Hvad er instrumenteret rygmarvsfusion?

Instrumenteret = ved hjælp af instrumenter såsom stænger, plader, skruer, bure og kroge
Spinal = har med rygsøjlen at gøre
Fusion = en proces, hvor knogler “smelter sammen” eller vokser permanent sammen

Instrumenteret spinal fusion er en procedure, hvor en kirurg bruger instrumenter såsom stænger, plader og skruer til at hjælpe knogler i rygsøjlen med at smelte sammen eller vokse sammen.

En instrumenteret rygmarvsfusion udføres hos voksne eller pædiatriske patienter, når rygsøjlen er blevet svækket af degenerative tilstande, deformitet, traumer, tumor eller kirurgi. Formålet med indgrebet er at genoprette rygsøjlens styrke, så rygsøjlen kan modstå normale daglige belastninger og også kan beskytte rygmarven og nerverne mod mere overdrevne kræfter, som man lejlighedsvis støder på.

Den grundlæggende forudsætning for en rygmarvsfusion er, at der skabes en knogle “bro”, som forbinder stærk og sund knogle over det svækkede rygsegment med stærk og sund knogle under det. For at opbygge denne knoglebro placerer kirurgen knogletransplantater eller små stykker knogle på tværs af det spænd, hvor der ønskes fusion. Transplantatet kan tages fra patientens egen krop (et autograft) eller fra en knoglebank (et allograft).

Der findes proteiner i menneskekroppen, som tilskynder knoglerne til at vokse og smelte sammen; de hjælper naturligt under helingen af et brud. Disse proteiner, kaldet bone morphogenic proteins (BMP’er), kan også anvendes til at tilskynde knoglerne til at vokse sammen efter en rygmarvsfusion. Hos nogle patienter kan kirurgen anvende knoglesubstitutter, knogleforlængere og biologiske stoffer som demineraliseret knoglematrix eller hydroxyapatit for at hjælpe med at fremme en stærk knoglevækst.

I en instrumenteret rygmarvsfusion anvendes instrumenter – stænger, plader, skruer, skruer, bure og/eller kroge – som holder knoglerne på plads, mens de smelter sammen. Instrumenterne er generelt fremstillet af titanium, rustfrit stål eller koboltkrom. Skruer eller kroge indsættes i de svækkede ryghvirvler samt i de tilstødende raske ryghvirvler. Skruerne eller krogene fungerer som stærke forankringer til rygsøjlen. Disse ankre er derefter fastgjort til metalstænger, som spænder over de svækkede segmenter og danner en metalbro. Der kan påføres kræfter på stængerne for at korrigere deformiteter og rette rygsøjlen op.

Den metalliske “bro”, der dannes af instrumenterne, giver øjeblikkelig styrke og stabilitet til rygsøjlen, men det er ikke en langsigtet løsning. Instrumenterne vil aldrig være lige så stærke som den dag, de blev implanteret. Normale aktiviteter i hverdagen kan belaste dem, og til sidst kan instrumenterne svigte. Langsigtet stabilitet i rygsøjlen opnås bedst med en god fusion af knoglerne. Processen med knoglefusion tager flere måneder – op til et år eller mere for patienter med fusioner, der strækker sig over flere rygsegmenter.

Når der er opnået en god fusion, er instrumenterne ikke længere nødvendige. De bliver dog normalt siddende på stedet for at undgå yderligere operation. (I de få tilfælde, hvor der ikke opnås en god fusion, vurderer kirurgen det specifikke tilfælde og udarbejder en individualiseret plan for den videre behandling).

Hvornår udføres denne procedure?

En instrumenteret rygmarvsfusion kan udføres til behandling af mekaniske smerter (smerter fra et bevægeligt led) eller ved tilstande eller kirurgiske indgreb, der ellers ville kompromittere stabiliteten af rygsøjlen.

• Mekaniske smerter: Når smerter skyldes bevægelse i et rygmarvsled, kan det fjerne smerten ved at fjerne bevægelsen i det pågældende led. Instrumenteret spinal fusion er dog ikke den første foretrukne behandling af mekaniske smerter. Der kan ofte opnås betydelige fordele ved ikkeoperative foranstaltninger som f.eks. fysioterapi, som kan hjælpe patienten med at styrke musklerne i lænden og mavevæggen. Det er vigtigt at være klar over, at instrumenteret rygmarvsfusion er en større operation med alle de risici og overvejelser om helbredelse, der normalt er forbundet med et sådant indgreb. Desuden kan sammensmeltning af knogler i rygsøjlen medføre yderligere belastning af rygsøjlesegmenter over og under fusionen. Mekaniske smerter, der behandles med fusion, kan simpelthen udvikle sig igen, når andre rygsøjlesegmenter tager belastningen.
• Lidelser, der kan kompromittere rygsøjlens stabilitet: Degenerative tilstande som spondylolistese, spinal deformitet som skoliose eller traumer som en odontoidfraktur kan gøre rygsøjlen ustabil. Der kan foretages en instrumenteret spinal fusion for at genoprette stabiliteten i rygsøjlen.
• Kirurgiske indgreb, der kan kompromittere stabiliteten i rygsøjlen: Mange operationer, der med succes behandler tumorer, traumer, misdannelser eller degenerative tilstande, efterfølges af en spinal fusion for at genoprette stabiliteten i rygsøjlen.

Som enhver anden operation har en instrumenteret spinal fusion sine fordele og ulemper. Sammenlignet med en ikke-instrumenteret rygmarvsfusion har en instrumenteret rygmarvsfusion nogle klare fordele og nogle potentielle ulemper.

Fordelene ved instrumenteret rygmarvsfusion omfatter:

• Omgående stabilitet af rygsøjlen
• Øget hastighed af knoglefusion
• Korrektion af rygdeformitet
• Forebyggelse af yderligere deformitet

Potentielle risici ved instrumenteret rygmarvsfusion omfatter:

• Øget risiko for infektion eller andre komplikationer
• Skabelse af stivhed, der en dag kan føre til yderligere mekaniske problemer
• Øget tid på operationsstuen
• Øget forstyrrelse af blødt væv og derfor måske postoperative smerter

Hvordan udføres denne procedure?

Denne procedure udføres under fuld narkose, hvilket betyder, at patienten er bevidstløs og ikke kan føle smerte under proceduren.

I visse tilfælde dekomprimerer kirurgen rygmarven eller nerverødderne for at lindre smerter og fjerne beskadiget væv, inden han udfører rygmarvsfusionen. Hos patienter med misdannelser såsom skoliose eller kyfose kan vores kirurger fjerne en del af rygsøjlen for at løsne eller frigøre misdannelsen, så rygsøjlen kan blive rettet om.

Rygmarvsfusion kan udføres på et hvilket som helst niveau i rygsøjlen: hals-, bryst-, lænde- eller korsbenet. Hos nogle patienter med svaghed eller ustabilitet på det allerhøjeste niveau af rygsøjlen kan fusionen strække sig til kraniefoden, en såkaldt occipito-cervikal fusion. I den nederste del af rygsøjlen kan fusionen også udvides til bækkenet, en såkaldt spino-pelvisk fusion.

Posteriorfusioner, eller fusioner fra rygsøjlens bagside, anvender ofte instrumenter kaldet pedikelskruer. Det er specialiserede knogleskruer, der implanteres i pediklerne, som er tykke, robuste knogleafsnit på bagsiden af rygsøjlen. Pedikelskruerne giver ikke stabilitet i sig selv, men giver fastgørelsespunkter for de stænger, der indsættes derefter, og som udgør metalbroens “spændvidde”.

Anteriore fusioner, eller fusioner foran på rygsøjlen, finder normalt sted, hvor en diskus er blevet fjernet (en procedure kaldet en discectomi) eller et hvirvellegeme er blevet fjernet (en corektomi). Den forreste del af rygsøjlen bærer en stor del af kroppens vægt, så implantater i dette område skal være ekstremt stærke. Fremstillede implantater fremstillet af titan, kulfiber eller polyetheretherketon (PEEK) er almindelige. Disse anordninger er ofte åbne i midten og kan fyldes med knogletransplantat eller knogleerstatning. Knogletransplantatet inde i anordningen kan derefter smelte sammen med ryghvirvlerne over og under. Nogle gange anvendes et solidt stykke knogle som implantat i en anterior fusion. Plader og skruer kan være med til at støtte enhver form for anterior implantat og holde det på plads, mens knoglerne heler. Eksempler på forreste fusionsoperationer er anterior cervikal discectomi, anterior cervikal korektomi, anterior lumbal interbody-fusion (ALIF) og ekstrem lateral interbody-fusion (XLIF). Mange af disse indgreb kan udføres ved hjælp af en minimalt invasiv tilgang på Spine Hospital at the Neurological Institute of New York.

Cirkumferentielle fusioner involverer både den forreste og den bageste del af rygsøjlen. I bryst- og lænderygsøjlen kan en cirkumferentiel fusion undertiden udføres gennem ét snit på bagsiden af rygsøjlen. I andre tilfælde foretages der to separate indgreb, et forfra og et bagfra. Disse to indgreb kan udføres på samme dag, i samme bedøvelsesperiode (konsekutive indgreb) eller på forskellige dage (trinvise indgreb). Eksempler på cirkumferentielle fusioner, der udføres gennem rygsøjlens bagside (posterior), er transforaminal interbody lumbal fusion (TLIF), pedicle subtraktionsosteotomi (PSO) og vertebral column resektion (VCR).

Når instrumenterne er implanteret, bruger kirurgen knogletransplantat til at forbinde de knogler, der i sidste ende skal fusionere. Autograft kan komme fra knogle, der er fjernet under operationen, eller det kan høstes fra patientens iliac crest (hofteknogle), da knogle normalt kan fjernes her uden at forårsage problemer. Allograft kan fås fra en knoglebank. Fusionen af transplantatet kan fremmes ved hjælp af en koncentreret form af et stof kaldet bone morphogenic protein (BMP). BMP produceres naturligt af kroppen og kan undertiden fremme knoglefusionen. Der kan anvendes andre biologiske materialer til at hjælpe med heling af knoglefusion.

Kirurgerne på Spine Hospital at the Neurological Institute anvender rutinemæssigt avancerede teknikker og teknologier som billedstyring, robotteknologi og intraoperativ CT-scanning med O-Arm for at øge præcisionen, sikkerheden og effektiviteten af rygmarvsfusion hos vores patienter.

Hvordan skal jeg forberede mig på denne procedure?

Sørg for at fortælle din læge om al medicin, du tager, herunder håndkøbsmedicin og kosttilskud, især medicin, der kan fortynde dit blod, som f.eks. aspirin. Din læge kan anbefale, at du stopper med at tage denne medicin før din procedure. For at gøre det nemmere kan du skrive al din medicin ned før operationsdagen.

Sørg for at fortælle din læge, hvis du har allergi over for medicin, fødevarer eller latex (nogle operationshandsker er lavet af latex).

Nikotin påvirker i betydelig grad, hvordan knoglerne vil smelte sammen efter indgrebet. For at få de bedste chancer for et positivt resultat skal du stoppe med at bruge tobak i god tid før operationen. Hvis du i øjeblikket ryger eller bruger andre tobaksprodukter, skal du tale med din neurokirurg om at holde op.
På operationsdagen skal du fjerne al neglelak eller akrylnegle, ikke bære makeup og fjerne alle smykker. Hvis du bliver natten over, skal du medbringe ting, der kan være nødvendige, f.eks. tandbørste, tandpasta og tandproteser.

Hvad skal jeg forvente efter indgrebet?

I korrekt udvalgte patienter er rygmarvsfusion forbundet med fremragende resultater; over 90 procent af patienterne opnår en solid fusion og opnår betydelige fordele ved operationen.

For at øge sandsynligheden for en vellykket fusion kan kirurgen forsøge at fjerne eller reducere risikofaktorer, der kan øge sandsynligheden for en mislykket fusion. Rygning, dårligt kontrolleret diabetes, kronisk steroidbrug, antiinflammatorisk medicin (f.eks. aspirin) eller andre behandlinger, der reducerer kroppens immunforsvar eller antiinflammatoriske respons, kan øge risikoen for en mislykket fusion, også kaldet en non-union eller pseudoarthrose. Der udføres periodiske røntgenbilleder eller endda CT-scanninger efter operationen for at vurdere knoglefusionens fremskridt.

Forberedelse til din aftale

Dr. Paul C. McCormick, Michael G. Kaiser, Peter D. Angevine, Alfred T. Ogden, Christopher E. Mandigo, Patrick C. Reid og Richard C. E. Anderson (pædiatrisk) er eksperter i instrumenteret rygmarvsfusion.