Den åbne tilmelding til New Yorks markedsplads for Affordable Care Act starter igen den 1. november. Og på tiårsdagen for ACA’s vedtagelse er dens overlevelse nok intet mindre end et mirakel.

AcA overlevede en sag, der anfægtede dens forfatningsmæssighed i Højesteret i 2012, overlevede kongressens republikaners aggressive kampagne for at ophæve loven, efter at præsident Donald Trump tiltrådte, og den modstod endda Kongressen, der fjernede straffen for ikke at have en forsikring (kendt som det individuelle mandat), som engang blev anset for at være afgørende for, at forsikringsmarkedet kunne fungere.

I år har Trump-administrationen stædigt støttet Texas’ udfordring af ACA, som verserer i Højesteret, selv om en ophævelse af loven uden en beredskabsplan ville efterlade omkring 20 millioner amerikanere uforsikrede midt i en pandemi. Bekræftelsen af den konservative højesteretsdommer Amy Coney Barrett i denne uge har forstærket den trussel, som denne sag udgør for dem, der er afhængige af ACA. (De mundtlige argumenter i sagen vil blive hørt den 10. november.)

New York var allerede før lovens ikrafttræden mere generøs med hensyn til at yde sygesikring til indbyggerne med lav indkomst end de fleste stater, men ACA bidrog alligevel til at halvere andelen af New Yorkere, der ikke er forsikret. Omkring 5,4 % af statens befolkning var uforsikret i 2018, hvilket er et fald fra 10,7 % i 2013, året før ACA trådte i kraft. ACA gav også milliarder af dollars i ekstra føderale midler til gratis og billig sundhedsdækning, som det ville være vanskeligt at erstatte i betragtning af det massive budgetunderskud, som staten i øjeblikket står over for.

Selv om alle de fremskridt, der er gjort med hensyn til at udvide og beskytte sundhedsdækningen under ACA, er det ikke uden sine begrænsninger.

Gothamist/WNYC har brugt det seneste år på at samarbejde med firmaet ClearHealthCosts for at skabe øjebliksbilleder af et sundhedssystem, der kan være dyrt, uforudsigeligt og ligefrem svindelagtigt, selv med ACA på plads. Vores crowdsourced projekt PriceCheckNYC har været et lille bidrag til en større indsats fra journalister i de seneste år for at dokumentere den manglende gennemsigtighed eller konsistens i prissætningen af sundhedsydelser, den indviklede karakter af fakturering af sundhedsydelser og den måde, hvorpå disse problemer med systemet placerer patienterne i konstant frygt for, at lægebesøg vil tømme deres bankkonti, selv om de har en forsikring.

I mellemtiden har COVID-19-pandemien tjent til at belyse den dybe ulighed, der stadig eksisterer inden for sundhedsvæsenet, samt de udfordringer, der er forbundet med at håndtere en folkesundhedskrise under et så splittet system.

Med det in mente er her nogle få ting, som ACA har – og ikke har – gjort for New York-borgerne:

ACA udvidede adgangen til sygesikring.

En ud af tre New York-borgerne i hele staten er tilmeldt Medicaid, som er en gratis, offentlig sundhedsordning, der lejlighedsvis opkræver, hvis nogen, meget lave egenbetalinger. New York var allerede mere generøs med Medicaid end de fleste stater, før ACA blev vedtaget, men ACA gjorde det muligt at udvide berettigelsen yderligere og for den føderale regering at dække en større del af omkostningerne. New York er også en af de to stater, der benyttede sig af muligheden under ACA for at oprette en grundlæggende sundhedsplan – her kendt som Essential Plan – for folk med lavere indkomster, der ikke opfylder betingelserne for Medicaid.

Den Essential Plan, der betales med føderale midler, gav dækning, der enten var gratis eller 20 dollars om måneden, til næsten 800.000 New Yorkere i februar i år, og tilføjede mere end 16.000 medlemmer i de første måneder af pandemien.

ACA’s online sygesikringsmarkedsplads giver også præmietilskud til folk med højere indkomster, og uden loven ville flere mennesker sandsynligvis fravælge at blive forsikret på grund af manglende rådighedsbeløb. Takket være ACA kvalificerer de fleste af dem, der mistede arbejdsgiverstøttede forsikringer under pandemien, sig til Medicaid eller subsidieret sygesikring.

Men ACA har ikke gjort sundhedspleje overkommelig for alle.

Selv om ACA har udvidet adgangen til sygesikring i New York, finder nogle den stadig for dyr, især da de billigste planer har tendens til at tilbyde den dårligste dækning. Nogle newyorkere – typisk dem, der tjener omkring 50.000 dollars om året – er faldet ud af det, som Kaiser Family Foundation kalder “tilskudsklippen”, hvilket betyder, at de tjener for meget til offentlig støtte og for lidt til at have råd til at betale præmier på selv de billigste planer med de højeste selvrisikoeniveauer.

Flere af dem, der talte med Gothamist/WNYC om deres sundhedsdækning i løbet af det seneste år, var tilmeldt en ACA-plan, fordi de var selvstændige erhvervsdrivende. ACA forhindrede dem i at blive uforsikrede, men nogle sagde stadig, at deres svingende indkomster gjorde det svært at købe ind og få råd til dækning.

Mange, der er forsikret, finder, at de stadig er ansvarlige for overdimensionerede medicinske regninger, når de søger behandling, uden at vide, hvad de skal betale på forhånd. En New Yorker, hvis historie ikke kom med i PriceCheckNYC’s dækning, skar sig i hånden og tog på skadestuen på Mount Sinai Morningside hospitalet sidste år, fordi han troede, at såret var mere alvorligt, end det i virkeligheden var. Hans sår blev forseglet med flydende bandage, som koster under 5 dollars i CVS. Patienten, der var medlem af Oscar Health, modtog derefter en regning på 1.430,96 dollars.

Gothamist/WNYC fastslog, at størstedelen af dette gebyr – 1.220,04 dollars – var den grundtakst, som Oscar havde forhandlet sig frem til for et medlem, der skulle besøge skadestuen på Mount Sinai (gebyret for “lægeservice” var separat). Sådanne forhandlede satser betragtes naturligvis som fortrolige oplysninger og holdes derfor hemmelige. Manglen på gennemsigtighed er normal.

Den ACA skabte nye dækningskrav til sundhedsforsikringsselskaberne, som New York har tilføjet større beskyttelse over for.

Måske den vigtigste og mest kendte forbrugerbeskyttelse, der blev indført under ACA, var kravet om, at sundhedsplaner skal yde dækning til personer med allerede eksisterende lidelser, såsom diabetes eller hjertesygdomme, uden at de skal betale højere præmier (i betragtning af dens potentielle langsigtede virkninger kunne COVID-19 også snart blive betragtet som en allerede eksisterende lidelse).

Men ACA indførte også en række andre dækningskrav, der har forbedret adgangen til pleje og fremmet folkesundheden. Disse omfatter dækning af ting som gratis prævention (noget, som Trump-administrationen har skåret ned på) og kræftscreeninger.

Guvernør Andrew Cuomo og delstatens lovgivende forsamling har indført foranstaltninger til at styrke og forstærke disse mandater i de seneste år for at beskytte dem mod en eventuel ophævelse af ACA og for at signalere modstand mod Trump-administrationen. Sådanne fejlsikringer har dog deres begrænsninger. Fordi delstatslovgivningen ikke gælder for alle sundhedsplaner, når ACA stadig ud til flere mennesker.

Men forsikringsmandater, herunder dem, der er relateret til COVID-19, kan have pletvise resultater.

I det nuværende system, hvor alle er dækket af en anden sundhedsplan, og nogle mennesker stadig er uforsikrede, er det svært at skabe universelle standarder for adgang til sundhedspleje. Dækningsmandater har en tendens til at være forbundet med forbehold, hvilket gør det svært for patienterne at vide, om den regning, de har modtaget, er gyldig.

For at give et eksempel fra PriceCheckNYC’s arkiver er en screening for brystkræft gratis under ACA, medmindre den omfatter en anden test end et mammografi. New York kræver nu, at forsikringsselskaberne også skal dække andre tests, men nogle sundhedsplaner behøver ikke at gøre det, fordi de er underlagt føderal lovgivning snarere end delstatslovgivning. Sundhedsudbydere behøver ikke at fortælle patienterne, hvad en procedure kan koste på forhånd, og hvis de bliver spurgt, vil de ofte med rette ikke vide det.

Da reglerne for fakturering af sundhedsydelser er så komplicerede, kan de enkelte forsikringsselskaber og sundhedsudbydere fortolke dem forskelligt eller helt ignorere dem, uden at det får konsekvenser. Når der er en uoverensstemmelse, har de en tendens til at give hinanden skylden og efterlade patienten i midten.

Den kendsgerning, at det er så svært at spore og håndhæve forsikringsmandater, har gjort dem til et relativt svagt redskab til at forsøge at forbedre adgangen til sundhedspleje under en krise som COVID-19-pandemien. Alligevel er sådanne mandater det primære redskab, som føderale og statslige lovgivere har været nødt til at stole på, fordi en stor del af finansieringen af sundhedsplejen går gennem forsikringsselskaberne.

For eksempel gav Cuomo tidligt i pandemien mandat til adgang til gratis telesundhedsbesøg for at give flere mennesker mulighed for at modtage pleje uden at forlade deres hjem. Men hvordan hvert enkelt besøg blev betalt uden at lægge byrden på patienten, var op til forsikringsselskaberne og lægerne at finde ud af. Det var uundgåeligt, at nogle patienter stadig blev opkrævet betaling. Resultaterne har været tilsvarende pletvise med den lov, som Kongressen vedtog for at give patienterne adgang til gratis coronavirustest.

Mange af dem, der talte med Gothamist/WNYC om deres sundhedsregninger, har sagt, at den forvirring og usikkerhed, der er forbundet med sundhedssystemet, afskrækker dem fra at søge behandling.

AcA har skabt nye indtægtskilder for hospitaler, der betjener patienter med lav indkomst.

Med ACA er det mindre sandsynligt, at patienter med lav indkomst er uforsikrede, hvilket betyder, at de såkaldte “sikkerhedsnet”-hospitaler, der ofte betjener dem, får refunderet af forsikringen for mere af den pleje, de yder. Generelt forbedrede ACA den økonomiske stabilitet for sikkerhedsnetinstitutioner i de stater, der valgte at udvide adgangen til Medicaid.

Men sikkerhedsnethospitaler er stadig dårligt stillet.

I New York City er der stadig mere end 500.000 mennesker, der ikke kan få adgang til sygesikring på grund af deres immigrationsstatus, og mange af dem er afhængige af det offentlige hospitalssystem og andre sikkerhedsnetfaciliteter for at få pleje. I mellemtiden indbringer patienter, der er forsikret gennem Medicaid, stadig ikke lige så mange midler til hospitalerne som privatforsikrede patienter, fordi Medicaid betaler lavere takster for den samme pleje. Generelt gælder det, at jo flere privatforsikrede patienter et hospital betjener, jo mere økonomisk stabilt er det og jo bedre ressourcetungt.

Det betyder, at selv med flere mennesker forsikret under ACA, er der stadig dyb strukturel ulighed i sundhedssystemet – noget, der har vist sig i fuld styrke under pandemien.

Kampen for en sundhedsreform fortsætter.

I sidste ende har ACA gjort meget for at forbedre sundhedsdækningen og forbrugerbeskyttelsen i USA og specifikt i New York i de seneste år. Selv mange republikanere tøver med at lægge deres vægt bag en sag, der vil smide ACA helt ud.

Men der er også en masse dybt rodfæstede problemer med sundhedssystemet, som har fået lov til at ulme. Både republikanere og demokrater har erkendt behovet for en radikal ændring af sundhedssystemet, om end med forskellige strategier i tankerne.

Den amerikanske senator Bernie Sanders og andre progressive demokrater har presset på for Medicare for All, en model, der har mange varianter (herunder en statslig version kendt som New York Health Act), men som i sin reneste form ville skabe en enkelt statslig sundhedsordning for alle.

I mellemtiden har Trump-administrationen og republikanske lovgivere, der foretrækker en markedsbaseret løsning, forsøgt at flytte sundhedsreformbestræbelserne i retning af at skabe fuld gennemsigtighed i prissætningen af sundhedsydelser, hvilket hospitaler og forsikringsselskaber modsætter sig. De hævder, at et ægte sundhedsmarked ville give forbrugerne mulighed for at shoppe efter de bedste priser og fremme konkurrencen og dermed drive omkostningerne ned (selv om det fortsat er uklart, hvad der rent faktisk ville ske).

Demokraternes præsidentkandidat Joe Biden har blot lovet at beskytte ACA og udvide den, dels ved at skabe en offentlig forsikringsmulighed, som alle kan vælge.

Den næste høring i Højesteret i sagen om udfordringen af ACA finder sted den 10. november.