Senen er som et elastikbånd, og efter en rift er manchetten kun forbundet i den ene ende.

Om rotatormanchetten

Så rotatormanchettens sene sætter sig fast på … der er fire sener, der skaber hele rotatormanchetten: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor.

Disse fire sener sætter sig hver især fast på knoglen og går rundt om knoglen lidt ligesom en manchet på din skjorte. Så når folk siger, at de har en revet rotatormanchet, kan det typisk betyde alt fra én til flere sener, der er revet over, hvilket direkte vil indikere størrelsen af revet.

Typer af revner efter grad:

• Tilstrækkelig tykkelse revner
  • Bursal side: Revner på toppen af senen
  • Artikulær side: Revner på bunden af senen
• Fuld tykkelse revner: normalt kategoriseret efter størrelse i centimeter
  • Små
  • Lille
  • Mellemstor
  • Stor
  • Massiv
  • Irreparabel

Som du kan forestille dig, vil en lille, delvis tykkelsestræning være lettere at reparere med et bedre resultat for patienten end en massiv rift eller en uoprettelig rift.

Rotatormanchetten kommer ikke bare ind på knoglen og hægter sig på ét sted. Den kommer ind og hæfter sig på det, vi kalder fodaftrykket, ligesom fundamentet på dit hus. Husets vægge kommer ned og sidder på husets fundament og fundamenter.

Så hvis man holder sig det for øje, vil man nogle gange have en delvis tykkelse, hvor underfladen, den artikulære side, er revet en lille smule, eller man kan have en bursal-sidet rift (den øverste del af rotatormanchetten), men det betragtes som en delvis tykkelse, fordi den ikke går hele vejen gennem manchetten.

Lad os vende tilbage til husanalogien. Med en ledbåndssidet rift har loftet et problem, men taget er stadig stærkt, og med en bursalsidet rift har loftet nogle manglende helvedesild, men taget er generelt stærkt.

Fuld tykkelse betyder, at uanset om du er i rummet eller på taget, kan du se himlen eller gulvet, fordi der er et hul i loftet og taget.

Det hele er kødet på det hele

Hvert år bliver der ca. 7.5 millioner mennesker opsøger deres læge og klager over skulderproblemer, og ca. 4 millioner af disse mennesker finder ud af, at de har en eller anden form for skade på rotatormanchetten.

Når folk opsøger deres læge og på et tidspunkt i deres behandling får en MR-scanning, som viser en “rotatormanchetteskade”, begynder de ofte at bekymre sig og tænke det værste, og det giver god mening. Noget i deres krop er revet over. Den er revet over, og MR-scanningen beviser det. Men en MR-scanning, der siger “revne af rotatormanchetten”, er som at påpege, at havet er blåt. Det er et bredt udsagn, der ikke giver en stor indsigt i sig selv.

Det er ikke for at mindske bekymringerne eller følelserne hos dem, der har en revne af rotatormanchetten, men en lille oplysning om kompleksiteten af rotatormanchettens revner kunne være med til at berolige noget af den ængstelse, der er forbundet med disse MRI-resultater.

Ofte vil jeg i min egen klinik sætte mig ned med folk, tale med dem om deres symptomer, undersøge dem for at skelne deres handicapniveau, lokalisere kilden til smerten og derefter se på MR-scanningen. Jeg er nødt til at sammenholde alt dette for at forsøge at afgøre, om den pågældende rift er relevant eller ej. Du skal også afgøre, om den rift kræver behandling.”

Nu spørger du måske: “Hvad mener han med relevant, og hvis rotatormanchetten er revet over, bør det så ikke kræve behandling?”

Jeg vil tilbyde et meget tvetydigt måske.

Der er nogle delvise tykkelsesrevner, der kan opereres, men ofte kan delvise tykkelsesrevner, der afsløres ved en MRT, ikke opereres, fordi senerne har tendens til at blive slidt ved normal brug, så at overreagere ved at operere alle delvise tykkelsesrevner i rotatormanchetten, ville føre til alt for mange unødvendige operationer.

Hvis man skulle sætte en ortopædkirurg i bås, skal en delvis tykkelse typisk være (og det er lidt dogmatisk) 50 % revet eller mere, før en kirurg overhovedet vil overveje at operere den.

Hvorfor det? Nå, men du kommer måske ind og siger: “Jeg har smerter i skulderen i venstre side, og så har jeg haft smerter i højre side. Jeg fik en MR-scanning, og begge ser identiske ud, men min højre gør mig ondt. Hvorfor?” Diagnosen er sandsynligvis ikke en delvis revne af manchetten, men i stedet bursitis og impingement. Det er en stor forskel, fordi bursitis og impingement kan behandles med de sædvanlige konservative behandlingsmuligheder.

En person, der er forholdsvis aktiv i begyndelsen af 80’erne med smerter i skulderen, har en 1 centimeter tykkelse af fuld tykkelse (husk: fuld tykkelse betyder, at vi kan se fra køkkenbordet til himlen). Hans funktion er fremragende, men han har bare ondt i skulderen, så han bestiller en tid tre uger frem, men når han kommer, har hans skulder det bedre, meget bedre.

Hvad skal man gøre? Han og hans læge ved, at han har en én centimeter tykkelse i fuld tykkelse.

80% af firsårige har en fuld tykkelse i rotatormanchetten, varierende i størrelse, og de ved ikke engang om det.

Husk de 4 millioner mennesker hvert år med en rotatormanchetteskade? Tja, de, der diagnosticeres med en delvis tykkelse, kan opleve mere slid, og det bliver en fuld tykkelse, men det er irrelevant, fordi de har en god funktion, de udfører ikke manuelt arbejde eller anstrengende arbejde, fordi de normalt er pensionerede.

Er det virkelig den bedste løsning at udsætte denne patient for en operation, som de ikke nødvendigvis har brug for, for at tage seks måneder af deres liv væk? De kan have mobilitetstab efter operationen og skal gennemgå terapi, alt sammen fordi en test viste en revne i manchetten.

Med konservativ behandling kan de leve med revnen. Det kommer ikke til at afbryde deres liv.

Når man behandler en rotatorcuff, er det vigtigt at se på symptomatologi, funktion, relevans og rekonvalescens (hvor længe vil denne person være nede?).

Scenarie 2: Den aktive 45-årige

En 45-årig med en delvis rift og smerter bør ikke gennemgå en stor operation bare for at rette noget, der ikke er relevant. Det er ikke fornuftigt.

Nu skal du vende om. Der kommer en 45-årig kvinde ind, som er gledet på isen, mens hun skøjtede med sine børn, og hun mærkede en stor flænge eller et stort knæk. Hun har en vis svaghed, som ikke påvirker hendes daglige aktiviteter, men hendes smerter er betydelige. Hendes læge bestiller derefter en MRT og finder en 3 centimeter lang revne i manchetten (medium).

I dette scenarie bør operation kraftigt overvejes. I betragtning af hendes alder (og sandsynlige funktion) vil hun få det meget bedre gennem hele livet ved at få dette behandlet kirurgisk. Desuden har hun en 47 % chance for, at riven kan udvikle sig i størrelse. Den kan endda blive inoperabel i fremtiden. Derfor er det ofte bedre at blive opereret tidligere i dette scenario.

Hvad er årsagen til, at riven bliver værre? Ganske enkelt: Du bruger den.

Husk, at senen er som et elastikbånd, og efter en bristning er manchetten kun forbundet i den ene ende. De fire sener er flettet ind i hinanden, så hvis den ene sene trækker, oplever de andre en øget belastning. Denne patient skal have repareret sin manchet og typisk med det samme af hensyn til funktion, smertekontrol, tilbagevenden til arbejdet eller bare for at håndtere skøre småbørn, der drøner rundt overalt.

Scenarie 3: den komplette revne

Nu kommer der en anden mand ind, og han er ung, har ingen smerter, kan ikke løfte armen særlig højt, og han oplever svaghed.

MRI’en kommer tilbage og viser en komplet revne. Rotatormanchetten kan repareres, men det vil sandsynligvis medføre et varigt tab af bevægelsesomfang og potentielle smerter i slutområdet, som smerter aldrig forsvinder. Faktisk er der en chance for, at smerten kan forværres efter operationen, men han vil få det meste, hvis ikke al sin funktionalitet tilbage.

En lille rift, der skrider frem, forhindrer skulderen i at rotere gennem bolden. I stedet glider den op og ned som et stempel, fordi deltoideus, som er det næste muskellag ude, tager over, hvilket betyder, at senerne ikke længere gør deres arbejde.

Manchetten holder kuglen fast i soklen, så den kan rulle. Når de ikke fungerer, skaber deltoideus en op- og nedadgående bevægelse, hvilket skaber et højt ridende humerushoved, hvilket skaber rotatormanchettens riveartropati. Det betyder dybest set, at rotatormanchetrevnen er inoperabel på grund af sin massive størrelse, og at kugleleddet hurtigt slides op på grund af den dysfunktion, som denne situation skaber. Nu har du den værste af alle verdener: en svag, smertefuld og gigtramt skulder, der gør ondt hele tiden.

Nødvendigt at sige, at dette er en ekstremt invaliderende tilstand.

I stedet for at række op, vil din skulder bare glide opad, indtil den rammer den næste knogle. Hånden vil aldrig gå over hovedet med denne tilstand. Desuden gør det ondt med eller uden aktivitet.

Så at skulle håndtere lidt smerte og arvæv efter operationen blegner i forhold til alternativerne.

Så det er ikke altid en nem proces at skelne præcis, hvad en patient har brug for. Hver patient er forskellig, og disse tre scenarier giver et indblik i bredden af mulige situationer og viser vigtigheden af at se på, hvad patienten har brug for, frem for hvad en test siger.