Et endoleak er defineret som vedvarende blodgennemstrømning i aneurysmesækken uden for endograftet1 og er den mest almindelige komplikation efter endovaskulær aneurysmereparation (EVAR). Det er blevet rapporteret, at den forekommer hos 10 % til 30 % af patienterne på et hvilket som helst tidspunkt under opfølgningen.2,3 Type II endoleak skyldes kollateral retrograd strømning fra aortaforgreningerne, normalt fra de lumbale arterier, arteria mesenterica inferior eller arteria sacral intermedia.1,4 Da type II endoleaks er den mest almindelige type endoleak efter EVAR, anses de generelt for at have en godartet prognose.Selv om denne komplikation er blevet undersøgt indgående, er der stadig uløste spørgsmål. Fortjenesten for intervention, den optimale timing af interventionen, den mest effektive modalitet til diagnosticering og behandlingen af type II endoleaks, der opstår efter EVAR, er stadig kontroversiel.

Den naturlige historie for type II endoleaks er stadig ikke fuldt ud forstået; det er dog almindeligt accepteret, at de, der er forbundet med aneurysmesækvækst, ikke er uskadelige. En nylig publikation afslørede en høj forekomst af sekundære indgreb (20 %), fortsat vækst af aneurysmesækken (37,9 %) og behov for graftexplantation (8,4 %) hos patienter med type II endoleaks.5 EUROSTAR-undersøgelsen afslørede, at patienter med type II endoleaks kræver flere sekundære indgreb og har højere forekomst af åben konvertering, men ingen øget risiko for ruptur.6 Ud over risikoen for hver enkelt reintervention og eksplosion af transplantatet er der også en lille, men vedvarende risiko for aneurysmaruptur (0,5 %-2,4 %) i forbindelse med type II endoleak med vækst i aneurysmesækken.6-9

På grund af forekomsten af endoleaks og anordningerelaterede komplikationer kræver EVAR-patienter livslang overvågning med seriel radiologisk billeddiagnostik. Det hævdes, at de hurtige fordele, som EVAR giver, i væsentlig grad opvejes af behovet for seriel endograftovervågning og hyppige sekundære indgreb.

Billeder fra en patient med et abdominalt aortakaneurisme (AAA), som gennemgik rutinemæssig EVAR og efterfølgende krævede indgreb på grund af aneurysvækst som følge af en type II endoleak, er vist i figur 1 til 5. Præoperativ CT-angiografi (CTA) viser et AAA på 5,6 cm (Figur 1). Diagnostisk og afsluttende angiografi (Figur 2) viser en vellykket EVAR-procedure med anvendelse af en Excluder-enhed (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Overvågnings-CTA’er med 6 måneders mellemrum viser vedvarende aneurismevækst uden identificerbar endoleak (Figur 3). Efterfølgende diagnostiskangiografi identificerede en type II endoleak fra en sakralarterie (Figur 4A). Der blev foretaget en vellykket CT-vejledt translumbarembolisering ved hjælp af spiraler og cyanoacrylatlim (Figur 4B). Endelig viste en opfølgende CTA efteremboliseringen, at aneurysmet var skrumpet (Figur 5).

SURVEILLANCE AFTER EVAR

Selskabet for karkirurgi har offentliggjort retningslinjer2 vedrørende overvågning efter EVAR. Den anbefalede radiologiske overvågning er trefaset CTA 30 dage og 12 måneder efter EVAR. Hvis der identificeres en endoleak eller en aneurysmesækvækst på 30-dages-CTA’en, anbefales en 6-måneders CTA efter EVAR. Hvis både 30-dages- og 12-måneders CTA-scanninger efter EVAR ikke afslører nogen endoleak, anordningssvigt eller aneurysmesækforstørrelse, er overvågning med årlig farveduplexultralyd et accepteret alternativ til CTA-scanninger, når duplexscanningen udføres af en uddannet tekniker i et akkrediteret ikke-invasivt vaskulært laboratorium.Selv om risikoen for endoleak falder, efterhånden som antallet af negative postoperative scanninger øges, kan nye endoleaks identificeres mange år efter EVAR.Identifikation af en ny type IIendoleak berettiger en indledende CTA, en CTA med 6 måneders interval og efterfølgende opfølgning med duplexbilleder, hvis der ikke er nogen fortsat vækst af aneurysmesækken, især for patienter, hvis aneurysmesæk måler < 6,5 cm i diameter.

Er MRI den bedste måde at påvise endoleaks på?

CTA er muligvis ikke i stand til at identificere alle endoleaks (f.eks. okkultendoleaks) hos patienter med aneurysmesækvækst (Figur 3) og identificerer muligvis ikke alle fødekar hos patienter med tilsyneladende type IIendoleak.10 Der er behov for mere følsom billeddannelse for at påvise endendoleaks. En ny generation af MRI-kontrastmidler kan bedre påvise lækager med lavt flow.

Blodpuljekontrastmidler binder sig til albumin, hvilket resulterer i længere serumhalveringstid og muliggør sen fase-MRI. Cornelissen et al anvendte et svagt albuminbindemiddel, gadofosveset trinatrium, til at udføre MRI hos patienter med fortsat aneurysmesækvækst uden endoleakon CTA. Tredive minutters forsinket MRI afslørede type IIendoleaks hos seks ud af 11 patienter (55 %) uden endoleaks på CTA.10 MRI har imidlertid sine egne begrænsninger: ikke alle endografts er kompatible med MRI, ikke alle patienter kan gennemgå MRI, udstyret er ikke altid let tilgængeligt, og undersøgelser har endnu ikke bekræftet forbedrede resultater af EVAR på grund af tidlig påvisning af endoleaks og mere omfattende identifikation af fødende kar.10

Trykssensorer

Trykssensorer, der er implanteret på tidspunktet for EVAR, er også blevet undersøgt som en modalitet til identifikation og overvågning af endoleaks.I øjeblikket består den eneste tryksensor, der er godkendt af US Food and Drug Administration, af et resonanskredsløb (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 , der forsynes med strøm fra en ekstern radiofrekvensantenne. Apparatet skal være korrekt placeret inde i aneurysmesækken og ikke mellem endograft og landingszonen i aortavæggen. Flere undersøgelser har vist, at den er effektiv til påvisning af endoleaks af type I og II.12,13 Da dens sikkerhed, langtidskomplikationer, effektivitet og nøjagtighed stadig er omdiskuteret for endoleaks af type II, forbliver tryksensorer et supplement til standard billeddannelsesmodaliteter, indtil der foreligger flere kliniske data.4,11

UDVIKLINGER I BEHANDLINGSMODALITETER

Der er blevet foreslået og gennemført en række forskellige strategier til behandling af endoleaks af type II. Behandling med transfemoralembolisering14 , translumbal direkte sækembolisering15 , transfemoral transsealerende embolisering, åben oglaparoskopisk ligatur16 af lumbale og mesentericarterier, aneurysmesækplacering17 og åben konvertering2,18 tilbydes til patienter med type II endoleaks, som har en aneurysmesækvækst på > 5 mm2 eller persisterendeendoleaks8 (> 6 måneder).

Præventiv behandling er effektiv, men er den nødvendig?

Dommen er stadig ikke faldet med hensyn til nytten af præventiv behandling for at forhindre forekomsten af type IIendoleak. Forskere har foreslået præventiv behandling for at forhindre forekomsten af endoleaks ved hjælp af Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 anbringelse af en trombogen absorberbar svamp, polyurethanskum og fibrinlim samtidig med indsættelse af endograftet.20 Ronsivalle etal21 offentliggjorde for nylig resultaterne af induktion af samtidig intrasac-trombose hos 180 EVAR-patienter sammenlignet med224 EVAR-patienter uden intrasac-blodpropdannelse. Det blev rapporteret, at den forebyggende sac-trombose gav en nedsat risiko for type II endoleak (2,2 % vs. 15,2 %; P < .001).21

Axelrod et al22 anbefalede selektiv præoperativ embolisering af store inferiore mesenteriale arterier (IMA’er), men værdien af denne fremgangsmåde blev aldrig verificeret eller vedtaget i stor skala. Modstandere af den præventive tilgang antyder, at en sådan behandling ikke er berettiget på grund af den lave forekomst af type II endoleaks med aneurysmesækvækst kombineret med de risici og omkostninger, der er forbundet med præventiv behandling.4 Clot Engineering-konceptet til forebyggelse af type II endoleaks vil føre til fremtidig forskning inden for biomaterialer og polymerer.21

Selektive og aggressive tilgange har lignende resultater

En metaanalyse sammenlignede konservative, selektive og aggressive tilgange til behandling af type II endoleaks hos 2.705 patienter, der gennemgik EVAR.23 Af disse patienter udviklede 230 patienter (0,08 %) type II endoleaks. Dernæst blev 30,7 % af disse type II endoleak-patienter behandlet konservativt (lukkede overvågning uden indgreb), 45 % blev behandlet selektivt (indgreb ved sækvækst > 5 mm eller ved vedvarende endoleak > 6-12 måneder), og 24,2 % blev behandlet aggressivt (indgreb ved enhver endoleak, der var til stede i > 3 måneder). Undersøgelsen viste, at aggressiv eller selektiv behandling hverken reducerede sacudvidelsen eller forbedrede sacregressionen sammenlignet med den konservative fremgangsmåde. Der blev ikke rapporteret om nogen ruptur i nogen af grupperne.

Transfemorale og translumbære emboliseringsteknikker er ækvivalente

Obliteration af type II endoleakker kan være en udfordring og kræver avancerede endovaskulære færdigheder.24Transfemoral retrograd kateterisering ved hjælp af mikrokatetre med okklusion ved hjælp af coiling eller emboliske materialer har vist sig at have en teknisk succes på mellem 65 % og 100 %.25 Embolisering af både ind- og udstrømningskar anses for at være princippet i denne fremgangsmåde. Generelt behandles IMA-endoleaks af type II ved at vælge den midterste kolikarterie gennem den overlegne mesenteriale arterie og retrograd adgang til IMA gennem den marginale arterie.14,24-26 Lumbale endoleaks af type II behandles ved retrograd dekannulering af de iliolumbale arterier (Figur 4A) fra de indre iliakale arterier.14,24,27 Direkte aneurysmesækpunktion under fluoroskopisk eller CT-vejledning med henblik på translumbarembolisering er teknisk set lettere (Figur 4B).Aneurysmesækken kanaliseres med en rygmarvenål, mens patienten er i liggende stilling, og sækken injiceres derefter med lim.5

Rapporter om højere fejlrater efter transfemoraleemboliseringer (80 % vs. 8 %) er blevet tilskrevet embolisering af et enkelt kar og manglende obliteration af endoleaksækken og udstrømningskarret ved det førsteforsøg. Når både fødearterien og endoleaksækken blev emboliseret, rapporterede Stavropoulos et al28 i en nyere undersøgelse sammenlignelige succesrater på 72 % mod 78 %. Sarac et al5 fandt heller ikke nogen signifikant forskel i succesrater mellem transarterielle og translumbære teknikker, selv efter 5 års opfølgning.

Interventioner til behandling af endoleaks er også forbundet med en vis risiko.De interventionsrelaterede 30-dages komplikationer er blevet rapporteret i intervallet 2 % til 9 %. Sarac et al rapporterede en komplikationsrate på 8,6 %, som omfattede atrieflimren, myokardieinfarkt, retroperitoneal blødning, lumbal plexopati, dannelse af pseudoaneurismer, aspirationspneumoni, multiple organsvigt som følge af tarmiskæmi, nyrearterieperforation, kontrastnephropati, katetersepsis og kolonariskæmi.5

Kolonneembolisering alene resulterer i flere sekundære indgreb

Uanset hvilken teknik der anvendes til behandling af type II endolekse, er der relativt ofte behov for gentagne indgreb, angiveligt mellem 2 % og 20 %.3,5,28,29 Sarac et al bemærkede, at type II endolekse, der blev behandlet med kolonneembolisering alene, krævede flere sekundære genindgreb, men dette resulterede ikke i øget vækst af aneurysmesækken eller åben konvertering.5Dette særlige resultat er ikke tidligere blevet rapporteret i litteraturen. Der var ingen forskel i de materialer, der blev anvendt til at forhindre sækkens ekspansion i deres erfaring.Patienter, der kun gennemgik spiralembolisering, havde dog større sandsynlighed for at kræve et andet indgreb (51 %; 95 % konfidensinterval , 34 %-76 %; P = .006).Desuden havde patienter, der gennemgik et yderligere emboliseringsprocedur, en højere forekomst af at kræve yderligere efterfølgende emboliseringer (P < .001).5 Forfatterne postulerer, at under de sekundære indgreb resulterede de resterende skyldige kar, der ikke blev identificeret eller behandlet under den første embolisering, i en opløsning af endoleakken, hvilket underbygger vigtigheden af at behandle så mange endoleakkilder som muligt, herunder indstrømning, udstrømning og selve aneurysmesækken, for at opnå en vellykket udtømning af endoleakker.30

Væskeemboliseringsmidler (Onyx, lim, thrombin, polymerer) spredes ud over injektionsstedet for at trombose det behandlede kar og behandle udstrømningen og endolæksækken. Nylige publikationer har vist en stigning i anvendelsen af limembolisering. Imidlertid er lim og Onyx relativt dyre og er blevet rapporteret til at forårsage utilsigtet spild, hvilket resulterer i en høj komplikationsrate, især hos patienter med små AAA-sække, korte IMA’er og rigelige lumbale kollaterale netværk.Baseret på disse resultater anbefaler Sarac et al. at udføre limembolisering af type II endoleaks som det første valg af behandling og at forbeholde spoleembolisering til store kar og dem med korte halse, hvor risikoen for spild af lim er større.5

Langtidsresultater af behandling af type II endoleaks

Første succes (figur 5) med behandling af type II endoleaks er blevet dokumenteret af flere forfattere.18,25 Sarac et al5 er dog de første, der rapporterer om langtidsresultater (5 år) efter behandling af type II endoleaks. Ud af809 udførte EVAR’er blev 95 patienter med type II endoleaks behandlet med 140 indgreb. På trods af fremragende succes efter 1 år (92,4 % kumulativ overlevelse, 100 % frihed fra eksplosion, 84,9 % frihed fra sekundær intervention, 81,5 % frihed fra aneurysmesækvækst), viste langtidsopfølgningen en fortsat nedgang i succes efter 5 år (64,5 % kumulativ overlevelse, 88,8 % frihed fra eksplosion, 75,8 % frihed fra sekundær intervention, 43,7 % frihed fra aneurysmesækvækst). Der var behov for eksplosion af endograft hos ni patienter (8,4 %). Der opstod ingen aneurysmaruptur i denne serie. Sekundære emboliseringer var nødvendige hos 20 % (19 patienter). Univariate analyse viste, at tobak er en risikofaktor for vækst af aneurysmesækken (hazardratio, 2,3; 95% CI, 1,02-5,13; P = .04), og hyperlipidæmi er en risikofaktor for sekundær emboliseringsintervention (hazardratio, 9,64; 95% CI, 2,22-41,86).5

De fleste langtidsundersøgelser har ikke rapporteret nogen forskel mellem endografttyper og udvikling af typeII endoleaks.25,31 I en nyere publikation rapporterede Saracet al imidlertid, at Zenith stentgraft (Cook Medical, Bloomington, IN) efter deres erfaring var mindre tilbøjelig til at blive eksploderet end andre grafts (97 %; 95 % CI, 91 %-100 %; P = .003) og havde en lavere forekomst af aneurysmesækvækst (> 5 mm efter 5 år), uden at det opnåede statistisk signifikans.5 Disse resultater viser vigtigheden af fortsat overvågning og tæt opfølgning, selv efter en tidlig vellykket behandling af type II endoleaks.

Håndteringsmuligheder, når endovaskulære indgreb mislykkes

Endovaskulære emboliseringsmetoder er den første behandlingslinje, men som nævnt ovenfor kræver 8 % til 10 % af persisterende type II endoleakpatienter åben konvertering6 og endografteksploration på grund af fortsat vækst i aneurysmesækken. Laparoskopisk16 eller robot32ligering af mesenteriale og lumbale arterier, laparotomi med plikation17 af endoleakkilden inde fra sækken og total robotligering af IMA er blevet rapporteret med acceptable succesrater for at undgå åben konversion.

FUTURE INNOVATIONER

De dårlige resultater af behandlingen af type II endoleaks understreger behovet for yderligere innovationer inden for endograftdesign med henblik på at eliminere forekomsten af type II endoleaks i første omgang.

Endovaskulær aneurysmaforsegling

Nellix-enheden (Endologix, Inc, Irvine, CA) er et undersøgende endovaskulært aneurismeforseglingssystem (EVAS), der er designet til behandling af infrarenale AAA’er.33 Nellix er en næste generation af AAA-behandling, der er beregnet til at behandle mere udfordrende anatomier end de i øjeblikket godkendte anordninger, og er den eneste teknologi, hvis funktionsprincip er centreret på forsegling af aneurismensak. Nellix-systemet anvender polymerfyldte endobags til at fylde aneurysmesækken efter anbringelse af dobbeltballonudvidelige endorammer (Figur 6).

Den første kliniske forsøgserfaring med 34 patienter blev offentliggjort af Krievins et al,34 med 2-års opfølgningsresultater, der viste 100 % succes med implantatet og ingen type II endoleak, ruptur, enhedsvandring eller eksplosion af endograft. Der er foretaget én sekundær procedure for distal type I endoleak (2,9 % af patienterne). I en nylig opdatering af 47 patienter foretaget af Benenatiet al.35 havde en patient (2,1 %) en type II endoleak ved 30 dages opfølgning, som opløstes uden indgreb ved 6 måneders opfølgning, og der var et postoperativt dødsfald (2,1 %) som følge af multiorgansvigt, der ikke var relateret til anordningen. Et forsøg med dispensation for undersøgelsesudstyr i USA forventes at blive påbegyndt i den nærmeste fremtid. Dette forsøg og længerevarende opfølgningsundersøgelser er ventet og ser lovende ud.

Endothelial denudation af aortavæggen med radiofrekvensablation

Endothelial denudation af aortavæggen ved hjælp af radiofrekvensablation samtidig på tidspunktet for endograftudlægning eller på tidspunktet for endoleakbehandling har vist lovende resultater i dyremodeller.36 Kombinationen af embolisering og endotheldenudation kunne være en brugbar strategi til at forebygge forekomsten, persistensen eller gentagelsen af endoleaks efter EVAR.

KONKLUSION

Type II endoleaks med aneurysmesækvækst er ikke godartede og bør behandles med endovaskulærembolisering. En bedre forståelse af type II endoleak-kredsløbet med ind- og udstrømningskar har ført til øget succes med emboliseringsteknikker.Selv om de nuværende billeddannelsesmodaliteter har forbedret påvisningen af type II endoleaks, er der stadig behov for yderligere forbedringer. Undersøgelsesapparater har vist lovende tidlige resultater, og der bør foretages langsigtet opfølgning på dette område.

Naveed U. Saqib, MD, er assisterende professor på afdelingen for hjerte-, hjerte- og karkirurgi, University of Texas Houston Medical School og Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, er assisterende professor på afdelingen for hjerte-, thorax- og karkirurgi, University of Texas Houston Medical School og Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas.Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, er lektor og direktør for endovaskulær kirurgi, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, University of TexasHouston Medical School og Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas. Han har oplyst, at han er konsulent for Gore & Associates og Medtronic, Inc. Dr. Azizzadeh kan kontaktes på [email protected].

1. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak som en komplikation ved endoluminalt transplantat af abdominale aortaaneurismer: klassifikation, forekomst, diagnose og behandling. J Endovasc Surg. 1997;4:4152-4168.
2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominalaortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
3. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Outcomes of percutaneous endovascular intervention for type II endoleakwith aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012;55;55:1263-1267.
4. Lee K, Forbes TL. Nuværende forståelse af betydningen og behandlingen af type II endoleaks. Ital J VascEndovasc Surg. 2012;19:191-197.
5. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, et al. Long-term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need forclose surveillance. J Vasc Surg. 2012;55:33-40.
6. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al; EUROSTAR Collaborators. Er en type II endoleak efter EVAR et forvarsel om risiko? Årsager til og resultat af åben konvertering og aneurysmaruptur under opfølgning. Eur J VascEndovasc Surg. 2004;27:128-137.
7. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovaskulær abdominal aneurisme-reparation af abdominale aortaaneurismer giver ingen overlevelsesfordele, når aneurismet brister. J Vasc Surg. 2010;52:1127-1134.
8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak efter endovaskulær reparation af abdominalt aortakaneurisme er forbundet med negative sene resultater. J Vasc Surg. 2007;46:1-8.
9. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, et al. Præoperative anatomiske variabler er forudsigelige for persisterende type 2endoleak efter EVAR. J Vasc Surg. 2010;52:19-24.
10. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, et al. Detection of occult endoleaks after endovascular treatmentof abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminaryobservations. Invest Radiol. 2010;45;45:548-553.
11. Milner R, De Rango P, Verzini F, Cao P. Are intrasac pressure measurements useful after endovascular repair ofadominal aortic aneurysms? J Vasc Surg. 2011;53:534-539.
12. Ohki T, Ouriel K, Silveira PG, et al. Indledende resultater af trådløs trykmåling til endovaskulær aneurisme-reparation: APEX-forsøget – Akut trykmåling til bekræftelse af udelukkelse af aneurisme-sæk. J Vasc Surg. 2007;45:236-242.
13. Parsa CJ, Daneshmand MA, Lima B, et al. Utility of remote wireless pressure sensing for endovascular leakdetection after endovascular thoracic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010;89:446-452.
14. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Teknik og resultater af transfemoral super selektiv coilembolisering af type II lumbalt endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66.
15. Rial R, Serrano F, Vega M, et al. Behandling af type II endoleaks efter endovaskulær reparation af abdominale aortakaneurismer: translumbalpunktur og injektion af thrombin i aneurysmesækken. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;27:333-335.
16. Wisselink W, Cuesta MA, Berends FJ, et al. Retroperitoneal endoskopisk ligation af lumbale og inferiormesenteriske arterier som behandling af persisterende endoleak efter endoluminale aortaaneurysm-reparation. J Vasc Surg.2000;31;31:1240-1244.
17. Hinchliffe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. Type II endoleak: transperitoneal sacotomi og ligering af sidegren endoleaks, der er ansvarlige for udvidelse af aneurysmesækken. J Endovasc Ther. 2002;9:539-542.
18. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Håndtering af endoleak efter endovaskulær aneurismereparation: manchetter, coils og konvertering. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
19. Fry PD, Martin M, Machan L. Endoleaks and the need for a paradigm shift. J Endovasc Ther. 2000;7:521.
20. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR, et al. Endovaskulær AAA-reparation: forebyggelse af endoleaks i sidegrene med trombogen svamp. J Endovasc Surg. 1999;6:350-353.
21. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. Aneurysmesæk “thrombisering” og stabilisering i EVAR: en teknik til at reducere risikoen for type II endoleak. J Endovasc Ther. 2010;4:517-524.
22. Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysmrepair: technique and initial results. J Vasc Interv Radiol. 2004;15;15:1263-1267.
23. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, et al. Nuværende dokumentation er utilstrækkelig til at definere en optimal tærskel for intervention ved isoleret type II endoleak efter endovaskulær aneurysmereparation. J Endovasc Ther.2012;19;19:200-208.
24. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al. Nature, frequency, and predictors of secondary procedures afterendovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;37:930-937.
25. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascularrepair. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
26. Görich J, Rillinger N, Sokiranski R, et al. Embolisering af type II endoleaks, der forsynes af arteria mesenterica inferior: ved hjælp af den overlegne arteria mesenterica tilgang. J Endovasc Ther. 2000;7:297-301.
27. Baum RA, Cope C, Fairman RM, Carpenter JP. Translumbar embolisering af type 2 endoleaks efter endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:111-116.
28. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbarembolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20;20:1299-1302.
29. Nolz R, Teufelsbauer H, Asenbaum U, et al. Type II endoleaks efter endovaskulær reparation af abdominale aortakaneurismer: aneurysmesækkens skæbne og halsforandringer under langtidsopfølgning. J Endovasc Ther. 2012;19;19:193-199.
30. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, et al. Mekanisme for svigt i behandlingen af type II endoleak med perkutancoilembolisering. J Vasc Surg. 2002;36:485-491.
31. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer: enhedsspecifikke resultater. J Vasc Surg. 2003;37:991-998.
32. Lin JC, Eun D, Shrivastava A, et al. Total robotic ligation of inferior mesenteric artery for type II endoleak afterendovaskulær aneurysm-reparation. Ann Vasc Surg. 2009;23:255.
34. Endologix, Inc. Nellix endovaskulært aneurysmaforseglingssystem. http://www.endologix.com/investigational_devices/nellix/. Tilgået den 3. januar 2013.
35. Krievins DK, Holden A, Savlovskis J, et al. EVAR med Nellix Sac-ankring endoprosthesis: treatment offavourable and adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
36. Benenati JF. En ny tilgang til forsegling af sække og bevarelse af perfusion af den indre arteria iliacalis ved aortoiliacendovaskulær behandling. Præsenteret på: The International Symposium on Endovascular Therapy; January 15-19,2012; Miami, FL.
37. Lerouge S, Bonneviot MC, Salazkin I, et al. Endothelial denudation combined with embolization in the preventionof endoleaks after endovascular aneurysm repair: an animal study. J Endovasc Ther. 2011;5:686-696.