Sexuelle lidelser såsom for tidlig sædafgang, erektil dysfunktion (ED) og lav libido reducerer livskvaliteten hos patienter med depression, angst og andre psykiatriske sygdomme. Desuden er seksuel dysfunktion en bivirkning af mange lægemidler, der anvendes til behandling af psykiatriske lidelser.1
Psykiatrien – med sin biopsykosociale model – kan let påtage sig evalueringen og behandlingen af seksuelle lidelser. For at informere din praksis giver denne artikel en opdatering om farmakoterapi for de 3 mest almindelige seksuelle forstyrrelser. Dens vægt på biologisk behandling har ikke til hensigt at minimere betydningen af psykologiske interventioner.
Prematur ejakulation
Prematur ejakulation er en af de mest almindelige seksuelle klager hos mænd. I nogle undersøgelser udtrykker ca. 30 % af mændene bekymring over at ejakulere for hurtigt.2 Adfærdsterapi er ofte effektiv (boks 1), men min erfaring er, at de fleste mandlige patienter foretrækker en farmakologisk tilgang til seksuelle problemer.
Anæstetiske cremer. Lokalt påførte bedøvende cremer – såsom prilocain, lidocainblandinger og cremer bestående af naturlige urter – kan øge ejakulatorisk latenstid med ca. 7 til 10 minutter. Den vigtigste bivirkning ved disse præparater er penile hypoanæstesi. Manden skal også bruge kondom eller vaske cremen af før vaginal penetration for at minimere vaginal absorption.3
Box 1
- Med manden liggende på ryggen stryger partneren over penis, indtil manden signalerer, at der vil ske sædafgang ved fortsat stimulering†
- Stroking stopper, og erektionen får lov til at aftage, derefter genoptages strøgningen igen
- Gentag trin 1 og 2 fire gange, 2 gange/uge
- Ejakulatorisk latenstid vil øges
- Partner indtager kvinde-superior position og bevæger sig op og ned, indtil manden indikerer, at ejakulation er nært forestående
* Adfærdsterapi for heteroseksuelle par. Oral-genital stimulering kan anvendes mellem trin 4 og 5
† Frenulum squeeze-teknik ligner, bortset fra at partneren klemmer frenulum på penis ved tegn på mandlig ophidselse
Centralt virkende medicin. Ingen medicin er FDA-godkendt til for tidlig sædafgang, men i caserapporter beskrives off-label brug af monoaminoxidasehæmmere, tricykliske antidepressiva og antipsykotika.4 De selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) paroxetin, sertralin og fluoxetin forsinker også ejakulationen, hvilket er vist i dobbeltblindede kontrollerede undersøgelser.
Af SSRI’erne synes paroxetin at have den største effekt på ejakulationslatensiteten (tabel 1).5 De fleste forsøg har vist, at den dosis, der er nødvendig for at forsinke ejakulationen, svarer til den dosis, der er nødvendig for at behandle depressive lidelser.
Clomipramin, et tricyklisk antidepressivum med stærk serotonerg aktivitet, har i dobbeltblindede forsøg vist sig at være effektivt til behandling af hurtig ejakulation på en behovsbestemt basis. SSRI’er synes derimod at kræve kronisk dosering for at være effektive. Clomipramin tages normalt 4 til 6 timer før coitus i doser på 25 til 50 mg. Lavdosis lorazepam (0,5 til 1 mg), der tages 30 minutter før coitus, kan også være effektivt hos nogle mænd.2
En del caserapporter tyder på, at fosfodiesterase type 5-hæmmere (PDE-5-hæmmere) kan bidrage til at forsinke ejakulationen, men denne effekt er ikke blevet bekræftet i dobbeltblindede undersøgelser.6
Tabel 1
Muligheder for medicinsk behandling af for tidlig sædafgang
| Medicin | Dosering | Falmindelige bivirkninger | |
|---|---|---|---|
| Paroxetin | 20 til 40 mg/d | Nausea, hovedpine | |
| Clomipramin | 25 til 50 mg 4 til 6 timer før seksuel aktivitet | Nausea, træthed | |
| Lorazepam | 0.5 til 1 mg 30 minutter før seksuel aktivitet | Sedation | |
| Kilde: Reference 5 | |||
Anbefaling. De fleste psykiatere kan nemt tilbyde farmakoterapi for for tidlig sædafgang, fordi vi almindeligvis bruger lægemidlerne i klinisk praksis. Som indledende behandling anbefaler jeg, at man prøver clomipramin, 25 til 50 mg 4 til 6 timer før coitus. Andre forfattere foretrækker et forsøg med paroxetin, 20 mg dagligt.
Erektil dysfunktion
Mænd med svær depressiv lidelse, angstlidelser og psykotiske lidelser har højere forekomst af ED sammenlignet med den generelle mandlige befolkning. ED kan også være en bivirkning af – og påvirke tilslutningen til – antidepressiv og antipsykotisk behandling negativt.7 Genoprettet erektil funktion kan have en positiv indvirkning på patienternes selvværd og følelse af personlig effektivitet og kan lette helbredelsen af depression.8
PDE-5-hæmmere. Frigivelse af nitrogenoxid udløser produktion af cyklisk guanosinmonofosfat, hvilket fører til nedsat intracellulært calcium, afslapning af glatte muskler og peniserektion. Alle tilgængelige PDE-5-hæmmere virker ved at hæmme nedbrydningen af cyklisk guanosinmonofosfat. De er meget specifikke, varierer noget i selektivitet for andre fosfodiesteraseenzymtyper og varierer i virkningsvarighed (tabel 2).
Fælles bivirkninger omfatter dyspepsi, tilstoppet næse og hovedpine. Brug af PDE-5-hæmmere sammen med nitrater er kontraindiceret på grund af risikoen for alvorlig hypotension. Brug PDE-5-hæmmere med forsigtighed:
- med alfablokker på grund af risikoen for hypotension
- hos mænd med aortastenose, nylig myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris, hjertesvigt, arytmier, degenerativ nethindesygdom eller dårligt kontrolleret hypertension.9
Advar også patienterne om den sjældne mulighed for priapisme og om straks at henvende sig til den nærmeste skadestue, hvis en erektion varer >4 timer uden seksuel stimulering.