Abstract
Endometriose er en kronisk gynækologisk lidelse, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af endometrievæv uden for livmoderen. Sygdommen rammer oftest æggestokkene, livmoderligamenterne, æggelederne og den cervikal-vaginale region. Involvering af urinvejene er sjælden og udgør ca. 1-2 % af alle tilfælde, hvoraf 84 % er i blæren. Vi rapporterer et tilfælde af isoleret lumbal ureteral stenose som følge af endometriose hos en 37-årig patient. Patienten kom til vores observation og klagede over lumbale rygsmerter og præsenterede sig med svær feber. Ved den urologiske undersøgelse blev der fundet monolateralt venstre positivt Giordano-tegn. Blodprøver påviste markant lymfocytose og forhøjet værdi af C-reaktivt protein. Urologisk ultralyd viste hydronefrose af første grad i den venstre nyre og fravær af billeder relateret til sten bilateralt. Uro-CT-scanning påviste en ureterstenose ved overgangen mellem iliacal- og bækkenkanalerne. Vi henvendte patienten til kirurgi og foretog laparoskopisk excision af den paraureterale bulk, endoskopisk mekanisk ureterudvidelse og stenting. Den histologiske undersøgelse viste kirtelstrukturer, der var beklædt med simpelt epithel og omgivet af stroma. Immunohistokemisk test af kirtelepitelet viste positivitet for østrogen- og progesteronreceptorer, og stromale celler var desuden positive for CD10. Fundet tydede på en meget sjælden diagnose af isoleret lumbal ureteral endometriose.
1. Indledning
Endometriose er en lidelse, der er karakteriseret ved ektopisk tilstedeværelse og vækst af funktionelt endometrievæv, kirtler og stroma, uden for livmoderen .
Den klassificeres afhængigt af antallet, størrelsen og den overfladiske og/eller dybe placering af endometrieimplantater, plaques, endometriomer og/eller adhæsioner som følger: stadium I (minimal, 1-5 point), stadium II (mild, 6-15 point), stadium III (moderat, 16-40 point) og stadium IV (svær >40 point), efter den reviderede American Society for Reproductive Medicine klassifikation for Endometriose (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Omkring 10 % af kvinder i den reproduktive alder skønnes at være ramt af denne sygdom . Almindelige symptomer er akutte eller kroniske bækkensmerter og unormal blødning .
Bækkensmerter kan komme til udtryk i en lang række kombinationer af typer, såsom dysmenoré, dyspareunia, dysuri, dyschezia og ikkemenstruelle kroniske bækken-abdominal muskelsmerter .
Som antydet af mange forfattere , synes risikoen for endometriose at stige for reproduktive sundhedsfaktorer, der kan relateres til øget eksponering for menstruation (dvs, kortere cykluslængde, længere varighed af flow, eller reduceret paritet). Risikoen synes at falde ved personlige vaner, der kan være forbundet med nedsat østrogenniveau (dvs. rygning og motion).
Sygdommen påvirker oftest æggestokkene (op til 88 % af alle tilfælde), livmoderbånd, æggeledere, æggeledere, endetarm, livmoderhals- og skedeområdet og urinvejene. Involvering af urinvejene er sjælden og tegner sig for 1%-2% af alle tilfælde , hvoraf 84% findes i blæren .
Endometriose kan dog også forekomme i andre abdominale organer som lever, bugspytkirtel, tarmkanalen, milt , galdeblære , bugvæggen, navlen næseslimhinden eller centralnervesystemet .
Vi rapporterer et tilfælde af isoleret lumbalt ureteral stenose på grund af endometriose hos en 37-årig kvindelig patient.
2. Præsentation af tilfælde
En 37-årig kvindelig patient præsenterede sig med lumbale pakningssmerter og svær feber. Hun havde en tidligere sygehistorie med tilbagevendende nyre-ureterkolik ledsaget af feber, bækkensmerter og meteorisk tarm og flere lægemiddelallergier (ciprofloxacin, tredje generations cefalosporin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler). Hun rapporterede den første menstruation, da hun var 10 år gammel, og efterfølgende regelmæssig menstruation. Desuden gennemgik hun kejsersnit på grund af fosterindikation (føtal nødlidelse) under sin eneste graviditet. Ved den urologiske undersøgelse blev der fundet monolateralt venstre positivt Giordano-tegn, venstre nyreområde og costovertebral vinkel, der var ømme ved palpering. De ureterale triggerpunkter i venstre side var positive ved dyb palpation, og abdomen var smertefuld, men tragelig.
Blodprøve viste neutrofili, og urinanalyse viste >1.000.000 af koloni dannende enheder af E. coli.
Antibiotisk behandling med amoxicillin + clavulansyre 1 gr × 2/die e.v. og kortikosteroid 4 mg/die i.m. blev administreret.
Urologisk ultralyd (figur 1) viste venstre førstegradshydronefrose, og Uro-CT-scanningen (figur 2) bekræftede førstegradshydronefrose i venstre nyre og viste en 15 mm lang ureterstenose ved overgangen mellem iliacal- og bækkenkanal.
Venstre nyre af normal størrelse, med øget tykkelse og øget parenkymal ekkogenicitet, sandsynligvis som følge af en inflammatorisk proces, med hydronefrose af første grad.
Uro-CT: (a) og (b) bekræftelse af førstegradshydronefrose i venstre nyre.
Der blev foretaget yderligere undersøgelse ved Uro-MRI (Figur 3), som viste en ureteral hyperintensiv solid bulk på 12 mm under bifurkationen af den venstre fælles arteria iliacalis.
Uro-MRI: (a) og (b) ureteral hyperintense solid bulk under bifurkationen af den venstre fælles arteria iliacalis.
Med mistanke om en sjælden form for endometriose og i henhold til gynækologisk konsulent udførte vi dosering af tumormarkører og hormonelle niveauer, som viste de værdier, der er rapporteret i tabel 1, med en påvist stigning kun i 17 β-østradiol-værdien.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vi henvendte os til patienten til laparoskopisk kirurgi, hvor vi debulkerede det endometrio-lignende væv. Der blev foretaget en moderne ureteroskopi og ureteral stenting.
Histopatologiske fund tydede på en diagnose af endometriose.
Makroskopisk var det resecerede eksemplar 1,5 cm stort. Det blev formalinfikseret, paraffinindstøbt og skåret i 4 μm snit til histologisk undersøgelse med hæmatoxylin- og eosinfarve. Mikroskopisk kunne man i muskelvævet se kirtler af endometrial type af varierende størrelse, der var foret med et søjleformet epithel, som var indlejret i et endometriallignende stroma (figur 4(a) og 4(b)). Immunohistokemi viste nukleær farvning for østrogen- og progesteronreceptorer (ER og PR) i kirtlerne såvel som i det endometriale stroma (Figur 4(d)). Der blev også fundet en diffus CD10-farve i det endometriallignende stroma (figur 4(c)).
(a) Endometrial-type kirtler indlejret i et endometrial-lignende stroma var tydelige i muskelvæv (hæmatoxylin- og eosinfarvning; original forstørrelse, ×100). (b) Større forstørrelse af kirtlerne, der viser cylindrisk epitel, der beklæder kirtlerne (hæmatoxylin- og eosinfarve; original forstørrelse, ×200). (c) CD10-farve i det endometriale stroma (CD10-farve; original forstørrelse, ×100). (d) Kernefarvning for østrogenreceptor i epitel- og stromacellerne i det endometriotiske fokus (østrogenreceptorfarvning; original forstørrelse, ×200).
Patienten blev udskrevet fra hospitalet i 4 dage postoperativt. Ultralydsundersøgelser og blodundersøgelser 15 dage postoperativt var alle inden for normalområdet. Stentfjernelse blev foretaget 3 måneder efter operationen. Ved ultralydskontrol havde hydronefrosen regredieret fuldstændigt.
3. Diskussion
Etiopatogenese af endometriose er stadig kontroversiel; immun-, hormonelle, genetiske og miljømæssige faktorer synes at være involveret. Blandt de mange teorier, der er blevet foreslået til forklaring af sygdommens patogenese, er den mest populære den, der blev foreslået af Sampson i 1927.
I henhold til denne teori refluderer eutopiske endometrieceller under retrograd menstruation gennem rørene til peritonealhulen, klæber til peritonealvæggen, prolifererer og danner endometrioseforandringer. Selv om den hidtil ikke er blevet modbevist, synes denne teori ikke at være endelig, fordi retrograd menstruation kunne observeres hos 90 % af endometriosefrie kvinder i den reproduktive alder med gennemtrængende æggeledere uden at forårsage sygdommen. En anden teori postulerer, at endometriosefomer kan opstå fra endometrieceller, der kommer ind i livmoderens venøse eller lymfatiske cirkulation; andre forfattere foreslår derimod, at endometriose kan stamme fra en forskydning af det primitive væv, der giver anledning til endometrieceller, forårsaget af en ukorrekt organogenese af reproduktionskanalen (embryonisk afledningsteori).
Der er også den mulighed, at sygdommen stammer fra en proces med metaplasi af celler i det viscerale og abdominale peritoneum (coelomisk oprindelse), som følge af en kontinuerlig pacing af endnu ukendte stimuli .
I det tilfælde, som vi tidligere har beskrevet, stiller vi den hypotese, at endometriosefokus på venstre lumbale ureter kan stamme fra endometrieaffald, der er refluderet ved retrograd menstruation, eller via uteruskarcirkulation. Ifølge denne udviklingsmåde er det ret usædvanligt, at vi ikke har fundet andre endometriotiske implantater i peritoneum eller på andre steder i bækkenet, ej heller fibrose og adhæsioner mellem bækkenorganer. Derfor er en anden mulig hypotese til forklaring af den isolerede venstre lumbale ureterale endometriose (som vi har observeret), at den kan skyldes progenitorceller af Mülleriansk oprindelse, som efter visse stimuli udviklede sig til at danne det typiske implantat.
Afhængigt af placeringen og udvidelsen af det endometriotiske implantat kunne vi summarisk opdele mellem overfladisk peritoneal, ovariel og dyb infiltrerende endometriose (DIE); Denne sidste form, der er karakteriseret ved infiltration i mere end 5 mm ud over væggen af bækkenperitoneum, og som normalt involverer uterosakrale ligamenter, rektovaginale rum, den øverste tredjedel af den bageste del af vaginaens bagvæg, tarmene og urinvejene, er rapporteret af Nezhat et al.
Vores tilfælde er i overensstemmelse med det, der er beskrevet af Traşcă et al. , fordi vi observerede uspecifikke symptomer, pseudotumoral udvikling og umulighed til at etablere en præoperativ ætiologisk diagnose. Det særlige ved vores tilfælde er, at de endometriotiske implantater hovedsageligt involverer den lumbale ureter, uden nogen anden placering; dette er meget sjældent i betragtning af, at ureter endometriose normalt involverer bækkenbanen af ureter. Endelig bør endometriose overvejes som en årsag til monolateral ureterohydronefrose uden tegn på sten hos en kvindelig patient i den reproduktive alder, selv om det vil være en fjern og sjælden forekomst.
Interessekonflikt
Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter. Forfatterne er alene ansvarlige for indholdet og skrivningen af artiklen.