Thomas A. Oetting, MS, MD

Konvertering til ekstrakapsulær kataraktekstraktion (ECCE) kommer ofte på et vanskeligt tidspunkt. Linsen er ved at falde sydpå, glaslegemet er prolapset, og kirurgen er stresset. Det er vigtigt at forstå trinene og processen i forbindelse med konvertering til ECCE, og studier før krisen vil være med til at lindre stressen, når denne uundgåelige proces indtræffer. Vi vil dække flere områder: identifikation af patienter i risiko for behov for konvertering til ECCE, indikationer for konvertering, konvertering fra topisk til sub-Tenon’s, sårforberedelse, ekspression af linsematerialet, lukning af såret, placering af IOL’en, postoperative spørgsmål og et kort afsnit om anterior vitrektomi.

Patienter i risiko for konvertering til ECCE: En af de vigtigste dele af den præoperative proces for kataraktpatienter er at vurdere de faktorer, der øger de kirurgiske vanskeligheder, som kan føre til konvertering til ECCE eller på anden måde komplicere indgrebet: Du kan evt. tilføje operationstid til din tidsplan eller bede om ekstra udstyr. Måske ønsker du at skifte til et superior limbalsår, som letter konverteringen til en ECCE i stedet for et temporalt klart hornhindeindsnit. Du ønsker måske at foretage en retrobulbar blokade i stedet for topisk anæstesi, da sagen kan vare længere eller risikerer at blive mere kompliceret. I nogle situationer får de præoperative risikofaktorer dig til at overveje at invitere en mere erfaren person til at udføre sagen.

Vanskelighedsfaktorer (i faldende rækkefølge efter vigtighed)1

• Zonulær laksitet (pseudoexfoliation-PXF, traumehistorie, Marfans syndrom osv.)
• Rock hard lens (rød eller sort linse)
• Pupilstørrelse (hvorfor er den lille? PXF, diabetes s/p laser, central posterior synechiae – CPS, floppy fra tamsulosin/Flomax)
• Kan ikke ligge fladt i meget lang tid (f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom – KOL, klaustrofobi, tremor, svær fedme)
• Stort pandeparti, der begrænser den overlegne adgang
• Smal vinkel, der begrænser det forreste kammer (AC) rum
• Prædisposition til corneal dekompensation: (f.eks. Fuch’s dystrofi eller corneal guttata, PPMD, hård kerne)
• Mangelfuld rød refleks hvid/sort katarakt, der gør kontinuerlig curvilineær kapsulorhexis (CCC) vanskelig
• Prædisponering for eksponering, f.eks. eksisterende trab eller tidligere pars plana vitrektomi (PPVx)
• Prædisposition for eksponering: f.eks.: botox, tidligere lågtraumer, diabetes mellitus (DM)
• Anticoagulantia (f.eks.g., warfarin/Coumadin, asparin)
• Monokulær patient

Tabel 1: Vanskelighedsfaktorer

Faktor	Tid	Udstyr/Anæstesi
Zonularlaxitet	Dobbelt	Iris retraktorer til rådighed til at holde kapslen Capsular Tension Ring (CTR) Klar til sutureret IOL Klar til ICCE (e.g., Cryo) Overvejer retrobulbar blok (RB) Overvejer sup. limbalsår
Rock Hard Lens	Tilføj 50%	Overvejer planlagt ECCE Overvejer sup. limbalsår m/ PE Overvej RB
Små pupil	Tilføj 50%	Stræk pupil (kun hvis ingen Flomax) Overvej iris retractors Overvej RB
	Flomax	Add 50%	Stærkere konsdier iris retractor Overvejer enkelt iris retractor Overvejer RB
Dårlig rød refleks	Tilføj 50%	Trypanblåfarve Konsulenterer RB Konsulenterer sup. limbalsår
Big Brow	Tilføj 25%	Konsidér sup/inf. brudesutur Overvej RB for at give proptose
Narrow Angle	Add 25%	Måske behov for iris kroge for prolaps Overvej mindre phaco-spids Frekvens af dispersivt okulært viskoelastisk udstyr (OVD)
Prædisposition til corneal dekompensation	0%	Brug BSS+; phaco chop Arshinoff shell m/ OVD Overvej konvertering til ECCE
Existerende Trabekulektomi bleb	0%	Undgå fiksering Undgå konj. manipulation Suturér altid såret
Prior vitrektomi (PPVx)	0%	Muligvis CTR Vær forsigtig under I/A
Kan ikke ligge fladt	0%	Overvej generel anæstesi (eller i det mindste MAC)
Antikoagulantia brug		0%	Brug topisk anæstesi (undgå injektionsrisici)
Monokulær patient	0%	Anvend aktuel anæstesi for hurtigere rehabilitering Forsøg at glemme den monokulære status (minimer angst)
(modificeret fra Oetting, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Indikationer for konvertering: Konversion til ECCE er indiceret, når phakoemulsifikation svigter. Nogle gange skyldes dette en meget hård linse, der ikke underkaster sig ultralyd, eller en linse, der er hård nok til, at kirurgen er bekymret for, at den nødvendige ultralydsenergi vil skade en tentativ cornea (f.eks. Fuchs’ endotheldystrofi eller posteriore polymorfe dystrofi ). Nogle gange vil man konvertere til ECCE, når en fejlagtig kapsulorhexis går radialt, især med en hård krystallinsk linse, når kirurgen er bekymret for, at risikoen for at tabe linsen er for stor ved fortsat phakoemulsifikation. En kirurg kan vælge at konvertere til ECCE, når den forreste kapsel er svær at se, og kapsulorhexis skal afsluttes med dåseåbneteknikken (med brug af Trypan Blue-farve er dette dog mindre almindeligt indiceret). Ofte er konverteringen indiceret, når den krystallinske linse er løs på grund af svage zonulaer eller en posteriort kapselrevne, som gør phakoemulsifikation mindre sikker end udvidelse af såret og fjernelse af det resterende linsemateriale. Indikationer for konvertering til ECCE omfatter:

• Hård krystallinsk linse eller ustabilt endothel
• Radial rift i forreste kapsel med hård linse
• Dårlig visualisering trods Trypanfarvestof
• Posterior capsulær rift
• Zonulær dialyse

Konvertering til sub-Tenon-anæstesi. Ofte konverterer vi tilfælde fra topisk klar hornhinde til ECCE. Selv om ECCE kan udføres under lokalbehandling, er det normalt mere behageligt og mere sikkert at give yderligere bedøvelse, som typisk er en subtenoninjektion med bupivicain og lidocain. Dette vil give en vis akinesi og yderligere anæstesi. Der sker normalt en subkonjunktival blødning, og hvis injektionen foretages for anterior, kan det medføre kemoisis og ballonering af konjunktivaen. Trinene i sub-Tenon-injektionen er skitseret nedenfor:1

• Forbered 3cc sprøjten med lige dele 2% lidocain/0.75% bupivacain
• Placér lacrimalkanylen (eller Masket-kanylen) med en let kurve, der tilnærmer sig globen
• Vælg en kvadrant til blokaden (det er bedst at vælge en lateral kvadrant for at undgå de skrå muskler)
• Lad patienten kigge væk fra den valgte kvadrant for at øge eksponeringen
• Brug .12-pincet til at trække conjuctiva tilbage
• Før et lille snit ned til sclera med Wescott-saksen
• Rediger Wescott-saksen med kurven nedad og dissekerer stumpt gennem kvadranten
• Dissektere forbi ækvator (svarende til at bruge Stevens tenotomisaks i peds/retina)
• Brug .12 tang til modtræk
• Placér kanylen gennem snittet og led forbi ækvator, før du injicerer
• Lokalbedøvelsesmidlet skal flyde let og forårsage lidt kemose — Hvis ikke, redissekteres med Wescott-saksen for at komme mere posteriort
• Brug 2-3 cc af lokalblandingen

Figur 1

Tvangsgreb, der holder den posteriore rabat af dissektionen åben ind i subtenonsrummet. Lacrimal canula med let kurve, der tilnærmer sig globusens kurve, klar til at indsætte lokalbedøvelsesmiddel.

Konvertering af såret: Det vigtigste skridt i retning af konvertering til ECCE er enten at udvide det eksisterende sår eller lukke og lave et nyt. ECCE vil kræve en stor incision på fra 9-12 mm, som lukkes med sutur. Beslutningen om at udvide det eksisterende sår eller lave et nyt sår afhænger af flere faktorer: det oprindelige sår’ placering, brynets størrelse, tidligere kirurgisk historie og eventuelt behov for fremtidig kirurgi.

Originalt sår	Fordele ved at lave nyt sår til ECCE	Fordele ved at udvide eksisterende sår til ECCE
Temporalt	Giver mulighed for limbal incision superior Giver mulighed for øjenlåg til at dække sutur Hvis der opstår skade på iris, vil den være overlegen Enkel at starte på ny	Beskytter eksisterende trabekulektomi bleb Undergår stor pande
Supero-temporal (venstre øje)	Ingen	Har altid overordnet incision Ingen behov for at ændre position
Infero-temporal (højre øje)	Gør limbal incision superior Gør det muligt for øjenlågene at dække suturen Hvis irisskaden opstår, vil den være superior Enkel at starte forfra	Beskytter eksisterende trabekulektomi bleb Undergår stor bryn
Superior	Ingen	har allerede superior incision Ingen behov for at ændre position

At lave en ny incision under konverteringen er identisk med den for en planlagt ECCE. Den oprindelige incision lukkes med en 10-O nylon sutur. Kirurgen og mikroskopet roteres, da kirurgen skal sidde overlegen. Trinene for at lave en ny superior incision er følgende:

• Konjunktival peritomi på ca. 170 grader
• Brug 64- eller halvmåneblad til at lave limbisk rille med en akkordlængde på 11 mm
• Bipolær kauteri til hæmostase
• Brug keratom til at lave indledende incision startende i rillen ind i AC
• Udvidelse af indledende incision til hele rillens længde (med saks eller kniv)
• Sikkerhedsnåle er præplaceret (normalt 7-0 Vicryl)

Det kan være vanskeligt at udvide en eksisterende incision, og teknikken er forskellig for sclerale tunneler sammenlignet med klare corneale incisioner. I begge tilfælde føres den oprindelige udvidelse dog til limbus. I tilfælde af en oprindelig scleral incision føres incisionen anterior til limbussen i begge ender, før den forlænges langs limbussen i en akkordlængde på ca. 11 mm. Hvis der er tale om et eksisterende cornea-snit, føres cornea-snittet bagud mod limbussen, inden såret forlænges langs limbussen i en akkordlængde på ca. 11 mm. Når iriskroge anvendes i en diamantkonfiguration, kan såret forlænges for at bevare den subincisionale krog og den store pupil.2

• Konjunktival peritomi på ca. 170 grader
• Brug 64- eller halvmånebladet på hver side af det eksisterende sår for at lave en limbisk rille med en akkordlængde på 11 mm
• Bipolær cauterie til hæmostase
• Brug halvmåneblad til at bringe det eksisterende sclerale sår anterior eller det eksisterende corneale sår posterior til at slutte sig til limbus
• Udvider det oprindelige snit til hele rillens længde (med saks eller kniv)
• Sikkerhedssuturer er forudplaceret (normalt 7-0 Vicryl)

Fjernelse af linsen: Man skal være langt mere forsigtig ved fjernelse af kernen under den typiske konvertering til ECCE, som følger med glaslegemstab. Først skal den forreste kapsel være stor nok til, at nucleus kan komme ud, hvilket i nogle tilfælde kan kræve afslappende snit. Når zonulaerne er svage eller den bageste kapsel er revet over, kan linsen ikke udtrykkes med væske eller eksternt tryk, som det ofte gøres ved en planlagt ECCE med intakt kapsel/zonulaer. Efter at eventuel glaslegeme er fjernet (se nedenfor), skal linsen forsigtigt slynges ud af det forreste kammer med et minimalt tryk på globen. Hvis den posteriore kapsel og zonluerne er intakte, kan linsen udtrykkes som beskrevet ved en planlagt ECCE.

Udtagning af linse med intakt kapselkompleks:

• Mobiliser linsen (fysisk med cystotom eller med hydrodissektion – vær forsigtig)
• Linsen fjernes m/ linsesløjfe eller m/ mod-trykteknik
• Såret lukkes med sikkerhedssuturer og yderligere central Vicryl-sutur
• Kortikalt materiale fjernes ved hjælp af I/A-anordning (enten automatisk eller manuelt)
• Instil oftalmisk viskoelastisk anordning (OVD)
• Linsen anbringes i det bageste kammer
• Såret lukkes med 10-O nylon og Vicryl-suturer fjernes.
• OVD fjernes

Fjernelse af linse med glaslegeme til stede:

• Mobiliserer linsen med Viscoat canulla (linsen skal tippes, så sårets side er anterior)
• Slip linsesløjfen under linsen, “tå op” med instrumentet, fjernes linsen
• Såret lukkes med sikkerhedssuturer og yderligere central vicrylsutur
• Anterior vitrektomi (se nedenfor)
• Kortikalt materiale fjernes ved hjælp af tørt teknik eller anterior vitrektor
• Instill oftalmisk viskoelastisk anordning (OVD)
• Linse anbringes i sulcus eller i anterior chanber
• Såret lukkes med 10-O-nylon og Vicryl-suturer fjernes
• OVD fjernes

Placering af IOL: Valg af IOL ved ECCE-konvertering afhænger af det tilbageværende kapselkompleks.3,4 Nøglen til IOL-centrering er at få begge haptika på samme sted: enten begge i posen eller begge i sulcus.

• Når den bageste kapsel er intakt efter en konvertering til ECCE, er den forreste kapselåbning normalt dårligt defineret, hvilket kan gøre posens placering vanskelig. Hvis den forreste kapsel og dermed posen er veldefineret, placeres en akryl IOL i et enkelt stykke uden at folde den direkte og forsigtigt i posen ved hjælp af Kelman-pincet.
• Når den bageste kapsel er intakt, og den forreste kapsel er dårligt defineret, placeres en IOL i tre dele i sulcus som f.eks. en stor silikone IOL eller MA50 akryl ved at placere disse direkte og udfoldet i sulcus med Kelman-pincet. Sørg for, at begge haptikker er i sulcus.
• Når den bageste kapsel er beskadiget, og hvis der er nok anterior kapsel og posterior kapsel tilbage til at bære IOL’en, skal sulcus defineres med viscoat og IOL’en placeres direkte i sulcus. Sørg for, at begge haptikker er i sulcus. Hvis IOL’en ikke virker stabil, skal der anbringes McCannel-suturer for at fastgøre IOL’en til iris eller fjernes og erstattes med en AC IOL (glem ikke at anbringe en posterior iridektomi med vitrektoren).
• Når kapslen er alvorligt beskadiget og ikke kan bære en IOL, skal IOL’en anbringes i det forreste kammer. Brug Kelman-pincet til at placere IOL’en, fastgør derefter kammeret, og brug en Sinskey-krog til at placere AC IOL’en i sin endelige position. (glem ikke at anbringe en perifer iridektomi med vitrektoren).

Postoperative problemer: Den postoperative pleje af patienter efter konvertering fra phaco til ECCE er lidt mere kompliceret og fokuserer på forebyggelse af cystoid makuladødem (CME) og begrænsning af induceret astigmatisme. Ofte svarer plejen meget til plejen ved planlagt ECCE med ca. 3 postoperative besøg (et samme eller næste dag, et en uge senere og et ca. 5-6 uger senere). Afhængigt af omfanget af astigmatisme kan patienten have brug for flere besøg for sekventielt at fjerne suturer og samtidig eliminere induceret astigmatisme.

Første postoperative besøg: Dette besøg finder ofte sted samme eftermiddag (4-6 timer efter operationen) eller næste morgen med hovedvægten lagt på at kontrollere IOP, se efter sårlækager og scanne for resterende linsemateriale eller glaslegeme i det forreste kammer. De fleste sårlækager bør naturligvis sutureres, men hvis AC ikke er dannet, er det obligatorisk at lukke dem. Resterende kernemateriale bør fjernes i de næste par dage, hvis det er til stede, men resterende kortikalmateriale vil ofte opløses med lidt inflammation. Man kan forvente et dårligt syn i 20/200-området på grund af astigmatisme og ødem. Det forreste kammer bør være dannet og har typisk moderate celler (10-20 celler/hpf med 0,2 mm stråle). Hvis IOP er mindre end 10 mmHg, skal du søge omhyggeligt med et højt mistankeindeks for en lækage ved hjælp af Seidel-test. Hvis IOP’et ligger i intervallet 10-29, er alt sandsynligvis i orden, medmindre patienten er vaskulopat, i hvilket tilfælde din øvre grænse for IOP-tolerance bør sænkes. Hvis IOP ligger i intervallet 30-39, bør man overveje at overveje vandundertrykkelse. Hvis IOP er >40, så overvej aqueøs undertrykkelse og “burping” eller “nedblødning” af IOP gennem paracentese eller en anterior kammertap. IOP bør kontrolleres igen 60-90 minutter senere for at sikre, at behandlingen lykkes. Kig på fundus for at udelukke nethindeløsning (RD) og choroidal udflåd eller blødning. Typisk får patienterne prednisolonacetat 1% 1 dråbe 1 dråbe 4 gange dagligt (QID), cyclogyl 1% 1 dråbe 1 dråbe 2 gange dagligt (BID) og et antibiotikum 1 dråbe QID i den næste uge.

Uge 1 post-operativt besøg: Synet og trykket bør forbedres dramatisk hos patienterne i løbet af den næste uge efter et tilfælde, der blev konverteret til ECCE. Synet bør ligge i 20/100-området med pinhole-forbedring til omkring 20/50. Synet er normalt begrænset af tilbageværende ødem og astigmatisme. I en undersøgelse af vores ECCE-tilfælde fandt vi ca. 7,0 dioptrier af cylinder ved besøget efter en uge. Du bør forvente meget lidt inflammation og dokumentere, at der ikke findes RD. Søg efter resterende linsemateriale i det forreste segment og den bageste pol. Du kan afbryde cyclogyl og antibiotika. Aftrap langsomt prednisolonacetatetaten (f.eks. 1 gtt QID i yderligere 7 dage, derefter 1 gtt tre gange dagligt i 7 dage, derefter 1 gtt BID i 7 dage, derefter 1 gtt QD i 7 dage, derefter 1 gtt QD i 7 dage), og seponer derefter. Hvis patienten er i risiko for cystoidt makulaødem (CME), som det er muligt med glaslegemstab, bør du fortsætte med prednisolon med den højere frekvens (f.eks. QID) og starte et ikke steroideal (som f.eks. topisk ketorolac eller tilsvarende 1 gtt QID) indtil næste besøg 4 -6 uger senere.

Vejr 5 postoperativt besøg: Synet bør fortsat forbedres, efterhånden som astigmatismen aftager, og hornhinden klarer sig yderligere. Øjet skal være behageligt. Synet bør ligge i 20/80-området og forbedres til 20/40 med pinhole. I vores undersøgelse var den astigmatisme, der blev fremkaldt af ECCE-suturer, ca. 5,0 dioptrier ved incisionen. Det forreste segment skal være roligt, og IOP skal være normalt (medmindre patienten er en “steroidresponder”). Overvej CME som en mulighed hos patienter, hvor konvertering var nødvendig, da disse tilfælde ofte er lange og kan medføre glaslegemstab. Evaluér som klinisk indiceret ved undersøgelse eller anamnese med optisk kohærenstomografi (OCT) eller flouresceinangiografi (FFA).

På dette tidspunkt i genopretningen er det vigtigste spørgsmål astigmatisk kontrol med fjernelse af sutur. Brug keratometri, refraktion, striberetinoskopi eller topografi til at vejlede din suturfjernelse. Hvis keratometrien er 45,00 @ 90 og 40,00 @ 180, skal du kigge efter stramme suturer omkring 90 grader (kl. 12), som forårsager 5 dioptrier cylinder. Du kan kun fjerne én sutur ved 5 uger, men ved 8 ugers evalueringen kan du overveje at fjerne 2 suturer ad gangen. Planen er at fjerne en sutur og se, hvordan hornhinden sætter sig. Når astigmatismen er mindre end ca. 1,0 til 1,5 dioptere, bør du ophøre med at fjerne suturer og korrigere eventuel resterende astigmatisme med refraktion. Brug antibiotiske dråber profylaktisk i et par dage efter hver suturfjernelse. Efter dette besøg bør du overveje følgende valgmuligheder ved hvert besøg (spil ikke for meget tid på at tænke på andre muligheder, og husk, at det ikke er alle, der får 20/20):

1. træk en sutur (dvs. cylinder ved stitchens akse er større end 1,0 til 1,5 dioptrier på manifest refraktion )
2. give briller (dvs. ingen stitch at trække eller cylinder er mindre end 1 på MR)
3. få FFA eller OCT, fordi du har mistanke om CME

Anterior Vitrectomy. Konvertering til ECCE er næsten altid ledsaget af vitreus. Nogle gange kommer konverteringen, når linsen er for hård, og kapslen er intakt, men oftest ser det ud til, at konverteringen kommer, når zonuli eller kapslen frigiver vitreus i de modvillige hænder hos den forreste segmentkirurg. Vi vil dække årsagerne og tegnene på glaslegemsprolaps og principperne for anterior vitrektomi i forskellige situationer.

Orsager til glaslegemsprolaps. Glaslegemet kommer enten rundt om zonulaerne eller gennem en rift i den bageste kapsel. Posteriore kapselrevner skyldes almindeligvis 1) en anterior revne, der strækker sig bagud – det er det mest almindelige, 2) en posterior revne – sekundært til at phaco-nålen eller chopperen er for dyb, 3) under manipulation med I/A-instrumentet eller 4) en allerede eksisterende skade (f.eks. posteriort polær katarakt, iatrogen fra PPVx eller fra et penetrerende linsetraume). Zonulære problemer er ofte allerede eksisterende (f.eks. på grund af traumer, PXF eller Marfan’s syndrom), men kan også være iatrogene på grund af kraftig rotation af linsen eller træk på kapslen under I/A.

Tegn på glaslegemsprolaps. Detførste tegn på glaslegemsprolaps er benægtelse. Noget virker forkert, men man kan ikke helt udpege problemet. I begyndelsen benægter man, at der er et problem, men snart bliver det klart. Flere afslørende tegn på glaslegemsprolaps omfatter 1) uddybning af kammeret, 2) udvidelse af pupillen, 3) linsematerialet er ikke længere centreret, 4) linsens partikler kommer ikke længere til phaco eller I/A, og 5) linsen roterer ikke længere frit. Ved mistanke om vitreusprolaps bør du anbringe dispersiv OVD i øjet, før du fjerner phaco-nålen eller I/A, og du kan kontrollere såret med en Weck-Cel (eller lignende pilesvamp) for vitreus.

Grundlæggende principper for anterior vitrektomi. Nøglen til en vellykket anterior vitrektomi er at kontrollere øjets væskeforhold. Det første skridt er at lukke kammeret. Dette er ofte svært, når man har konverteret til en ECCE, da såret er stort. Man skal imidlertid lukke såret, så det eneste udgangssted for væske er aspirations-/skæreanordningen. Adskil irrigationsanordningen fra aspirations-/skæringsanordningen, så du kan skabe et trykdifferentiale, så glaslegemet tilskyndes til at gå til aspirations-/skæringsanordningen. Det sidste vigtige punkt er, at der skal skæres lavt og vandes højt. Hvis man kan placere skylleapparatet i det forreste kammer over aspirations-/skæreapparatet ned tæt på den bageste kapsels plan, vil glaslegemet forlade det forreste kammer.

Slut kammeret Separer irrigation og skærer Skær lavt – Irrigér højt

Generelt skal flaskehøjden være lav – lige højt nok til at holde AC’en dannet og ikke så højt, at væske og muligvis glaslegeme presses ud af øjet. Skærehastigheden bør være så høj som muligt, når der skæres glaslegeme, og lav, når der skæres kortikallinsemateriale. Vi vil separat diskutere tab af glaslegeme i tidlige, midterste og sene tilfælde nedenfor.

Vitreous Præsenteres tidligt i tilfælde – mens det meste af den krystallinske linse er i øjet: Dette er det værste tidspunkt for vitreusprolaps, og man bør kraftigt overveje at konvertere til ECCE. De trin, der skal overvejes, er skitseret nedenfor:1

• Hvis aktuelt gør sub-Tenons injektion (som beskrevet ovenfor)
• Overvej at lukke den temporale incision med 10-0 og lav separat incision med peritomi især superior (som diskuteret ovenfor)
• Brug dispersiv viskoelastisk til at løfte linsen op nær såret og til at forskyde glaslegemet mere posteriort.
• Det kan være nødvendigt med Weck-Cel vitrektomi for at rydde op, hvis glaslegemet er meget prolapset
• Anvend linsesløjfe til at fjerne linsen (som beskrevet ovenfor)
• Hav en Wescott-saks klar, når linsen sløjfes ud for at klippe glaslegemet
• Slut med 3 stk. 7-0 Vicryl sikkerhedssuturer hver (en i midten og en på hver side 3 mm væk, hvilket giver mulighed for at fjerne sutur i midten for at placere 6 mm IOL)
• Det kan være nødvendigt at tilføje noget 10-0 nylon ved sårkanterne for at være sikker på, at det er vandtæt
• Anterior vitrektomi (som beskrevet ovenfor adskille asp/skærer fra irrigator)
• Tør fjernelse af resterende kortikalt materiale med sprøjte på 27 gauge kanyle
• Brug J-kanyle eller paracentese, hvis det er nødvendigt for subincisionelt materiale
• Overvej farvning med Kenalog (se nedenfor)
• Placér IOL om muligt i sulcus (juster styrke) eller brug en AC IOL (glem ikke perifer iridotomi)
• Miochol for at bringe pupillen ned-sætter IOL i sulcus, toppede pupil hjælper til at opdage glaslegeme

Glaslegeme Præsenterer midt i sagen – mens kortikalt materiale fjernes: Dette synes at være det mest almindelige tidspunkt for tab af glaslegeme. Ofte vil man få den bageste kapsel lige når det sidste kernefragment er taget. Der er naturligvis ingen grund til at gå over til ECCE i dette tilfælde. Følgende trin er nyttige:1

• Placer viscoat i området med tåre eller dialyse, før man fjerner instrumenterne
• Før separat 1 eller 1.5 mm snit til forreste vitrektomi
• Separat irrigation (gennem paracentese) og asp/skærer (gennem større paracentese)
• Det kan være nødvendigt at sy det oprindelige sår for at holde kammeret dannet
• Irrigere højt og skære/suge lavt – skaber en trykgradient, der skubber glaslegemet tilbage
• Indstillinger lavt vakuum 100-området, lav flaskehøjde 50-området, max skærehastighed
• Forsøg at få noget af det resterende kortikale materiale
• Tør fjernelse af det resterende kortikale materiale med sprøjte på 27 gauge kanyle
• Brug J-kanyle eller paracentese om nødvendigt for subincisionelt materiale
• Overvej farvning med kenalog (se nedenfor)
• Placér IOL om muligt i sulcus eller AC (hvis AC glem ikke perifer iridotomi)
• Miochol for at bringe pupillen ned

Hvordan man håndterer glaslegemer, der præsenterer sig sent i sagen – mens IOL placeres: Dette er det mindst problematiske og mindst almindelige tidspunkt at miste glaslegeme på. Hovedproblemet er at sikre sig, at IOL’en er stabil, mens man tager sig af glaslegemet, og derefter at sikre en korrekt IOL i enten AC, sulcus eller pose:1

• Placér viscoat i området med tåre eller dialyse, før man fjerner instrumenterne
• Før separat 1 eller 1.5 mm snit til forreste vitrektomi
• Separat irrigation (gennem paracentese) og suge/skærer (gennem større paracentese)
• Det kan være nødvendigt at sy det oprindelige sår for at holde kammeret dannet
• Irrigere højt og skære/suge lavt – skaber en trykgradient for at skubbe V’et tilbage
• Indstiller lavt vakuum 100-området, lav flaskehøjde 50 område, maks. skærehastighed
• Hvis sulcus kan bære en IOL, så
  • Flyt eksisterende 3-delt IOL ind i sulcus
  • Sæt en eksisterende enkeltstyk IOL i stedet for en eksisterende enkeltstyk IOL med-3-styks IOL i sulcus
  • Optagelse af optikum i den forreste kapsel overvejes, hvis CCC er rund og centreret
• Hvis revnen i den bageste kapsel er rund og sikker
  • Placér viscoat i hullet
  • Placér forsigtigt enkeltstyk IOL i posen (vær meget forsigtig med 3-stykke linse i posen)
• Miochol for at bringe pupillen ned

Farvning af glaslegemet med Kenalog: Scott Burk fra Cincinatti Eye beskrev brugen af Kenalog off-label til farvning af glaslegeme, der var prolapset ind i det forreste kammer5 (følg link til Facebook-video). Da Kenalog ikke er godkendt af FDA til denne indikation, og da nogle retnalkirurger har haft steril (og endog infektiøs) endophthalmitis efter brug af Kenalog, er brugen af Kenalog kontroversiel. Det er dog et meget nyttigt supplement til anterior vitrektomi. Metoden til at blande triamcinolon (Kenalog) til en fortynding 10:1 og til at vaske konserveringsmidlet af følger:

• TB sprøjte til udtagning af 0.2 ml godt omrystet triamcinolon (40mg/ml)
• Fjern nålen og erstat den med et 5 (eller 22) mikron sprøjtefilter (Sherwood Medical)
• Tvang suspensionen gennem filteret og kassér det konserveringsmiddelfyldte medium
• Kenalog vil blive fanget på sprøjtesiden af filteret
• Overfør filteret til en 5 ml sprøjte fyldt med afbalanceret saltopløsning (BSS)
• Kraft forsigtigt BSS gennem filteret for at skylle konserveringsmidlet yderligere ud
• Gentag skylningen et par gange
• Sæt en 22 gauge-nål på den distale ende af filteret
• Træk 2 ml BSS ind i sprøjten gennem filteret for at resuspendere Kenalog
• Kenalog (nu uden konserveringsmiddel og fortyndet 10:1) vil farvelægge glaslegemstrenge hvidt