Sagen

En 26-årig kvinde henvender sig til skadestuen og oplyser, at hendes mand har overfaldet hende. Hun klager over hovedpine og ondt i halsen. Ved direkte afhøring udtaler hun: “Han kvalte mig så meget, at jeg troede, at jeg skulle dø. Jeg havde måske et blackout i et øjeblik. Det gør virkelig ondt at synke.”

Strangulation er en form for kvælning, der er karakteriseret ved lukning af blodkarrene og luftvejene i halsen som følge af ydre tryk. Der skelnes mellem strangulering og kvælning, som er en intern obstruktion af luftvejene. Der er en misforståelse om, at strangulering altid er dødelig, og patienter vil ofte beskrive en “kvælnings”-episode efter en ikke-dødelig strangulering.

Strangulation og vold i hjemmet

Strangulation er blevet identificeret som en af de mest dødelige former for vold i hjemmet. Det er en af de bedste forudsigere for efterfølgende drab. Tidligere strangulering øger oddsene for stranguleringsdrab med mere end syv gange.1 For gerningsmændene er strangulering den ultimative form for magt og kontrol. Men fordi der ofte ikke er nogen synlige skader, minimerer patienter, læger og retshåndhævende myndigheder ofte de mulige sundhedsmæssige konsekvenser af rapporteret strangulering.

Patofysiologi

Halsens vaskulatur er relativt ubeskyttet og sårbar over for skader og vaskulær okklusion. Anvendelsen af et tryk på 4,4 pund på halspulsårerne forårsager venøs udstrømningsobstruktion fra hjernen og dermed stagnerende hypoxi. Et tryk på 11 pund på halspulsårerne kan forårsage bevidstløshed på ca. 10 sekunder. Kompression af luftrøret kræver betydeligt mere kraft: 33 pund tryk for okklusion og 35 pund for at brække luftrørets brusk.2

Strangulation kan være dødelig på så lidt som fire til fem minutter. Der er blevet foreslået andre mekanismer end hypoxi som følge af vaskulær okklusion. Tryk på carotislegemet kan forårsage bradykardi og efterfølgende hjertestop. Forsinket dødelighed kan skyldes carotisdissektion, aspiration, postobstruktivt lungeødem, akut åndedrætsnødssyndrom eller trachealskade.

I tilfælde af vold i hjemmet og seksuelle overgreb er manuel strangulering (med hænder eller andre kropsdele som f.eks. et knæ) det mest almindelige. Ligatur strangulering er betydeligt mindre almindelig, men det er mere sandsynligt, at den resulterer i synlige skader.

Kliniske fund

Hyppigt resulterer strangulering ikke i synlige fysiske fund.3 Manglen på åbenlyse skader, sammen med disse patienters fortvivlede mentale tilstand, resulterer ofte i undervurdering. Det er vigtigt at foretage en grundig undersøgelse, da fund kan være subtile og lokaliseret i svært synlige områder såsom hovedbunden, bag ørerne og inde i munden.

I de 50 procent af patienterne, der har synlige skader, er hudskader de mest almindelige. Der kan ses svage blå mærker forårsaget af overfaldsmandens fingerspidser, fingerneglemærker (undertiden selvforskyldt) og petechier. Subkonjunktival blødning kan også forekomme.

Patienterne kan have dysfagi og odynofagi. Stemmeforandringer er til stede i ca. halvdelen af strangulationstilfælde; spørg patienten, om hans stemme lyder normalt. Smerter ved bevægelse af tungen kan være tegn på skade på epiglottis. Selv om det er ualmindeligt, kan hyoidfrakturer eller trachealbruskfrakturer resultere i crepitus efterfulgt af hurtig luftvejsobstruktion.

Patienter, der er blevet stranguleret, kan præsentere lungeklager, som ofte fejlagtigt tilskrives hyperventilation. Aspiration eller postobstruktivt lungeødem kan resultere i tachypnø og hypoxi.

Indklipning af eller skade på den ene halspulsåren kan forårsage neurologiske underskud på den kontralaterale side. Disse omfatter ændringer i synet, ptose, ansigtshældning og unilateral svaghed.4 Hvis strangulering resulterer i hypoxi, kan patienterne få ændringer i mental status og inkontinens. Døden er indtrådt dage efter strangulering på grund af hypoxisk encephalopati.

Misbrug kan også forekomme på grund af hypoxi hos fosteret.3