I Brasilien har sæsonbestemte stigninger af gul feber historisk set fundet sted mellem december og maj. I sæsonerne 2016-2017 og 2017-2018 var antallet af gul febertilfælde meget større end i de foregående år (figur 1 & 2). Stigningen i antallet af tilfælde skyldtes til dels en geografisk udvidelse af de områder, der er ramt af gul feber, til at omfatte områder, der tidligere blev anset for risikofri (figur 3).

I den nuværende sæson 2018- 2019 (juli 2018 til marts 2019) er der i Brasilien rapporteret i alt 75 bekræftede tilfælde hos mennesker, herunder 17 dødsfald (case fatality rate = 23 %), i delstaterne São Paulo (62), Paraná (12) og Santa Catarina (1). Af disse tilfælde er 88 % (66/75) mænd, medianalderen er 43 år, og 71 % (53/75) er landarbejdere.

I staten São Paulo er de kommuner, der har rapporteret bekræftede tilfælde, følgende: Eldorado (16), Iporanga (15), Barra do Turbo (6), Cajati (5), Cananeia (4), Jacupiranga (4), Pariquera-açu (4), Juquia (1), Registro (1), Serra Negra (1), Sete Barras (1), Ribeira (1), Vargem (1), og for 2 tilfælde var kommunerne ukendte. I delstaten Paraná er kommunerne med bekræftede tilfælde følgende: Guaraqueçaba (2), Antonina (2), São José dos Pinhais (2), Morretes (1), Andrinópolis (3), Paranaguá (1), og i 1 tilfælde er kommunen ukendt. Staten Santa Catarina har rapporteret om ét bekræftet dødeligt tilfælde af gul feber hos mennesker. Tilfældet er en 36-årig mand, uden vaccination, hvis kommune er ukendt.

Ligeledes blev der i samme rapporteringsperiode fra juli 2018 til marts 2019 rapporteret om 33 bekræftede epizootier i fem delstater: São Paulo (20), Rio de Janeiro (8), Minas Gerais (1), Mato Grosso (2) og Paraná (2). I de fire uger forud for denne rapport er der blevet bekræftet epizootier i delstaterne São Paulo og Paraná.

Figur 1. Fordeling af bekræftede tilfælde af gul feber hos mennesker efter år. Brasilien, 1980-2018.

2018 Fra og med epidemiologisk uge 26Kilde: Data offentliggjort af det brasilianske sundhedsministerium og gengivet af PAHO/WHO

Figur 2. Fordeling af bekræftede tilfælde af gul feber hos mennesker efter epidemiologisk uge (EW). Brasilien, 2016-2019.

*Epidemikurve, der viser to tidligere bølger af transmission, en i sæsonperioden 2016-2017 med 778 tilfælde hos mennesker, herunder 262 dødsfald, og en anden i sæsonperioden 2017-2018 med 1 376 tilfælde hos mennesker, herunder 483 dødsfald.

Kilde: Data offentliggjort af det brasilianske sundhedsministerium og São Paulos og Paranás statslige sundhedssekretariater og gengivet af PAHO/WHO

Figur 3. Fordeling af epizootier og bekræftede tilfælde hos mennesker i Brasilien fra juli 2018 til marts 2019.

Folkesundhedsreaktion

På grund af den geografiske udbredelse i Brasilien af de humane tilfælde og epizootebølgen i de sidste to sæsonperioder har landet været nødt til at justere sin vaccinationspolitik for gul feber. Antallet af områder med anbefalet vaccination er steget fra 3 526 kommuner i 2010 til 4 469 kommuner i 2018.

I overensstemmelse med Verdenssundhedsorganisationens retningslinjer har Brasilien siden april 2017 indført en enkeltdosisvaccineringsordning for gul feber. Brugen af delvise doser blev også vedtaget for at reagere på udbrud og risikoen for urbanisering af gul feber, især i store byer. Denne strategi blev gennemført som reaktion på udbruddet af gul feber i 2018 i 77 kommuner med den største risiko for gul feber i delstaterne São Paulo (54 kommuner), Rio de Janeiro (15 kommuner) og Bahía (8 kommuner).

Forud for vaccinationskampagnen havde delstaterne Rio de Janeiro og São Paulo allerede vaccineret omkring 13,2 millioner mennesker. I løbet af kampagnen blev yderligere 13,3 mio. mennesker vaccineret i São Paulo, 6,5 mio. i Rio de Janeiro og 1,85 mio. i Bahia. Dette resulterede i en vaccinationsdækning på henholdsvis 53,6 %, 55,6 % og 55,0 % i alle 77 kommuner med den største risiko for gul feber1. Endvidere viser data fra det brasilianske sundhedsministerium, at der blev opnået en vaccinationsdækning på mindst 95 % i 17,8 % (71/399) af kommunerne i Paraná, 23,7 % (118/497) af kommunerne i Rio Grande do Sul og 14,9 % (44/295) af kommunerne i Santa Catarina.

WHO’s risikovurdering

Der forventes yderligere smitte i de kommende måneder på grundlag af sæsonbestemte mønstre. Der er for nylig blevet rapporteret om tilfælde af gul feber hos mennesker i den nuværende sæsoncyklus i delstaterne São Paulo, Paraná og Santa Catarina i det sydøstlige Brasilien.

Den foreløbige vurdering af vaccinationsdækningen i kommuner i delstaterne Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo og Santa Catarina tyder på, at der fortsat er en høj andel af personer, der er modtagelige, og at det er nødvendigt at intensivere kommunikationen for at tilskynde til større vaccinationsoptagelse blandt risikogrupper.

Den geografiske fordeling af mennesketilfælde og epizootier fra den nuværende og de to foregående sæsoncyklusser (figur 3) tyder på, at viruset bevæger sig sydpå, hvilket udgør en yderligere risiko for delstaterne Paraná, Rio Grande do Sul og Santa Catarina. Desuden har disse områder økosystemer, der er gunstige for gul febertransmission, og grænser til andre lande som Argentina, Paraguay og Uruguay.

I løbet af gul feber-sæsonen 2017-2018 blev der rapporteret om humane tilfælde af gul feber erhvervet i Brasilien blandt rejsende, hvoraf de fleste ankom fra lande, hvor vektoren er fraværende (eller fraværende i vinterhalvåret).

Hidtil er der ikke blevet dokumenteret gul feberoverførsel af Aedes aegypti. En undersøgelse foretaget af Evandro Chagas Institute og rapporteret af det brasilianske sundhedsministerium afslørede, at der i 2017 blev påvist gulfebervirus i Aedes albopictus-myg, der blev fanget i landområder i 2 kommuner i Minas Gerais (Ituêta og Alvarenga) i 2017. Betydningen af dette fund kræver yderligere undersøgelser. Det sidste dokumenterede udbrud af gul feber i byer i Brasilien blev registreret i 1942. Den sylvatiske gule febervirus overføres til aber af skovboende myg som Haemagogus og Sabethes spp. Mennesker, der udsættes for disse myg, kan blive smittet, hvis de ikke er vaccineret. I entomologiske undersøgelser, der blev gennemført i nogle af de berørte stater under udbruddet i 2016-2017, blev isolerede Haemagogus-myg fundet positive for gul feber, hvilket tyder på overvejende sylvatisk overførsel.

WHO fortsætter med at overvåge den epidemiologiske situation og revidere risikovurderingen på grundlag af de seneste tilgængelige oplysninger. På nuværende tidspunkt vurderer WHO på baggrund af de tilgængelige oplysninger den samlede risiko som høj på nationalt plan, moderat på regionalt plan og lav på globalt plan.

WHO-rådgivning

Den 25. januar 2019 advarede PAHO/WHO2 medlemsstater om begyndelsen af sæsonperioden for gul feber og dermed den højeste risiko for overførsel til uvaccinerede mennesker. PAHO/WHO råder derfor medlemsstater med områder med risiko for gul feber til at fortsætte bestræbelserne på at vaccinere modtagelige befolkninger og træffe de nødvendige foranstaltninger for at holde rejsende informeret og vaccineret, inden de rejser til områder, hvor der anbefales vaccination mod gul feber.

WHO anbefaler vaccination af internationale rejsende over 9 måneder, der rejser til Brasilien. De opdaterede områder med risiko for gul feber-smitte og de tilhørende anbefalinger om vaccination af internationale rejsende blev opdateret af WHO den 3. maj 20183; kortet over de reviderede risikoområder og anbefalingerne om vaccination mod gul feber findes på WHO’s websted for internationale rejser og sundhed:

• WHO International Travel and Health

Gul feber kan let forebygges ved vaccination, hvis vaccinen indgives mindst 10 dage før rejsen. En enkelt dosis gul feber-vaccine er tilstrækkelig til at give livslang beskyttelse mod gul feber-infektion: en boosterdosis af vaccinen er ikke nødvendig og bør ikke kræves af internationale rejsende som en betingelse for indrejse. Vaccinen har været anvendt i mange årtier og er sikker og økonomisk overkommelig.

WHO fraråder, at der anvendes generelle rejse- eller handelsrestriktioner for Brasilien på baggrund af de foreliggende oplysninger om denne hændelse.

Ressourcer

Oplysninger om situationen med gul feber i Brasilien og andre lande i Amerika offentliggøres regelmæssigt på PAHO/WHO’s websted og på det brasilianske sundhedsministeriums websted:

• PAHO: Epidemiological Alerts and Updates

• Febre Amarela: causas, sintomas, diagnóstico, prevenção e tratamento

Oplysninger om situationen med gul feber i delstaterne São Paulo, Paraná og Santa Catarina findes på:

• Gul feber i São Paulo
• Gul feber i Paraná
• Gul feber i Santa Catarina

Yderligere oplysninger om gul feber kan findes på:

• PAHO/WHO faktablad om gul feber
• WHO’s sundhedsemner om gul feber
• WHO’s liste over lande med vaccinationskrav og anbefalinger til internationale rejsende
• WHO’s kortlægning af risikoen for gul feber og anbefalet vaccination for rejsende
• WHO’s strategi for beredskab og reaktion på gul feber-epidemier

1Disse data er foreløbige og kan ændres.

• 2Panamerikanske sundhedsorganisation / Verdenssundhedsorganisationen. Epidemiologisk opdatering: Gul feber. 25. januar 2019, Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2019.

• 3opdateringer om anbefalinger om vaccination mod gul feber til internationale rejsende i forbindelse med den aktuelle situation i Brasilien