KOMMENTAR

År : 2015 | Volume : 63 | Issue : 6 | Page : 933-939

Lægemiddelbehandling af svimmelhed ved neurologiske lidelser
Ivana I Berisavac, Aleksandra M Pavlović, Jasna J. Zidverc Trajković, Nadežda M. čovičković Šternić, Ljiljana G. Beslać Bumbaširević
Medicinsk fakultet, Beograds Universitet; Neurologisk Klinik, Serbiens Kliniske Center, Beograd, Serbien

Korrespondanceadresse:
Ivana I Berisavac
Tomaša Ježa No. 5, FN 211648, Beograd
Serbien

Kilde til støtte: Ingen, Interessekonflikter:: Ingen: Ingen

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.170097

Vertigo er et almindeligt symptom i den daglige kliniske praksis. Behandlingen afhænger af den specifikke ætiologi. Vertigo kan være sekundær til patologi i det indre øre eller enhver eksisterende hjernestamme- eller cerebellær læsion, men kan også være psykogen. Central vertigo er en følge af en læsion i centralnervesystemet. Den er ofte forbundet med et fokalt neurologisk underskud. Perifer vertigo er sekundær til dysfunktion i det perifere vestibulære system og er normalt karakteriseret ved akut svimmelhed med tab af balance, fornemmelse af at dreje rundt i rummet eller omkring sig selv, og overdrives ved ændringer af hovedets og kroppens stilling; der er ikke noget andet neurologisk underskud til stede. Visse medikamenter kan også forårsage svimmelhed. Afhængigt af årsagen til svimmelhed kan der anvendes lægemidler med forskellige virkningsmekanismer, fysioterapi, psykoterapi og kirurgi til at bekæmpe denne invaliderende sygdom. Symptomatisk behandling spiller en særlig vigtig rolle, uanset svimmelhedens ætiologi. Vi har gennemgået de nuværende lægemidler, der anbefales til patienter med svimmelhed, deres virkningsmekanismer og deres hyppigste bivirkninger.

Søgeord: Sådan citeres denne artikel:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Medicinsk behandling af svimmelhed ved neurologiske lidelser. Neurol India 2015;63;63:933-9

Sådan citeres denne URL:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Medicinsk behandling af svimmelhed ved neurologiske lidelser. Neurol India 2015 ;63:933-9. Available from: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/6/933/170097

” Introduktion

Vertigo er et almindeligt symptom, der kan være en manifestation af flere underliggende ætiologier og kan være forårsaget af skader i det indre øre, af lidelser i hjernestammen og lillehjernen, eller kan endda være af psykogen oprindelse.., Efter hovedpine er svimmelhed det næstmest almindelige symptom hos patienter på neurologiske ambulatorier rundt om i verden.

En akut opstået svimmelhed med kvalme og opkastning afspejler normalt en skade på det vestibulære system. Selve svimmelheden kan enten være af perifer eller central type. De hyppigste årsager omfatter vestibulær neuritis, labyrinthitis, multipel sklerose eller slagtilfælde i området omkring hjernestammen eller lillehjernen. Svimmelhed af central type er forårsaget af læsioner i centralnervesystemet og er ofte forbundet med fokale neurologiske underskud såsom hemiparese, hemisensorisk tab, taleforstyrrelser, ataksi eller blikparese .., Akut spontan svimmelhed, der er forbundet med tab af balance, er ledsaget af en fornemmelse af rotation af omgivelserne eller af sig selv, forværres ved ændring af hovedets og kroppens stilling og uden tilknyttede neurologiske underskud, er den vigtigste manifestation af perifer svimmelhed, der opstår som følge af læsioner i det perifere vestibulære system. Så mange som 93 % af de patienter med svimmelhed, der ses af en læge i primærsektoren, lider af benign paroxysmal positionel svimmelhed (BPPV), akut vestibulær neuritis eller Ménière’s sygdom. Forskellene i den kliniske præsentation af de to syndromer er vist i . Brugen af medicin såsom en udvalgt gruppe af antikonvulsiva, antidepressiva, antihypertensiva, diuretika og barbiturater kan også forårsage vertigo Vestibulære lidelser kan, afhængigt af deres ætiologi, behandles med medicin, fysioterapi, psykoterapi eller ved kirurgisk indgreb..,

Tabel 1: Symptomer, der adskiller perifer fra central type vertigo Klik her for at se

” Behandling af perifer vertigo

Benign paroxysmal positionel vertigo
Den benigne paroxysmale positionelle vertigo (BPPV) opstår sekundært til ophobning af kalk i de halvcirkulære kanaler (canalithiasis).Den er karakteriseret ved svimmelhed ved pludselige hovedbevægelser, som af patienten beskrives som en fornemmelse af rotation af omgivelserne. Den udvikler sig oftest om morgenen, når hovedet skifter stilling, mens man står op af sengen. Kvalme og undertiden opkastning ledsager den i et par sekunder op til 1 minut. Lejlighedsvis rapporterer patienterne om følelsen af forbigående ustabilitet efter forekomsten af svimmelhed. Undersøgelsen afslører vertikal-roterende nystagmus, der er rettet opad eller nedad og er mere udtalt på den side af det berørte øre. Dix-Hallpike-manøvren, som fremkalder en karakteristisk nystagmus, bruges til at bekræfte diagnosen.
BPPV forsvinder normalt spontant i løbet af få uger. Det er vigtigt at råde patienter med BPPPV til langsomt at komme ud af sengen og undgå aktiviteter, der kræver pludselige bevægelser af hovedet eller at kigge opad. Hos patienter med udtalt kvalme og opkastninger kan metoclopramid 10 mg anbefales via en intramuskulær injektion, intravenøs bolusdosis eller inden for en intravenøs infusion af normal saltvand. Lægemidlet kan gentages hver 6-8 timer i løbet af de første 3 dage. Et andet antiemetisk lægemiddel, der kan anbefales, er promethazin 12,5-50 mg hver 4-6 h. Dette er et svagt antipsykotisk lægemiddel, men et kraftigt beroligende lægemiddel med antiemetiske og antikolinergiske virkninger. De mest almindelige bivirkninger ved disse lægemidler skyldes deres virkning på dopaminreceptorer, som kan fremskynde tardiv dyskinesi og akathisia, eller deres virkning på kolinerge receptorer, som kan forårsage mundtørhed, irritabilitet, desorientering og forstoppelse. Epileptiske kramper og neuroleptisk malignt syndrom er yderst sjældne bivirkninger. Brugen af promethazin anbefales ikke til børn under 6 år på grund af risikoen for respirationsdepression og søvnapnø samt til ældre patienter på grund af lægemidlets antikolinergiske virkninger,

Signifikant lindring af de symptomer, der fremkaldes af BPPV, opnås ved at anvende Epley-manøvren, som er effektiv hos 50-90 % af patienterne, Andre interventioner, såsom Semont-manøvren og positioneringstest for den horisontale halvcirkulære kanal, kan også anvendes. Disse manøvrer bør ikke anvendes hos patienter med samtidige sygdomme i nakke og rygsøjle, betydelig forsnævring af halspulsåren eller alvorlige hjertesygdomme.., Hos patienter, hos hvem disse manøvrer er kontraindiceret, bør rehabilitering i første omgang udføres under nøje overvågning af en specialist, Efterfølgende anbefales det, at patienten trænes i brugen af selvanvendte øvelser (Brandt – Daroff-øvelser).
Vestibulær neuritis
Akut opstået svimmelhed, der af patienterne beskrives som en illusion af bevægelse eller en fornemmelse af rotation af genstande omkring patienten eller en følelse af rotation af patienten selv i rummet, kan skyldes vestibulær neuritis (neuronitis, labyrinthitis, neurolabirintitis eller unilateral vestibulopati). Sygdommen varer normalt i nogle få timer, dage eller uger, efterfulgt af udtalt kvalme, opkastning og ganginstabilitet. Oftest er sygdommen forbundet med herpes simplex virus type 1, som påvirker det vestibulære ganglion og fører til funktionstab af den vestibulære labyrint.
Neurologisk undersøgelse afslører horisontal nystagmus med en rotatorisk komponent, der er mere udtalt på den side af den intakte vestibulære nerve. Den neurologiske undersøgelse er normal. Rombergs test er positiv, og patienten falder til siden af læsionen, Nyttige tests til hurtig diagnosticering af denne sygdom er hovedrystetest, som retter den langsomme fase af nystagmus mod det beskadigede øre og dens hurtige fase mod det uskadte øre. Head Impulse Thrust Test viser, at hurtige øjenfikseringsbevægelser er tabt på den side af det beskadigede øre, mens saccader kan ses.
Ud over den normalt forekommende unilaterale skade, der giver de ovennævnte manifestationer, kan der også forekomme bilateral skade på vestibulærnerven, og den er normalt sekundær til virkningen af ototoksiske lægemidler som f.eks. gentamicin. Bilateral skade kan også ses ved cerebellær degeneration, meningitis, autoimmun sygdom, neuropatier, tumorer, vestibular neuritis og forskellige otologiske sygdomme.
Behandlingen af vestibular neuritis kan være symptomatisk og specifik. Den symptomatiske behandling er rettet mod behandling af svimmelhed, kvalme og opkastninger i de første 3 dage, hvor symptomerne er mest udtalte. Ved alvorlige opkastninger kan det være nødvendigt at iværksætte parenteral behandling .

Tabel 2: Lægemidler til symptomatisk behandling af vertigo Klik her for at se

Antihistaminiske lægemidler foretrækkes, da de har beroligende virkninger samt agonistiske eller antagonistiske virkninger på H1-, H2- og H3-receptorer og virker på de centrale komponenter i det vestibulære system. Den anbefalede dosis af chloropyramin er 20 mg. Denne medicin kan gentages 2-3 gange om dagen. Promethazin 25 mg kan indgives intramuskulært hver 6. time eller kan gives oralt som tabletter eller sirup. Meclizin tabletter på 50 mg kan tages før starten af kvalme, typisk tidligt om morgenen, i en til to doser pr. dag, og dosis kan gentages med 6 h mellemrum. Den vigtigste bivirkning ved denne klasse af lægemidler er sedation, som er mest markant med promethazin. Patienterne bør derfor advares om at undgå komplekse aktiviteter såsom kørsel i motorkøretøj, mens de tager denne medicin.
Anticholinergika, der virker på muskarinreceptorer som f.eks. scopolamin, øger patientens tolerance over for bevægelse og spiller således en vigtig rolle i behandlingen af svimmelhed. På grund af denne virkning (de anvendes ofte til behandling af bevægelsessyge (herunder søsyge, når de kan anvendes i form af plastre, der fastgøres over øret. De anvendes også ofte af dykkere i denne form. Bivirkningerne er sjældne, forekommer hos <1% af patienterne og skyldes anticholinergiske virkninger af medicinen. Disse omfatter mundtørhed, mydriasis, svedforstyrrelser, takykardi efterfulgt af bradykardi, urinretention og forstoppelse. Ældre patienter kan udvikle desorientering, forvirring og endda et hallucinatorisk syndrom med agitation. Disse lægemidler kan fremkalde kramper og er kontraindiceret hos patienter med epilepsi. Overfølsomhedsreaktioner er mulige. Deres anvendelse er kontraindiceret ved alvorlig nyre- eller leversygdom, prostatahypertrofi, ileus, urinretention, hjertearytmi og glaukom. Deres anvendelse anbefales ikke under graviditet og amning.
Benzodiazepiner hæmmer ud over deres sedative virkning også det vestibulære respons ved at potentiere virkningen af gamma-aminobuttersyre. De anbefalede lægemidler i denne gruppe er diazepam 10 mg parenteralt eller oralt, som kan gentages hver 6. time, lorazepam 1 mg intravenøst eller 2,5 mg som oral dosis, eller clonazepam 0,5 mg intravenøst eller 2 mg i form af tabletter. De orale former af disse lægemidler kan gives til patienter med mindre udtalte opkastninger. Disse administreres normalt 2-3 gange/dag med en gradvis forøgelse af deres dosis, På grund af deres sedative virkning skal der udvises forsigtighed i den ældre befolkning. Ved intravenøs administration kan der forekomme hypotension og respirationsdepression.,,

I tilfælde af vestibulærnerve neuritis gives ofte B-vitamin, da B-vitaminmangel kan føre til forekomst af kvalme og opkastning (specifikt på grund af B6-vitaminmangel) og ringen i øret (specifikt på grund af B3-, B6- og B12-vitaminmangel). Vitamin B-komplekset kan gives oralt eller som intravenøs infusion (sidstnævnte i tilfælde med hyppige opkastninger) og kan gentages 2-3 gange om dagen. De har ingen andre kortvarige bivirkninger med undtagelse af en lejlighedsvis overfølsomhedsreaktion. viser de specifikke behandlingsmuligheder, der skal anvendes i tilfælde, der lider af vestibulær neuritis.

Tabel 3: Lægemidler, der anvendes til specifik behandling af vestibulær neuritis Klik her for at se

Cortikosteroider har en antiinflammatorisk og antiødemvirkning. Anvendelse af methylprednisolon 100 mg dagligt i en intravenøs infusion anbefales i de første 3 dage af sygdommen, idet dosis aftrappes hver 3. dag med 20 mg, indtil medicinen stoppes. Prednison kan også gives enten oralt eller som kombineret intravenøs og oral behandling. Kortikosteroider bør altid anvendes sammen med gastrobeskyttende lægemidler, og patientens kaliumniveau bør konstant overvåges. Steroider er kontraindiceret hos patienter, der lider af ukontrolleret hypertension eller diabetes mellitus, mavesår, osteoporose, infektioner, tuberkulose og leverdysfunktion.
Betahistin virker som en H1-receptoragonist (øger den cochleare og cerebrale cirkulation) samt som en H3-receptorantagonist (hæmmer frigivelsen af histamin og undertrykker derfor funktionen af de vestibulære kerner). Det kan gives oralt 2-3 gange dagligt, og dosis skal titreres i forhold til den enkelte patient. Det er mere effektivt ved højere doser. De mest almindelige bivirkninger er hovedpine og maveproblemer, og lægemidlet er kontraindiceret hos patienter med et fæokromocytom. Overfølsomhedsreaktioner er også beskrevet. Indgivelsen skal overvåges nøje, hvis patienten har bronchialastma. Det anbefales ikke til brug under graviditet og hos ammende mødre eller hos børn.
Kalciumkanalblokkere såsom flunarizin 5 mg oralt administreret en gang dagligt eller cinnarizin 75 mg oralt administreret 2-3 gange dagligt anbefales, når antihistaminer og antiemetika ikke har haft nogen virkning. Effekten af undertrykkelse af de vestibulære reaktioner opnås ved at anvende disse lægemidler i en længere periode på 6-8 uger. De mest almindelige bivirkninger ved denne klasse af lægemidler er døsighed (hvilket bringer udførelsen af komplekse motoriske opgaver som f.eks. bilkørsel i fare) og også vægtøgning. Maveforstyrrelser og depression er mindre almindelige. Disse lægemidler anbefales ikke under graviditet.

Ud over den farmakologiske behandling kan psykoterapi og fysioterapi også anvendes til behandling af kronisk svimmelhed.
Ménière’s sygdom
Dette er en kronisk sygdom, der er karakteriseret ved intermitterende svimmelhedsepisoder, der varer i minutter eller timer, og som er forbundet med tinnitus og høretab. Sygdommen kan udvikle sig til døvhed på grund af forstyrrelser i mikrocirkulationen i labyrinten. Det antages, at årsagen til Ménières sygdom er endolymphatisk hydrops, men patogenesen er normalt multifaktoriel med deltagelse af immunologiske, metaboliske, virale, traumatiske og allergiske faktorer. Patientens genetiske prædisponering kan også spille en rolle. Det kan forekomme i alle aldre, men manifesterer sig normalt mellem 40 og 60 år og forekommer hyppigere hos kvinder. Diagnosen er baseret på anamnese, klinisk præsentation, neurologisk undersøgelse og audiologiske tests. Ved sygdomsudbruddet viser undersøgelsen og udredningen typisk høretab ved lave frekvenser og i det videre forløb også ved de høje frekvenser. Der gives de samme lægemidler, som anvendes til behandling af vestibulær neuritis, og . Desuden kan der gives betablokkere og thiaziddiuretika (for at reducere væske fra det beskadigede øre). Ved Menières sygdom anvendes vasodilatatorer som betahistin i meget større doser på op til 192 mg/dag og over en længere periode, der kan strække sig helt op til et år. Betahistin indtaget oralt frigør histamin, øger cochlear flowet og forårsager vasodilatation i stria vascularis, hvilket alt sammen bidrager til at reducere det endolymphatiske tryk, og når medicinsk behandling ikke har nogen effekt, bør kirurgisk behandling overvejes. Patienterne anbefales sengeleje og opfordres til at undgå bevægelser. De bliver også bedt om at stoppe deres alkohol- og tobaksforbrug og om at foretage en ændring i deres kost (for at undgå salt for at reducere kroppens væskeophobning).
Phobisk postural vertigo
De underliggende patologiske processer i denne tilstand er forskellige psykiske lidelser, depression og angst. Ifølge nogle data er fobisk postural vertigo den næsthyppigste diagnose hos en patient med vertigo. Patienterne klager ofte over postural vertigo, som de beskriver som svimmelhed og postural svajen, drift eller ustabilitet i gangen. Alle disse manifestationer øges eller mindskes i forskellige provokerende situationer. De berørte personer falder ofte, og dette symptom viser sig som regel foran andre mennesker. En patient med en tvangspræget personlighed og en tendens til indadvendthed eller en deprimeret patient er tilbøjelig til at få denne tilstand. Neurologisk undersøgelse er altid normal. Hos 25 % af patienterne med fobisk vertigo går en veldefineret vestibulær lidelse faktisk forud for denne tilstand.

Når detaljerede diagnostiske tests har udelukket andre årsager til vertigo, bør lægerne forklare patienten, at der ikke er fundet nogen organisk sygdom; behandlingen er derefter rettet mod at tage fat på patientens frygt. Psykoedukativ terapi og en samtale med en psykolog eller psykiater fører normalt til gode resultater. Hvis farmakoterapi er nødvendig for depression, anbefales selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, som administreres én gang om dagen, om morgenen Disse omfatter fluoxetin 20 mg, paroxetin 10 mg, sertralin 50 mg eller tricykliske antidepressiva, såsom imipramin 25 mg fordelt på tre daglige doser eller amitriptylin 10 mg (ved sengetid). Bivirkningerne af denne klasse af lægemidler er angst, søvnløshed, gastrointestinale forstyrrelser, nedsat libido og seksuel dysfunktion. Anvendelse af paroxetin anbefales ikke under graviditet på grund af dets teratogene potentiale. Et potentielt livstruende serotoninsyndrom, sekundært til et overskud af serotonin i kroppen, kan forekomme, mens denne klasse af lægemidler gives. Risikoen øges, når der gives en ny kombination af lægemidler, som begge påvirker serotoninniveauet. Den kan også opstå, når doseringen af et eksisterende lægemiddel, der påvirker serotoninniveauet, øges yderligere. Derfor bør monoaminoxidasehæmmere eller triptaner ikke anvendes sammen med selektive serotonin-genoptagelseshæmmere. Det er tilrådeligt at undgå fødevaremateriale, der indeholder tyramin, f.eks. lagret ost eller rødvin. Bivirkningerne er dog sjældne og betydeligt mindre udtalte end dem, man støder på ved anvendelse af tricykliske antidepressiva. Tricykliske antidepressiva kan forårsage døsighed eller søvnløshed, rysten, antimuskariniske virkninger som f.eks. sløret syn, forstoppelse og urinretention, hypotension og hjertearytmi, desorientering og krampeanfald. Disse lægemidler fører ofte til vægtøgning og seksuel dysfunktion. Behandling med tricykliske antidepressiva bør startes i en lav dosis, især hos ældre patienter, og doserne bør øges gradvist.
Til behandling af angst anbefales benzodiazepiner. Disse omfatter diazepam, bromazepam og lorazepam, der administreres oralt i lave doser 2 til 3 gange om dagen .,

Tabel 4: Lægemidler, der administreres ved behandling af fobisk vertigo Klik her for at se

” Behandling af svimmelhed og ustabilitet forårsaget af sygdomme i Centralnervesystemet

De mest almindelige årsager til central svimmelhed er slagtilfælde i området omkring hjernestammen eller lillehjernen, migræne, multipel sklerose og vestibulære nervetumorer.,, Vertigo er blevet rapporteret inden for det kliniske spektrum af migræneanfald og behandles i henhold til standardprincipperne for behandling af et akut migræneanfald. Det kan også forekomme som en bivirkning af lægemidler, der indgives til behandling af akut migræne. Disse lægemidler omfatter triptaner samt lægemidler, der anvendes til profylaktisk behandling af migræne, f.eks. betablokkere eller calciumkanalblokkere, Behandlingen afhænger af den underliggende sygdom .

Tabel 5: Lægemidler, der anvendes ved svimmelhed forårsaget af sygdomme i centralnervesystemet Klik her for at se

I tilfælde af slagtilfælde indledes standardbehandling af akut slagtilfælde med foranstaltninger til sekundær forebyggelse af slagtilfælde. Hvis svimmelhed forekommer som et symptom på et slagtilfælde, kan der anvendes andre symptomatiske lægemidler med forskellige virkningsmekanismer og . Ved multipel sklerose anvendes standardterapeutiske principper. Ud over vestibulære nervetumorer kan svimmelhed også skyldes arachnoidale cyster i den bageste fossa eller Arnold-Chiari-malformationer Flere detaljer Flere detaljer; i disse tilfælde kan man ud over symptomatisk behandling også overveje et kirurgisk indgreb. I sjældne tilfælde af episodisk ataksi type 2, forårsaget af en autosomal dominant mutation i CACNA1A-genet, der resulterer i dysfunktion af spændingsafhængige calciumkanaler, anbefales anvendelse af 4-aminopyridin (kaliumkanalblokker) og acetazolamid. Bivirkningerne af begge disse lægemidler er distale paræstesier; aminopyridin kan disponere for epileptiske anfald og arytmi, mens acetazolamid kan være forbundet med smagsændringer samt kvalme, opkastninger, diarré, polyuri og døsighed eller forvirring (sidstnævnte på grund af dehydrering). Brugen af acetazolamid kan fremskynde udviklingen af nyrekalk, så patienterne bør rådes til at drikke rigeligt med væske, mens de er på denne medicin.
For patienter med central vertigo af vaskulær ætiologi, især i den geriatriske population, kan brugen af nicergolin, et derivat af ergotalkaloider, anbefales. Dette lægemiddel er en potent, selektiv antagonist af de alfa-1A adrenerge receptorer med den primære virkning at øge blodgennemstrømningen ved sin vasodilaterende mekanisme. Lægemidlet hæmmer også trombocytaggregation, øger den kolinerge og katekolaminergiske transmission og har neurotrofe og antioxidante egenskaber. De anbefalede doser er 5-10 mg, 3 gange om dagen. Bivirkningerne omfatter kvalme, hedeture, lette maveforstyrrelser og hypotension. Høje doser af lægemidlet kan forårsage bradykardi, øget appetit, agitation, diarré og svedtendens. Lægemidlet anbefales ikke under graviditet. Det er også kontraindiceret ved porfyri. Sjældne, men vigtige komplikationer af ergotderivater er fibrose og ergotisme. Det er nødvendigt at undgå dets samtidige brug sammen med propranolol, hvis kardiodepressive virkninger potenseres. Forsigtighed er også nødvendig, hvis dette lægemiddel kombineres med andre vasodilatatorer.

For patienter med kronisk vertigo anbefales også vestibulær rehabilitering.

” Konklusion

Vertigo er en almindelig klage i den daglige kliniske praksis. Årsagerne til vertigo er mange, og behandlingen afhænger af den underliggende ætiologi. Der kan gives lægemidler med forskellige virkningsmekanismer, fysioterapi, psykoterapi og i nogle tilfælde kirurgisk indgreb. Symptomatisk behandling spiller en særlig rolle i forbindelse med bedring af svimmelhed uanset dens ætiologi. Ved indgivelse af medicin til behandling af svimmelhed er det vigtigt at forstå deres virkningsmekanismer og bivirkninger.
Anerkendelse
Dette arbejde blev støttet af det serbiske videnskabsministeriums projekt nr. 175022.
Finansiel støtte og sponsorering
Dette arbejde blev støttet af det serbiske videnskabsministeriums projekt.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

” Referencer

	Strupp M, Dieterich M, Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013;110;110:505-15.
	Molnar A, McGee S. Diagnosing and treating dizziness. Med Clin North Am 2014;98;98:583-96.
	Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Har min svimle patient et slagtilfælde? En systematisk gennemgang af bedside-diagnoser ved akut vestibulært syndrom. CMAJ 2011;183:E571-92.
	Sternic Covickovic N, Beslac Bubasirevic Lj, Zarkov M Raicevic R, Toncev G, Zivkovic M, et al. De nationale retningslinjer for god klinisk praksis og diagnostik og behandling af iskæmisk slagtilfælde. Beograd: Agency for health care organization accreditation Serbia; 2001.
	Baloh R. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;11:1027-32.
	Labuguen RH. Indledende vurdering af svimmelhed. Am Fam Physician 2006;73:244-51.
	Strupp M, Brandt T. Current treatment of vestibular, ocular motor disorders and nystagmus. Ther Adv Neurol Disord 2009;2:223-39.
	Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physician 2005;71:1115-22.
	Kim JS, Zee DS. Klinisk praksis. Benign paroxysmal positionel vertigo. N Engl J Med 2014;370;370:1138-47.
	Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo – Part 2 – Management in general practice. Aust Fam Physician 2008;37:409-13.
	Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Curr Treat Options Neurol 2000;2:417-428.
	Dornhoffer J, Chelonis JJ, Blake D. Stimulation of the semicircular canals via the rotary chair as a means to test pharmacologic countermeasures for space motion sickness (Stimulering af de halvcirkulære kanaler via den roterende stol som et middel til at afprøve farmakologiske modforanstaltninger mod bevægelsessyge i rummet). Otol Neurotol 2004;25:740-5.
	Soto E, Vega R. Neuropharmakologi af lidelser i det vestibulære system. Curr Neuropharmacol 2010;8;8:26-40.
	Varagic V, Milosevic M. Pharmacology. Beograd: Medika Graf; 2012.
	Baloh R. Akut unilateralt og bilateralt perifert vestibulært tab. Continuum 2006;4;4:46-62.
	Hotson JR, Baloh RW. Akut vestibulært syndrom. N Engl J Med 1998;339:680-5.
	Straube A. Pharmacology of vertigo/nystagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;18:11-4.
	Wang Z, Lee B, Pearce D, Qian S, Wang Y, Zhang Q, et al. Meclizine metabolisme og farmakokinetik: Formulering på dets absorption. J Clin Pharmacol 2012;52:1343-9.
	Bisht M, Bist SS. En opdatering om farmakoterapi af vertigo. J Chem Pharm Res 2010;2;2:381-6.
	Hain TC, Uddin M. Farmakologisk behandling af vertigo. CNS Drugs 2003;17;17:85-100.
	Seidman MD, Babu S. Alternative mediciner og andre behandlinger for tinnitus: Fakta fra fiktion. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:359-81.
	Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et al. Methylprednisolon, valacyclovir eller kombinationen til vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354-61.
	Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Kortikosteroider i behandlingen af vestibulær neuritis: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Otol Neurotol 2010;31:183-9.
	Scholtz AW, Steindl R, Burchardi N, Bognar-Steinberg I, Baumann W. Comparison of the therapeutic efficacy of a fixed low-dose combination of cinnarizine and dimenhydrinate with betahistine in vestibular neuritis: En randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse, der ikke var bedre end en undersøgelse. Clin Drug Investig 2012;32;32:387-99.
	Strupp M, Hupert D, Frenzel C, Wagner J, Hahn A, Jahn K, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menière’s disease – Comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol 2008;128:520-4.
	Unemoto H, Sasa M, Takaori S, Ito J, Matsuoka I. Inhiberende virkning af betahistin på polysynaptiske neuroner i den laterale vestibulære kerne. Arch Otorhinolaryngol 1982;236:229-36.
	Han BI, Song HS, Kim JS. Vestibulær rehabiliteringsbehandling: Gennemgang af indikationer, mekanismer og nøgleøvelser. J Clin Neurol 2011;7:184-96.
	Gazquez I, Soto-Varela A, Aran I, Santos S, Batuecas A, Trinidad G, et al. Høj prævalens af systemiske autoimmune sygdomme hos patienter med Menière’s sygdom. PLoS One 2011;6:e26759.
	Monzani D, Barillari MR, Alicandri Ciufelli M, Aggazzotti Cavazza E, Neri V, Presutti L, et al. Effekten af en fast kombination af nimodipin og betahistin versus betahistin som monoterapi i langtidsbehandling af Ménière’s sygdom: En 10-årig erfaring. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012;32:393-403.
	Khan BH, Ahmed Z, Khan RA. Effekter af diuretisk og vasodilatatorisk behandling ved Menières sygdom. Biomedica 2011;27;27:114-8.
	Zatonski T, Temporale H, Holanowska J, Krecicki T. Current views of treatment of vertigo and dizziness. J Med Diagn Methods 2014;2:150.
	Pollak L, Klein C, Klein C, Stryjer R, Kushnir M, Teitler J, Flechter S. Phobic postural vertigo: A new proposed entity. Isr Med Assoc J 2003;5:720-3.
	Jacob RG, Furman JM, Furman JM, Durrant JD, Turner SM. Panik, agorafobi og vestibulær dysfunktion. Am J Psychiatry 1996;153:503-12.
	Mukherjee A, Chatterjee SK, Chakravarty A. Vertigo and dizziness–a clinicalapproach. J Assoc Physicians India 2003;51:1095-101.
	Budimkic MS, Berisavac I, Beslac-Bumbaširevic L, Savic O, Stanarcevic P, Ercegovac MD, et al. Intravenøs trombolyse i behandlingen af iskæmisk slagtilfælde som følge af spontan arteriedissektion. Neurologist 2012;18:273-6.
	Stolte B, Holle D, Naegel S, Diener HC, Obermann M. Vestibulær migræne. Cephalalgia 2015;35;35:262-70.
	Tusa RJ, Gore R. Dizziness and vertigo: Emergencies and management. Neurol Clin 2012;30:61-74, vii-viii.
	Strupp M, Kalla R, Dichgans M, Freilinger T, Glasauer S, Brandt T. Treatment of episodic ataxia type 2 with the potassium channel blocker 4-aminopyridine. Neurology 2004;62:1623-5.
	Baloh RW. Episodisk ataksi 1 og 2. Handb Clin Neurol 2012;103:595-602.
	Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, Bruno E, Alessandrini M, Guidetti G, et al. Nicergolin i behandlingen af svimmelhed hos ældre patienter. En gennemgang. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;9:163-70.
	Alvarez-Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Selektiv blokering med nicergolin af vaskulære reaktioner fremkaldt af stimulering af alfa 1A-adrenoceptorsubtypen hos rotte. Fundam Clin Pharmacol 1999;13:50-8.
	Winblad B, Fioravanti M, Dolezal T, Logina I, Milanov IG, Popescu DC, et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Investig 2008;28;28:533-52.