Nukleinsyreamplifikationstests & Deres ydeevne

De konventionelle diagnostiske assays, såsom dyrkning og enzymimmunoassay, der tidligere blev anvendt til påvisning af chlamydia, manglede følsomhed, krævede levedygtige organismer, sterilt udstyr, krævende transportbetingelser og invasiv prøvetagning, herunder spekulumundersøgelse hos kvinder og urethralprøver hos mænd, hvilket krævede en uddannet sundhedsperson og et klinisk miljø med et undersøgelsesrum. Med fremkomsten af nukleinsyreamplifikationstestteknologier (NAAT) til klamydiatestning har vi nu adgang til mere følsomme test, som generelt kan tillade brug af selvudtagne prøver fra materiale, der er indsamlet længere væk fra det oprindelige infektionssted (f.eks. urin for en livmoderhalsinfektion), og som derfor kan indeholde færre organismer end i klinisk indsamlede svaberprøver. Desuden er transportbetingelserne mindre kritiske for testens ydeevne, hvilket betyder, at disse prøver kan indsamles uden for en traditionel klinik og i nogle tilfælde endda kan sendes med posten til det diagnostiske laboratorium.

Selv om fremkomsten af NAAT-tests har revolutioneret klamydiatestning, er der en række faktorer, der bør tages i betragtning, når resultaterne af en undersøgelse fortolkes eller en test vælges til brug. Dette omfatter forståelse af, hvordan testen oprindeligt blev evalueret til brug, bevidsthed om, hvad et positivt eller negativt resultat betyder, og hvor pålideligt det er, og forståelse af, hvordan testens ydeevne kan variere i andre befolkningsgrupper.

Hvordan blev testen evalueret til brug?

Sensitivitet og specificitet er de to vigtigste statistikker, der anvendes til at vurdere en screeningstests ydeevne sammenlignet med en guldstandardmetode. Sensitivitet er sandsynligheden for, at en diagnostisk test vil være positiv, forudsat at den sande diagnose er positiv, og specificitet er sandsynligheden for, at den diagnostiske test vil være negativ, forudsat at den sande diagnose er negativ. De bedste screeningstest har en høj sensitivitet og en høj specificitet. En lav sensitivitet fører til mange falsk-negative resultater, og en lav specificitet fører til mange falsk-positive resultater. Der er blevet udtrykt bekymring over gyldigheden af den offentliggjorte sensitivitet og specificitet af NAATs for chlamydia, da der ikke findes nogen nuværende gold-standard-test. Traditionelt har klamydiakultur fungeret som guldstandard og menes at have en specificitet på næsten 100 %; sammenlignet med NAAT’er har kultur imidlertid vist sig at have en meget lavere sensitivitet, da den kun påviser levende organismer. Derfor kan en vurdering af en ny tests følsomhed og specificitet ved at sammenligne dens ydeevne med dyrkning resultere i et skævt skøn over den nye tests følsomhed og specificitet. I et forsøg på at minimere denne skævhed blev der oprindeligt foreslået en metode med diskrepansanalyse til evaluering af NAAT’er for klamydia ved at udføre en anden NAAT på prøven for at afgøre de “sande” resultater. Hvis denne yderligere test var positiv, blev det positive resultat anset for at være et sandt positivt resultat. Der blev givet udtryk for bekymring, da denne metode kan føre til overvurdering af sensitivitet og specificitet; brugen af denne metode er imidlertid faldet. I stedet er der blevet foreslået en anden estimeringsmetode, nemlig PISA-algoritmen (patient-infected-status-algoritme). Der er blevet foreslået flere versioner af PISA, men i det væsentlige indebærer PISA, at der anvendes flere test til at definere “guldstandarden”, og at sensitiviteten og specificiteten af en ny test derefter sammenlignes med denne. Det er imidlertid blevet påvist, at PISA også kan give skævt skøn over testpræstationsparametre. I en række simulerede scenarier udført af Hadgu og kolleger indeholdt ingen af de 95 % CIs for PISA-baserede estimater af sensitivitet og prævalens de sande værdier. Desuden ændrer de PISA-baserede estimater af sensitivitet og specificitet sig markant, når den sande prævalens ændrer sig. Der er blevet foreslået mere avancerede statistiske modelleringsteknikker, såsom latent klassemodellering, som et alternativ til evaluering af testens ydeevne. Selv om PISA er godkendt af den amerikanske FDA til evaluering af diagnostiske klamydiatestests, anvendes både PISA og latent class modelling nu til testvurdering.

Hvor pålideligt er et positivt resultat?

Reproducerbarheden af NAAT’er, et mål for, i hvilken grad resultaterne af en test forbliver konsistente i gentagne test af den samme prøve under de samme betingelser for en diagnostisk eller screeningsassay, er af største betydning. NAAT’er har tidligere haft betydelige problemer med reproducerbarheden. For ca. ti år siden havde Abbott Laboratories (IL, USA) ligasekædereaktion meget omtalte problemer, som i sidste ende førte til, at testen blev taget ud af markedet. I en gennemgang af reproducerbarheden af chlamydia NAAT fandt Hadgu et al. i en undersøgelse af PCR-undersøgelser, at mellem 37,5 og 96,7 % af de positive resultater blev bekræftet, og at mellem 79,3 og 93,7 % af de positive resultater blev bekræftet i forbindelse med string displacement amplification (SDA). En anden undersøgelse foretaget af Schachter og kolleger vurderede reproducerbarheden og fandt, at 96,7 % af de positive resultater ved anvendelse af PCR, 83,8 % af SDA-resultaterne og 97,7 % af TMA-resultaterne blev bekræftet. Hadgu et al. bemærkede, at mange af reproducerbarhedsproblemerne i NAAT’er synes at opstå i prøver med lav positivitet, og som følge heraf anbefaler nogle forfattere, at prøver med lavt positive resultater testes igen som et middel til at reducere antallet af potentielle falsk-positive resultater. Andre behandler disse lavt positive prøver som ægte positive prøver og mener ikke, at det er nødvendigt at genteste dem, fordi de hævder, at “hvis en positiv test ikke gentages, betyder det ikke, at det oprindelige testresultat var falsk positivt”. I betragtning af den potentielle indvirkning, som en positiv klamydiatest kan have på en person, og den potentielle indvirkning, som en positiv diagnose kan have på forholdet, bør positive resultater imidlertid fortolkes under hensyntagen til personens seksuelle historie og kliniske billede, og hvis der er tvivl, bør en gentest overvejes.

Det bør også huskes, at NAAT’er ved fortolkningen af et positivt resultat ikke kræver levedygtige organismer. NAAT’er har en overlegen analytisk følsomhed, da de potentielt kan producere et positivt signal fra så lidt som en enkelt kopi af mål-DNA’et eller -RNA’et i reaktionen. Denne høje følsomhed kan imidlertid skabe problemer, for selv om et positivt NAAT-resultat kan afspejle en klinisk infektion, kan testen også forstærke døde organismer eller være positiv som følge af overfladekontaminering (herunder kontaminering af beholderen i tilfælde af selvindsamlede prøver) og dermed give en falsk-positiv diagnose. Det er derfor vigtigt, at en person ikke testes igen for hurtigt efter behandling for infektion. Undersøgelser har undersøgt dynamikken i chlamydia-DNA- eller RNA-clearance efter behandling for chlamydia-infektion. En undersøgelse af 115 kvinder, der blev diagnosticeret med klamydia, viste, at henholdsvis 54 og 21 % af kvinderne 7 og 14 dage efter behandlingen stadig havde påviseligt rRNA i deres selvindsamlede vaginale svaberprøver. En anden nyere undersøgelse fulgte prospektivt 59 behandlede livmoderhals- og/eller endetarmsinfektioner hos 52 kvinder og mænd og vurderede systematisk tilstedeværelsen af chlamydia plasmid-DNA og rRNA ved hjælp af sekventielle målinger på flere tidspunkter i løbet af en 8-ugers periode. Denne undersøgelse viste, at en høj andel (42 %) af klamydiainfektioner blev testet positiv på mindst en af de prøver, der blev taget efter 3 uger, og hyppige intermitterende positive klamydiaresultater over tid. Selv om muligheden for en ny infektion ikke kan udelukkes i nogen af disse undersøgelser, tyder deres resultater på, at fornyet testning for tidligt efter behandling kan føre til en falsk positiv diagnose. De nuværende CDC-retningslinjer for behandling af seksuelt overførte sygdomme anbefaler mod en test for helbredelse 3-4 uger efter behandlingen, og anbefaler nu, at ikke-gravide kvinder og mænd, der er diagnosticeret med klamydia, bør testes igen 3 måneder efter en positiv diagnose.

Hvor pålideligt er et negativt resultat?

Falsk-negative resultater på grund af mutationer i målgenet i kommercielle assays er et andet problem, der kan påvirke testens ydeevne og understreger vigtigheden af fortsat overvågning for at sikre, at et eventuelt fald i klamydiadiagnoseraten ikke skyldes indførelsen af mutationer i de stammer, der i øjeblikket cirkulerer i befolkningen. Et eksempel herpå er den chlamydiavariant, der blev identificeret i Sverige i 2006, med en 377 basepars deletion i det kryptiske plasmid. Dette fund kom efter det uventede fald på 25 % i antallet af klamydiainfektioner mellem november 2005 og august 2006 i Halland County i det sydvestlige Sverige. Dette havde store konsekvenser for diagnosticeringen af klamydiainfektioner, da flere kommercielt tilgængelige klamydiaassays blev påvirket.

Forandrer testens ydeevne sig i forskellige befolkningsgrupper?

En anden vigtig statistik, der anvendes til at beskrive en diagnostisk tests ydeevne, er den positive prædiktive værdi (PPV). PPV er den andel af personer, der testes positive for sygdommen, og som rent faktisk har sygdommen. Den er relateret til prævalensen af sygdommen i befolkningen, og i takt med at prævalensen stiger, stiger testens PPV. Ved lav prævalens falder PPV-værdien, og andelen af falsk-positive testresultater stiger. Figur 2 nedenfor viser sammenhængen mellem PPV og prævalens for en NAAT med 90 % sensitivitet og forskellige niveauer af specificitet. Det er værd at bemærke, at der ved lave prævalensestimater er et stejlt fald i PPV, hvilket betyder en høj andel af falsk-positive diagnoser. Denne figur viser, at PPV ved 4 % prævalens og 97 % specificitet er ca. 50 %, hvilket betyder, at halvdelen af de positive NAAT-testresultater vil være falsk positive, mens andelen af positive testresultater, der er falsk positive, ved 99,5 % specificitet falder til 12 %.