I de seneste år er der sket en dramatisk stigning i antallet af patienter, der modtager langvarig antikoagulation med warfarin.

Det er muligt, at nyere antikoagulantia vil erstatte warfarin i fremtiden, men indtil disse er almindeligt tilgængelige, er warfarin det foretrukne antikoagulans.

Warfarinbehandling er sikker og effektiv for de fleste patienter. Der er dog udfordringer ved håndteringen af patienter, der tager warfarin, som er blevet fremhævet i en sikkerhedsadvarsel fra National Patient Safety Agency.1

Overvågning
Alle patienter, der får warfarin, skal overvåges med regelmæssig kontrol af INR-værdien. Den eneste større bivirkning ved warfarin er blødning. Risikoen for blødning øges, når patienten er overantikoaguleret. Men det kan også forekomme, når INR er i målområdet.

Reversal
En af fordelene ved warfarin er, at dets virkningsmekanisme er let at reversere, når behovet opstår, på grund af den måde, det virker på. Den antikoagulerende virkning af warfarin skyldes hæmningen af gamma-carboxyleringstrinnet i syntesen af de K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX og X.

Warfarin kan reverseres ved indgivelse af K-vitamin eller udskiftning af K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer. Dette sker oftest ved IV-administration af et protrombinkomplekskoncentrat (PCC), som indeholder de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer. Anvendelse af PCC’er har erstattet brugen af frisk frosset plasma, som er en mindre effektiv måde at reversere warfarin på. Den nødvendige hastighed og fuldstændighed af reversering afhænger af de individuelle kliniske omstændigheder.

Warfarin reversering hos ikke-blødende patienter
Et almindeligt scenarie er opdagelsen af en forhøjet INR ved en rutinemæssig INR-overvågningskontrol. Oftest er patienten asymptomatisk, og der er ingen tegn på aktiv blødning.

Disse patienter kan normalt håndteres uden hospitalshenvisning ved simpel udeladelse af warfarindosis. Som følge heraf vil INR typisk glide nedad i løbet af nogle få dage.

Patienterne kan også håndteres i primærsektoren med indgivelse af en lille dosis oral K-vitamin, som normalt vil bringe INR tilbage til målområdet inden for 24 timer.

Der er ofte et problem med tilgængeligheden af et passende K-vitaminpræparat i samfundet, fordi IV-formen af K-vitamin (administreret oralt) er det mest pålidelige præparat. Hver antikoagulationstjeneste bør have en mekanisme til administration af K-vitamin og opfølgning af patienter, der har modtaget det.

Risikofaktorer for blødning omfatter alder >70 år, hypertension, dårlig antikoagulationskontrol, nylig påbegyndelse af warfarin og tidligere blødninger, og disse bør tages i betragtning i behandlingen.

En typisk behandlingstilgang baseret på INR for ikkeblødende patienter er skitseret i boksen (til venstre). Denne tilgang har vist sig at være sikker og effektiv.

Det er vigtigt at overveje, hvorfor INR blev forhøjet, herunder mulige lægemiddelinteraktioner, dårlig kost og patientens forvirring om dosis. Disse bør følges nøje op. Hvis tilbagevendende overantikoagulation eller dårlig INR-kontrol er et problem, kan der søges råd hos den lokale hæmatologiske afdeling. En stadig mere anerkendt årsag til dårlig INR-kontrol er en svingende mængde K-vitamin i patientens kost. Det kan være muligt at forbedre INR-kontrollen ved at tilskynde patienten til at få en regelmæssig lille mængde K-vitamin i kosten, eller alternativt ved regelmæssig tilskud af K-vitamin.

Warfarin reversering hos blødende patienter
Et mere bekymrende scenarie er, når patienten bløder aktivt, og i så fald er der behov for klare veje at gå. Patientuddannelse er en vigtig del af dette, og det er afgørende, at alle patienter, der tager warfarin, er opmærksomme på tegn og symptomer på blødning. Alle patienter bør få skriftlig information, og dette bør følges op med en diskussion. Patienterne bør også have klare skriftlige instruktioner om at søge hjælp, hvis de har et problem.

Symptomer og tegn på blødning omfatter:

• Langvarig blødning efter mindre snitsår.
• Lette blå mærker.
• Epistaxis.
• Tandkødsblødning.
• Sort afføring (ofte ikke genkendt som blod).
• Hovedpine (mange patienter, der præsenterer sig med warfarin-associeret intrakraniel blødning, har haft hovedpine i dage eller uger. Patienter, der tager warfarin, bør rådgives om at søge opmærksomhed, hvis de har en betydelig, vedvarende hovedpine).

Hvis patienter oplever et af ovenstående problemer, er det vigtigt, at de har et klart kontaktpunkt til vurdering. Normalt kan patienter med mindre blødninger håndteres sikkert uden indlæggelse på hospitalet. Oralt K-vitamin kan være alt, hvad der er nødvendigt; IV K-vitamin virker dog hurtigere (på fire til seks timer) og kan være mere hensigtsmæssigt for dem med størst risiko for blødning eller dem med grov overantikoagulation (INR >10).

Håndtering af ikke-blødende patienter
INR	Håndtering
4,5-6	Undgå warfarin Start igen, når INR <5.0
>6-8	Undgå warfarin Start igen når INR <5.0 (Hvis der er risikofaktorer for blødning, giv 1 mg vitamin K oralt)
>8	Undgå warfarin; giv 1 mg vitamin K oralt

For patienter med større blødninger er det hensigtsmæssigt med hurtig hospitalsvurdering, og øjeblikkelig reversering er ofte påkrævet. En typisk fremgangsmåde til håndtering af warfarin-associeret større blødning er at stoppe warfarin og give 5mg eller 10mg IV vitamin K-vitamin og PCC 25-50U/kg.

Dette er også nødvendigt for at lette kirurgisk indgreb, hvis det er nødvendigt. Når problemet er blevet løst, bør kravet om fortsat antikoagulation tages op til fornyet overvejelse.

• Dr. Patel er en medicinsk hovedpraktikant og Dr. Hanley er konsulenthæmatolog ved Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

Refleksioner over denne artikel og tilføj noter til din CPD-arrangør på MIMS Learning

CPD IMPACT: Tjen flere point

Disse yderligere handlingspunkter kan give dig mulighed for at optjene flere point ved at øge den tid, du bruger, og den opnåede effekt.

• Invitér en lokal hæmatolog til at deltage i et praksismøde for at drøfte overvågning af INR og reversering af warfarin.
• Udarbejd en patientinformationsfolder, der beskriver de mulige komplikationer ved warfarinbehandling og tegn og symptomer.
• Gennemgå alle dine patienter, der modtager warfarin, og identificer dem, der har en ustabil INR. Undersøg, hvordan man kan forbedre stabiliteten.