Abstract
Indledning. Melanocytkolonisering af brystkarcinom af ikke-neoplastiske melanocytter af epidermal oprindelse er en sjælden og alvorlig tilstand, der først blev beskrevet i 1977. Vi rapporterer om de usædvanlige kliniske og patologiske træk ved dette migrationsfænomen hos en 74-årig patient. Diskussion. Den patogenese, hvorved melanocytmigration finder sted, er ikke kendt, men en brudt basalmembran anses for at være afgørende. Konklusion. Histologisk undersøgelse og supplerende farvning af huden er afgørende for at kunne skelne brystkræftmelanose fra malignt melanom.
1. Indledning
Melanocytkolonisering af brystkarcinom af ikke-neoplastiske melanocytter af epidermal oprindelse blev første gang beskrevet af Azzopardi og Eusebi i 1977 . Tumorceller, der forstyrrer den epidermal-dermale grænseflade, anses for at være afgørende for migrationen af melanocytter ind i den overfladiske dermis. Denne tilstand er sjælden, og pigmenteringen observeres normalt kun mikroskopisk. Pigmenterede hudlæsioner hos brystkræftpatienter er blevet beskrevet i de seneste år. Flere pigmenterede læsioner udviklet i et mastektomi-ar hos en brystkræftpatient er rapporteret af Marco et al. , og Gadkari et al. beskriver, hvordan de cytologiske fund af melanocytkolonisering i subkutant sekundært brystkarcinom adskiller sig fra malignt melanom . Et tilfælde af kutant metastatisk brystcarcinom med melanocytkolonisering, som efterligner malignt melanom, er beskrevet i detaljer af Wyatt et al. Endvidere findes der i nyere litteratur eksempler på pigmenteret Paget-sygdom i brystet, der efterligner malignt melanom .
Vi rapporterer om dette usædvanlige kliniske og patologiske migrationsfænomen og viser, at histologisk undersøgelse og yderligere farvning er afgørende for at skelne malignt melanom fra brystkræftmelanose.
2. Materialer og metoder
2.1. Tilfælde
En fireoghalvfjerdsårig kvinde, i god tilstand, blev i august 2009 diagnosticeret med en stor tumor i brystet. Den var lokaliseret i venstre øvre kvadrant med infiltration af huden og brystmusklen samt massiv involvering af de axillære lymfeknuder. Computertomografi viste mistænkelige fjernmetastaser i mediastinum og lunge.
Den histologiske undersøgelse efter kernenålsbiopsi viste et østrogenreceptorpositivt karcinom. Patienten blev indledningsvis behandlet med Letrozol. Denne behandling fremkaldte delvis regression af tumoren og metastaser. I april 2010 udviklede hun et stort antal stærkt pigmenterede områder på huden på det berørte bryst, som lignede malignt melanom, og hun blev henvist til plastikkirurgisk afdeling (figur 1(a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Stort antal pigmenterede områder på huden på det angrebne bryst. (b) Pigmenterede maculae.
Der blev foretaget en repræsentativ excisionsbiopsi fra den pigmenterede hud, og den histologiske undersøgelse viste karcinom uden tegn på kollisionstumor.
Da hendes tumor og metastaser havde udvist betydelig regression ved behandling med Letrozol, blev hun evalueret på en tværfaglig konference. Det blev besluttet at tilbyde patienten mastektomi med axillær dissektion og en V-Y plasty ved hjælp af latissimus dorsi musculocutane flap.
Patienten blev udskrevet efter 8 dages hospitalsindlæggelse i god tilstand og blev henvist til Onkologisk Afdeling.
2.2. Makroskopi
Undersøgelse af mastektomiprøven viste peau d’orange og flere 1-4 mm stærkt pigmenterede stærkt pigmenterede nonelevate områder i huden (maculae) (Figur 1(b)).
Mammavævet indeholdt et mere end 10 cm stort område med indureret væv, der tydede på carcinom med tegn på lymphangitis carcinomatosis.
2.3. Mikroskopi
Massiv vaskulær tumorembolisering blev set i hele brystvævet, herunder i dermis. Flere steder havde adenokarcinomcellerne infiltreret det overfladiske dermale bindevæv og var trængt ind i den dermoepidermale junction (figur 2(a)). På disse specifikke områder blev der observeret rigeligt melaninpigment i langstrakte og dendritiske melanocytter, der koloniserede de underliggende karcinomceller.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a) Melanocytter, der koloniserer de underliggende karcinomceller. (HE × 40). (b) Karcinomceller omgivet af melan-A-positive melanocytter (× 40). (c) Østrogenreceptor-positive karcinomceller (×20).
Supplerende immunhistokemiske farvninger identificerede positive østrogenreceptor- (figur 2(c)) og CK7/19-positive karcinomceller blandet med og omgivet af positive melan-A- (figur 2(b)) og MIFT-positive celler.
3. Diskussion og konklusion
Forekomsten af melaninpigmentering er beskrevet i forskellige epitheltumorer som carcinomer i brystet, mundslimhinden, strubehovedet, spytkirtlen, prostatakirtlen og rektalslimhinden . Tilstedeværelsen af melanocytter i slimhinden menes at være pigmentkilden til melanose i mange af disse organer. Nogle forfattere antager, at transformerende vækstfaktorer og epidermale vækstfaktorreceptorer er involveret i proliferationen af normale og neoplastiske menneskelige celler. In vitro er det blevet påvist, at aktiveret melanocytvækstfaktor stimulerer proliferationen af normale menneskelige melanocytter, og dette formodes at blive induceret af en transformerende vækstfaktor, der findes i brystkræftcellerne . Den nøjagtige patogenese, hvorved melanocytmigrationen finder sted, er imidlertid ikke fuldt ud forstået, men en brudt basalmembran er sandsynligvis afgørende .
I de sjældne tilfælde af synlig pigmentering af huden, der dækker en brystkræft, bør malignt melanom indgå i differentialdiagnosen. Ved klinisk undersøgelse viser malignt melanom oftest en forhøjet læsion, hvorimod pigmenteringen ved melanose er på hudniveau. Histologisk undersøgelse og yderligere immunohistokemisk farvning er imidlertid afgørende for at kunne skelne mellem malignt melanom og brystkræftmelanose.
Interessekonflikter
Vi bekræfter hermed, at ingen af forfatterne af artiklen har nogen som helst interessekonflikter.