Sagspræsentation

Vi præsenterer en 9-årig pige med en historie signifikant i 8 måneder med smerter i venstre håndled, som i sidste ende førte til diagnosen diffust stort B-celle lymfom (DLBCL) i stadie IV. Indledende fluor 18 fluorodeoxyglucose (FDG) positronemissionstomografi-computertomografi (PET-CT) billeddannelse afslørede hypermetabolisk aktivitet i venstre håndled samt i højre inguinal og venstre axillær lymfadenopati. Patienten gennemgik kemoterapi og afsluttede den sidste cyklus af R-CHOP (kemoterapiregime bestående af rituximab, cyklofosfamid, hydroxydaunorubicin, vincristin og prednison). En opfølgende FDG PET-CT til bestemmelse af behandlingsrespons viste komplet respons i de konstaterede hypermetaboliske områder. Der var imidlertid et nyt område med fokal hypermetabolisk aktivitet centreret i blindtarmen (figur 1).

Nøglebilledefund

Hypermetabolisk appendiks

Differentielle diagnoser

Infektiøs/inflammatorisk proces

Primært neoplasma

Metastatisk sygdom

Diskussion

FDG PET-CT anvendes almindeligvis til evaluering af neoplastiske processer på grund af den høje kontrast mellem læsion og baggrund på grund af den øgede metaboliske aktivitet i tumorcellerne.1,2 FDG PET-CT er i de fleste tilfælde effektiv til evaluering af den primære læsion samt til bestemmelse af omfanget/stadiet af sygdommen og overvågning af behandlingen. FDG er imidlertid ikke tumorspecifik, da mange godartede og fysiologiske processer også udviser FDG-aviditet.2 FDG PET-CT er derfor i stand til at påvise en lang række gastrointestinale tumorer og inflammatoriske tilstande. Tolkeren skal dog være opmærksom på, at et område med aviditet måske ikke afspejler patologi relateret til den primære indikation.1

Primære appendiceal neoplasmer er sjældne. De har generelt ingen karakteristiske tegn eller symptomer, men kan resultere i akut blindtarmsbetændelse sekundært til okklusion som følge af masseeffekt.3

Infektiøs/inflammatorisk proces

Appendicitis refererer til betændelse i blindtarmen. Patienterne præsenterer sig ofte med feber, kvalme, opkastninger, anoreksi, leukocytose og i begyndelsen periumbilikale smerter, som til sidst lokaliseres til højre nedre kvadrant, efterhånden som appendixen bliver mere og mere betændt og irriterer den tilstødende bugvæg. Ultralyd og CT er de to mest almindelige billeddannelsesmetoder ved mistanke om akut blindtarmsbetændelse, der viser en udvidet, væskefyldt blindtarm med omgivende inflammatoriske forandringer. Med ultralyd gør manglen på ioniserende stråling det til den foretrukne indledende metode til evaluering af blindtarmsbetændelse hos børn og gravide patienter.

Mens FDG PET-CT ikke bør anvendes til evaluering af mistanke om akut blindtarmsbetændelse, kan FDG PET-CT lejlighedsvis foreslå diagnosen, når den er et tilfældigt fund eller er uventet, som f.eks. hos patienter med feber af ukendt oprindelse. På FDG PET-CT viser akut blindtarmsbetændelse sig som fokal hypermetabolisk aktivitet over en forstørret og udvidet blindtarm med periappendicial fedtforekomst4 . Typhlitis, en livstruende nekrotiserende enterocolitis, der involverer den ileocecale region, som overvejende ses hos neutropeniske patienter, kan vise lignende øget FDG-aviditet i appendixregionen med involvering af den tilstødende tarm.

Inflammatorisk tarmsygdom, oftest Crohns sygdom, kan også resultere i aktiv inflammation af appendix, som kan påvises på FDG PET-CT. Generelt er FDG PET-CT en følsom, ikke-invasiv metode til påvisning og overvågning af aktiv tarmbetændelse. Som nævnt er FDG-aviditeten imidlertid ikke specifik; derfor vil den kliniske historie styre fortolkningen af områder med hypermetabolisk intraabdominal aktivitet.5

Primært neoplasme

Mucinøst cystadenokarcinom i blindtarmen er en af de mere almindelige ikke-karcinoide maligne neoplasmer i blindtarmen. Det er en højgrads tumor, der kan metastasere til de regionale lymfeknuder, lever og lunger. Mucinøse neoplasmer kan briste, hvilket resulterer i gelatineagtigt materiale, der ophobes i peritonealrummet, eller pseudomyxoma peritonei.6 Højgrads neoplasmer optager fortrinsvis FDG og er således hypermetaboliske på FDG PET-CT.7 Den mest almindelige kliniske præsentation af denne tumor er overlejret akut blindtarmsbetændelse.

Mage-tarmkanalen er det mest almindelige sted for extranodalt lymfom, selv om primær lymfom i blindtarmen er sjældent. Lymfom kan klinisk præsentere sig på samme måde som akut blindtarmsbetændelse, men viser hyppigere en snigende debut. Primært lymfom i blindtarmen er næsten altid non-Hodgkin-lymfom, som udviser variabel FDG-aviditet.8

Carcinoid tumor, en neuroendokrin neoplasme og den mest almindelige tumor i blindtarmen, opdages normalt tilfældigt ved blindtarmsoperation.9 Disse er typisk små (< 1 cm) tumorer, hvilket begrænser deres påvisning på anatomisk billeddannelse.9 Mange har nodale og fjernmetastaser, klassisk hypervaskulære på kontrastforstærket CT, på diagnosetidspunktet. FDG PET-CT er ofte begrænset, da mange karcinoide tumorer er lavgrads med lav glykolytisk hastighed, men FDG-aviditet indikerer ofte en dårligere prognose.9

Metastatisk sygdom

De mest almindelige metastaser til blindtarmen er fra neoplasmer i brystet, colon og kvindelige reproduktionsorganer.10 Metastaser til blindtarmen kan præsentere sig som akut blindtarmsbetændelse på grund af luminal obstruktion. Metastatisk sygdom udviser lignende FDG-optagelsesvariabilitet baseret på typen af primær tumor og metastasernes differentieringsgrad.

Diagnose

Akut suppurativ transmural appendicitis

Patientopfølgning

FDG PET-CT-fund var stærkt mistænkelige for akut appendicitis, selv hos denne patient med kendt DLBCL i stadie IV. På tidspunktet for tolkningen blev den bestillende leverandør kontaktet og informeret om resultaterne. Patienten blev derefter sendt til den lokale skadestue, hvor hun ved fysisk undersøgelse viste sig at have et akut abdomen og efterfølgende gennemgik en ukompliceret laparoskopisk blindtarmsoperation, som viste akut suppurativ transmural appendicitis ved patologisk undersøgelse.

Summary

FDG PET-CT anvendes almindeligvis til evaluering af neoplastiske processer; FDG-aviditet er imidlertid ikke tumorspecifik, da et utal af infektiøse og inflammatoriske processer også kan vise øget metabolisk aktivitet. Dette tilfælde af akut blindtarmsbetændelse illustrerer, at fortolkeren af PET-CT-billeder skal tage hensyn til, at FDG-aktivitet kan afspejle patologi, der ikke er relateret til den primære indikation for undersøgelsen.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Betydning af tilfældige 18F-FDG-akkumulationer i mave-tarmkanalen i PET/CT: korrelation med endoskopiske og histopatologiske resultater. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT-detektion af uventede gastrointestinale foci af 18F-FDG-optagelse: incidens, lokaliseringsmønstre og klinisk betydning. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Akut blindtarmsbetændelse sekundært til metastatisk småcellet lungekræft tilfældigt fundet på F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT-billeddannelse af inflammatoriske tarmsygdomme. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primære neoplasmer i blindtarmen: radiologisk spektrum af sygdom med patologisk korrelation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: rolle af 18F-FDG PET i præoperativ evaluering af patologisk grad og potentiale for komplet cytoreduktion. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. Nytteværdien af (18)F-fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi ((18)F-FDG-PET) og en sammenligning af (18)F-FDG-PET med (67)galliumscintigrafi ved evaluering af lymfomer: relation til histologiske undertyper baseret på Verdenssundhedsorganisationens klassifikation. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastase til blindtarmen fra et hepatocellulært karcinom manifesteret som akut blindtarmsbetændelse: CT-fund. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Disclaimer: De synspunkter, der kommer til udtryk i denne artikel, er forfatterens egne og afspejler ikke nødvendigvis den officielle politik eller holdning fra flådeministeriet, forsvarsministeriet eller den amerikanske regering.

Tilbage til toppen