er det vigtigt at bede patienten om at pege på særlige smerteområder (triggerpunkter). underkæbetilhæftningen af temporalis- og mediale pterygoidmuskler palperes normalt ved at føre andenfingeren ind i den bageste overkæbevestibulum.

Krepitation, klik og popping af de temporomandibulære led kan påvises ved at placere spidserne af de små fingre i de ydre øregangene og lade patienten udføre en række ekskursive mandibulære bevægelser. Et stetoskop, der placeres foran øres ørespidsen, kan være en hjælp.

Både læberne bør undersøges visuelt og ved palpation. Vermilionkanten er normalt glat og smidig (se billedet nedenfor).

Læbernes vermiliongrænser skal være glatte og bøjelige. Bed kvindelige patienter om at fjerne eventuel læbestift, som kan skjule underliggende overfladeforandringer.

Intraoral undersøgelse

Som med enhver anden del af den fysiske undersøgelse bør den intraorale undersøgelse udføres systematisk. For mange sundhedspersoner er undersøgelsen af mundhulen en klinisk færdighed, som kun erhverves gennem gentagelse. Tilstrækkelig belysning er en vigtig komponent for en god mundundersøgelse. Tandlægepraksis er udstyret til sådanne undersøgelser; men læger, der normalt ikke anvender fastmonteret eller hovedmonteret undersøgelsesbelysning, kan være tvunget til at benytte håndholdte lommelygter eller en pennelampe, suppleret med den omgivende belysning i rummet.

Hvis patienterne bærer aftagelige proteser, bør disse fjernes for at kunne foretage en grundig intraoral undersøgelse. Tandproteser bør vurderes med hensyn til pasform, generelt udseende og hygiejne.

Hver anatomisk struktur bør inspiceres visuelt og palperes; eventuelle læsioner bør vurderes med hensyn til størrelse, omfang, tykkelse, konsistens, konsistens, farve, konsistens og ømhed. Mundslimhinden er traditionelt blevet beskrevet som lakserød i farven; der er dog stor variation afhængig af race, vaskularitet og keratinisering.

Labialmucosa

Vejl læberne og inspicer labialmucosa (øvre og nedre) (se billedet nedenfor).

Labialmucosa er typisk glat og glinsende. Hvis slimhinden er tør, kan der komme punktvise slimhindesekretioner fra de mindre spytkirtler til syne.

Hos raske personer fremstår den labiale slimhinde som glat, blød og velsmurt af de mindre spytkirtler. Angst i forbindelse med undersøgelsen (“white coat syndrome”) kan resultere i en forbigående hyposalivation. I sådanne tilfælde kan slimhinden blive klæbrig ved berøring. De mindre spytkirtler i underlæben er ofte palpable. Underlæben er ofte udsat for skader, der kan forårsage traumer på de mindre spytkirtelkanaler, hvilket resulterer i dannelse af en mucocele, en læsion, der hyppigst findes i underlæbens slimhinde/læbe.

Buccal mucosa

Undersøgelse af buccal mucosa opnås lettest ved at lade patienten åbne munden delvist, efterfulgt af udstrækning af buccal mucosa med et mundspejl eller et tungeblad. Parotidekirtlens åbning (dvs. Stensen-kanalen) kan findes som en lille punktformet blødvævsmasse på den bukkale slimhinde ved siden af de første permanente kindtænder.

Somme patienter kan præsentere sig med milde grå-hvide spidser på den bukkale slimhinde, der forsvinder ved udstrækning af slimhinden (leukoødem). Et andet almindeligt fund på den bukkale slimhinde eller labiale slimhinde er Fordyce-granuler. Disse repræsenterer ektopiske talgkirtler.

Leukoødem i slimhinden i mundvigen. Det mælkehvide udseende af slimhinden repræsenterer vævsødem og forsvinder, når slimhinden strækkes.

Linea alba (“hvid streg”) ses også ofte på den bukkale slimhinde som følge af kronisk traume mod tænder. Linea alba manifesterer sig som en horisontal hvid stribe langs den bukkale slimhinde i niveau med okklusalplanet bilateralt.

Linea alba på den venstre bukkale slimhinde i højde med okklusalplanet. Stensen-kanalens munding ligger over linea alba ved siden af den første permanente maxillære molar. Ved forsigtig palpering af parotis-kirtlen kommer serøst spyt fra kanalen til udtryk.

Saliva bør kunne udtrykkes fra kanalen; det kan dog være nødvendigt med ekstraoral massage af kirtlen. Spyttet skal være klart og vandigt, og patienten bør ikke opleve ubehag ved proceduren. Som det er tilfældet med læberne, skal den bukkale slimhinde også være godt smurt med spyt. Mindre spytkirtler og Fordyce-korn kan give en granuleret tekstur til slimhinden i mundvigen.

Tunge og mundbund

Alle overflader af tungen bør undersøges, herunder tungens dorsum, sider og ventral tunge. Tungens dorsalflade visualiseres lettest ved at lade patienten stikke tungen frem og forsøge at berøre spidsen af hagen. Alternativt kan tungespidsen gribes med fingrene og en 2 x 2 tommer gaze. Tungens dorsalflade er ensartet dækket af talrige filformede papiller, som vist nedenfor. Blandt de filiforme papiller er der spredt snesevis af svampeformede fungiforme papiller, som hver især indeholder en eller flere smagsløg, som vist nedenfor.

Tungens dorsalflade er en blanding af tynde, keratiniserede, filiforme papiller spredt ud over lyserøde svampeformede fungiforme papiller.

Hver af de lyserøde svampeformede svampeformede papiller er forbundet med flere smagsløg.

De circumvallate papiller befinder sig ved sammenfletningen af de forreste to tredjedele og den bageste tredjedel af tungen. Disse strukturer er normalt 8-12 i antal og er anbragt i et V-formet mønster foran foramen cecum, en lavvandet fordybning, der repræsenterer en udviklingsmæssig rest af den thyroglossale kanal. Ligesom de fungiforme papiller indeholder de circumvallate papiller også talrige smagsknopper.

Coated eller behåret tunge er karakteriseret ved hyperplastiske filiforme papiller og ophobning af keratin som følge af øget retention og reduceret eksfoliering sekundært til dehydrering. Patienterne kan klage over dårlig ånde og endog gagging, især hvis belægningen er lokaliseret til den bageste tunge nær de circumvallate papiller.

Fissurering af tungens dorsale overflade er blevet beskrevet hos mundtørre eller syndromiske patienter (f.eks, trisomi 21); tilstedeværelsen af fissurering er dog uden klinisk betydning i langt de fleste tilfælde.

Atrofi af tungens dorsalflade kan være sekundær til ernæringsmæssige mangler, visse lægemidler (f.eks. hydroxyurea), erythematøs candidiasis og andre mucocutane sygdomme. Ud over ubehag rapporterer patienterne ofte om ændrede smagsfornemmelser.

Foliate papillae er strukturer, der findes på den posterolaterale side af tungen og indeholder yderligere smagsløg. Disse kan ofte forveksles med unormalt væv, da de kan variere i størrelse og udseende.

Tungens laterale grænser kan undersøges ved at tage fat i tungespidsen med en gazesvamp, strække den ud og dreje den lateralt. Tungens laterale grænser er ikke dækket af et stort antal papiller. Slimhinden er mere erythematøs, og efterhånden som man bevæger sig længere bagud langs tungens laterale grænse, bliver de vertikale sprækker mere fremtrædende. Der kan findes samlinger af slimhindefarvet væv med en bosseleret overflade ved tungebunden. Dette accessoriske lymfoide væv (lingual tonsil) er en del af Waldeyer-ringen og kan blive forstørret ved infektion eller lokal betændelse.

Tungens laterale grænse har lejlighedsvis nogle tilknyttede vertikale bølger, men den kan virke glat og glinsende. Lingual tonsiller på tungens bagud-laterale basis repræsenterer den forreste forlængelse af Waldeyer-ringen. Disse væv kan blive forstørret som følge af betændelse, infektion eller neoplasi.

Tungens ventrale overflade visualiseres lettest ved at lade patienten røre tungespidsen mod mundtaget. Den sublingual vasculatur er ofte fremtrædende, især hos ældre personer. Der kan ofte observeres vævsfjer, plica sublingualis, som strækker sig fra tungens ventrale overflade, som vist nedenfor. Mundbunden, der ligner den bukkale slimhinde, er lakserød i farven. De submandibulære kirtelåbninger (dvs. Wharton-kanalerne) er til stede som 2 papiller i midterlinjen på hver side af lingualfrenum, vist nedenfor.

Lingualfrenum er tungens primære blødtvævstilhæftningspunkt til mundbunden. En for stor tilhæftning af frenum kan resultere i taleforstyrrelser.

Ostierne til Wharton-kanalerne, som er placeret ved basen af det lingual frenum, fremstår som to bilaterale punktformede strukturer. Slimet spyt kan udtrykkes fra kanalerne ved bimanuel palpering af de submandibulære kirtler.

Saliv samler sig ofte i mundbunden under en mundundersøgelse. Dette ophobede spyt fjernes lettest med en gaze. Efterfølgende bimanuel palpation af de submandibulære og sublinguale kirtler bør resultere i, at der kommer spyt fra Wharton-kanalerne til udtryk. Dette spyt er generelt mere tyktflydende end spyt fra parotis-kirtlerne på grund af den højere procentdel af slimhinde-spyt.

Både den ventrale/laterale overflade af tungen og gulvet i munden er almindelige steder for oral cancer. En incisionsbiopsi er fortsat den gyldne standard for at udelukke dysplasi eller invasivt pladecellekarcinom.

Hård gane

Ganeumet er opdelt i den bløde gane bagtil og den hårde gane fortil. Direkte visuel inspektion af den hårde gane opnås lettest ved hjælp af et intraoralt spejl. Den hårde gane er i lighed med den tilknyttede gingiva normalt mindre lyserød end andre orale slimhindeområder på grund af dens øgede keratinisering (se billedet nedenfor). Den forreste hårde gane er dækket af talrige fibrøse kamme eller rugaer, (se andet billede nedenfor) og mange individer kan præsentere en fremtrædende midterste incisiv papil fortil (åbningen af incisivkanalen).

Den hårde ganeslimhinde er karakteriseret ved keratiniseret epithel og dækket af en række fibrøse kamme eller rugaer. Slimhinden overlejrer flere mindre spytkirtler.

Bemærk den midterste incisive papil bagtil i forhold til de maxillære incisiver. Denne repræsenterer det inferiore aspekt af ductus nasopalatinus og overlejrer et betydeligt neurovaskulært bundt, der forsyner den forreste hårde gane.

Mindre spytkirtler er rigelige i den hårde gane; på grund af dette findes der en høj forekomst af mindre spytkirtelneoplasmer, både benigne og maligne, på dette sted.

Blød gane og oro-pharynx

I modsætning til den hårde gane er den bløde gane ikke keratiniseret og lakserød i farven. Den er let synlig ved direkte undersøgelse ved at trykke den bageste tunge ned med et tungeblad og instruere patienten til at sige “Ahhh”. Afvigelse af den bløde gane til den ene eller den anden side kan være tegn på et neurologisk problem eller en okkult neoplasme. Når den bageste tunge er blevet trykket ned, og patienten har løftet den bløde gane, er det muligt at undersøge mund- og svælgmunden. Dette kan lejlighedsvis være kompliceret hos patienter, der har en hyperaktiv gag-refleks; i sådanne tilfælde kan gag-refleksen dog undertrykkes ved hjælp af aktuelle bedøvelsesmidler. Tonsillerne visualiseres lettest ved at bevæge tungen lateralt med et tungeblad.

Den bløde gane er normalt ikke keratiniseret og er mere vaskulær end den hårde gane, hvilket skaber den mørkere røde farve.

Tonsillernes krypter er meget vaskulære og ser mere erythematøse ud end det omgivende væv. Patienterne har ofte ophobninger af desquamaterede epitelceller, mad og andet affald i tonsillernes krypter, hvilket kan føre til en kradsende fornemmelse i halsen og halitosis. Lymfevæv på den bageste del af svælget (adenoider) er normalt og fremstår som blege, uregelmæssige slimhindepapler. Disse væv kan forstørre sig ved betændelse eller infektion. Forandringer i mund- og svælg er ikke ualmindelige, især ved orale virusinfektioner (f.eks. herpangina; hånd-, fod- og mundsyge).

Gingivae

Gingivae undersøges lettest med munden delvist lukket og læberne tilbagetrukket med fingrene, en tungekniv eller en læberetraktor af plast. Den tilhæftede gingiva (dvs. gingiva, der støder op til tandkronerne) er keratiniseret og fremstår blegere end den øvrige mundslimhinde (se det første billede nedenfor). Dette væv er normalt fast, stiplet og fast knyttet til den underliggende knogle. Den alveolære slimhinde strækker sig fra den fastsiddende gingiva til vestibulum. I modsætning til de fastsiddende gingivaer er alveolærmucosa ikke keratiniseret (se det andet billede nedenfor). De tilhæftede gingivae er ofte pigmenterede, hvis intensitet er noget proportionel med tilstedeværelsen af kutan pigmentering; alveolær mucosa er dog sjældent pigmenteret (se tredje billede nedenfor).

Den tilhæftede gingiva, der støder op til tænderne, er keratiniseret og tæt bundet til knoglen. Sund gingiva er stiplet og ligner citrusskal (peau d’ orange).

Den alveolære slimhinde strækker sig fra den mucogingivale overgang til at dække den mucobuccale fold. Den er ikke keratiniseret og fremstår ofte mørkere end den alveolære mucosa.

Farvede personer har ofte intraoral pigmentering, herunder den tilhæftede gingiva. Mængden af pigmentering er generelt proportional med mængden af kutan pigmentering. Når den er til stede, er racemæssig pigmentering bilateral.

Forandringer i det kliniske udseende af gingivae kan være en indikator for gingivitis eller en systemisk sygdom. Den mest almindelige årsag til gingival erythem er dårlig tandhygiejne. Aflejringer af tandplak og tandsten resulterer i gingival inflammation og, hvis de ikke fjernes, involvering af de underliggende støttende strukturer i tænderne. Tilstedeværelsen af tilbageholdt tandplak og tandsten tjener også som nidus for en række reaktive gingivalæsioner (f.eks. pyogent granulom). Gingiva er også det første sted, hvor mucocutane sygdomme (som f.eks. lichen planus, slimhindepemphigoid, pemphigus vulgaris) opstår.

Tandpleje

Undersøgelse af tænderne bør udgøre den sidste del af mundundersøgelsen. Det pædiatriske eller primære gebis består af i alt 20 tænder (2 kindtænder, 1 hjørnetand og 2 incisiver pr. kvadrant). Det voksne eller sekundære gebis omfatter 32 tænder (3 molarer, 2 præmolarer, 1 hjørnetand og 2 fortænder pr. kvadrant).

En række udviklingsdefekter i tænderne kan være tydelige. Delvis anodonti er en almindelig forekomst, især med hensyn til de maxillære laterale incisorer. Der kan også forekomme overtallige tænder (f.eks. mesiodens). Manglende tænder og overtallige tænder er almindeligt forekommende ved en række arvelige sygdomme (f.eks. Gardners syndrom, oral facial digital syndrom). Groft forfald på tændernes bideflader (bideflader) viser sig normalt som misfarvede hulrum og er følgerne af dårlig mundhygiejne. Karies, der involverer de interproximale (dvs. tand-til-tand-kontakt) overflader, er måske ikke klinisk synligt uden hjælp af intraorale røntgenbilleder. Cervikal karies (karies ved tandkødsranden af de tænder, der støder op til den fastsiddende gingiva) kan være den første manifestation af mundtørhed. Rodoverfladekaries er også almindeligt observeret hos geriatriske patienter med gingival recession