Af redaktørerne af WoundSource

Sårreepithelisering er nøglen til at lukke såret. Reepithelisering er en koordineret multifaktoriel systemisk proces, der omfatter dannelse af nyt epithel og hudtilhæftninger. Epitheliseringsprocessen kan blive bremset af en række faktorer, som alle skal løses, før sårheling kan skride fremad. Almindelige faktorer, der bremser processen, omfatter:1

• Overskydende matrixmetalloproteaser
• Svækket fibroblast-signalering
• ECM-instabilitet
• Stoppet keratinocytmigration

Når reepitheliseringsprocessen mislykkes, kan der være negative resultater for såret og patienten, som f.eks. udvikling af et hypertrofisk ar. Det er bydende nødvendigt at afhjælpe abnormiteter i helingsprocessen for at fremme reepithelialisering og forbedre sårlukningen. Sår med nedsat reepithelialisering kan skyldes mange variabler, f.eks. de ovenfor nævnte, og andre faktorer, f.eks. diabetes, traumer, forbrændinger, bakterieinfektioner, vævshypoxi, lokal iskæmi, eksudater og for høje niveauer af inflammatoriske cytokiner, der forårsager en kontinuerlig betændelsestilstand. En kontinuerlig betændelsestilstand kan medføre, at cellepuljen får en øget cellulær senescens og nedsat cellulær respons på vækstfaktorer.2,3

Reepitheliseringsprocessen

Epithel
Nyt epithel og hudtilhæftninger aktiverer proliferation, migration og differentiering af keratinocytter og genoprettelse af beskyttelsen af de underliggende dermale strukturer. Denne proces bidrager til at genoprette den epidermale barriere for at forhindre infektion og overdrevent fugttab.4 Keratinocytter reepitheliseres gennem øget migration og mitose placeret ved sårets periferi i epidermis, mens fibroblaster migrerer under sårstedet tæt på såret.5 Når sårområdet er dækket, stopper kontakthæmningen migrationen, mens den udløser differentiering af keratinocytter til stratificerede pladeformede keratiniserende epidermalceller.6

Hvor meget ved du om at fremme sårheling? Tag vores quiz med 10 spørgsmål for at finde ud af det! Klik her.

Mesenkymale stamceller
Mesenkymale stamceller (MSC’er) spiller en afgørende rolle i antiinflammation, cellemigration, proliferation og differentiering, biologiske processer og signalveje for aktivering og eller hæmning.5 Der er fortsat et mysterium i mekanismen og involveringen af mesenkymale stamceller (MSC’er).

Advancerede terapier til reepithelialisering

Der findes en række avancerede terapier, der kan bidrage til at fremme reepithelialisering ved at løse de problemer, der i første omgang resulterede i, at såret gik i stå.

Kollagenterapier
Kollagen avancerede sårplejeprodukter er effektive til at tilvejebringe et stillads til anvendelse af eksogene vækstfaktorer i sår, når de anvendes på levende eller granulerende væv. Der findes mange former for kollagen, f.eks. puder, ark, pastaer, opløsninger, pulvere, partikler og geler. Kollagen kan udvindes fra ethvert animalsk væv, men kollagenegenskaberne er forskellige alt efter hvilket animalsk væv, der udvindes. De mest almindelige kilder er hud og sener fra kvæg, hud, tarm og blæreslimhinde fra svin og rottehale.7 Sår i fuld tykkelse er blevet undersøgt med svinemodeller, som har valideret virkningerne af kollagenmatriximplantater på granulationsvævsdannelse, sårkontraktion og reepithelialisering.8

Cellulære og/eller vævsbaserede produkter
Cellulære og/eller vævsbaserede produkter, også kendt som huderstatninger, består af forskellige kombinationer af cellulære og acellulære komponenter med det formål at stimulere værten til at regenerere tabt væv og erstatte såret med funktionel hud fra menneskelige og/eller animalske donorer.9 Cellulære, eller også kendt som bioteknologiske celleterapier, giver fibroblaster og keratinocytter en kilde til vækstfaktorer, cytokiner og enzymer, der fremmer vævsregenerering.10 Der findes en bred kategori af naturlige og syntetiske produkter, der anvendes til at skabe ekstracellulær matrix (ECM) til vævsvækst. Disse produkter indeholder materialer som f.eks. kollagen eller polyglactin. Acellulære produkter giver en ekstracellulær matrix (ECM), hvori celler kan migrere og fremme vævsregenerering.11

Andre overvejelser til fremme af reepithelialisering

Malnutrition består af mangel, overskud eller ubalancer i en patients indtagelse af energi og/eller næringsstoffer.12 Proteintab påvirker negativt immunsystemet, sårheling, biologiske og molekylære processer. Tilstrækkelige kulhydrater er nødvendige for fibroblastmigration i den proliferative fase. Arginin, glutamin, jern, zink, vitamin A, B, C, D og andre mikronæringsstoffer er nødvendige for den inflammatoriske proces og syntesen af kollagen.13 Overvej at tilbyde kosttilskud med højt proteinindhold og højt kalorieindhold mellem måltiderne til kroniske sårpatienter (30-35kcal/kg kropsvægt, 1,2-1,5g protein/kg kropsvægt). Arginin- og mikronæringsstoftilskud kan også overvejes efter indikation.14

Anvendelse af en eller flere metoder til debridering er med til at fremme heling, reducere risikoen for infektion og forbedre resultaterne af sårheling. Biologiske, enzymatiske, autolytiske, mekaniske og kirurgiske debrideringsmetoder bør indgå i patientens plejeplan; klinikere bør sikre, at de anvender en patientcentreret tilgang, når de vælger en debrideringsmetode, da ikke alle metoder er hensigtsmæssige for alle patienter. Debridementmetoder giver konsistens i forbindelse med forberedelse af sårbunden og fremskynder helingen til reepithelisering.15

Konklusion

Sårkronicitet opstår, når den normale overgang i helingskaskaden har svigtet, hvilket får såret til at gå i stå i den inflammatoriske fase. Sårets struktur og funktion kan genoprettes ved hjælp af en eller flere behandlingsmetoder, f.eks. debrideringsmetoder og avancerede sårplejeprodukter som angivet. Kritiske faktorer som f.eks. bakteriebalance, ernæring og et optimalt fugtigt miljø vil fremme reepithelisering og sårheling.

Reference
1. Anderson K, Hamm RL. Faktorer, der forringer sårheling. J Am Coll Clin Wound Spec. 2012;4(4):84-91.
2. Mulder GD, Vande Berg JS. Cellulær senescens og matrixmetalloproteinaseaktivitet i kroniske sår: relevans for debridering og nye teknologier. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(1):34-37.
3. Ribeiro J, Pereira T, Amorim I, et al. Celleterapi med humane MSC’er isoleret fra navlestrengen Wharton-gelé i forbindelse med en PVA-membran til behandling af kroniske hudskader. Int J Med Sci. 2014;11(10):979-987.
4. Krishnaswamy VR, Korrapati PS. Dermatopontins rolle i re-epithelisering: implikationer for keratinocytmigration og -proliferation. Videnskabelige rapporter. 2014;4:7385.
5. Coulombe PA. Sår epithelialization: accelerere tempoet i opdagelsen. J Investig Dermatol. 2003;121(2):219-230.
6. Walter MNM, Wright KT, Fuller HR, MacNeil S, Johnson WEB. Mesenkymalt stamcellekonditioneret medium fremskynder sårheling i huden: en in vitro-undersøgelse af fibroblast- og keratinocyt-scratch-assays. Exp Cell Res. 2010;316(7):1271-1281.
7. Badylak SF. Transplant Immunol. 2004; 12:367-377.
8. Kollagenbaserede biomaterialer til sårheling. Biopolymere. NIH Public Access. Forfattermanuskript. 2014; 101(8): 821-833. Doi: 10.1002/bip.22486
9. Huderstatninger til behandling af kroniske sår. Agenturet for forskning og kvalitet i sundhedsvæsenet (AHRQ); 2018. Opdateret 2019. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/skin-substitutes/protocol. Tilgået 20. februar 2020.
10. Savoji H, Godau B, Hassani MS, Akbari M. Hudvævssubstitutter og risikovurdering og testning af biomaterialer. Front Bioeng Biotechnol. 2018;6:86.
11. Frykberg RG, Banks J. Udfordringer i forbindelse med behandling af kroniske sår. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(9):560-82.
12. Underernæring. Verdenssundhedsorganisationen. 2018. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Tilgået den 21. februar 2020.
13. Barchitta M, Maugeri A, Favara G, San Lio RM, Evola G, et al. Nutrition and Wound Healing (Ernæring og sårheling): En oversigt med fokus på de gavnlige virkninger af Curcumin. Int J Mol Sci. 2019; 20(5): 1119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6429075/ Tilgået den 21. februar 2020.
14. Van Anholt, R., L. Sobotka, E. Meijer, et al. Specifik ernæringsstøtte fremskynder heling af tryksår og reducerer sårplejeintensiteten hos ikke-malernærede patienter. Nutrition 2010;26(9):867-72.
15. Leaper D. Skarp teknik til debridering af sår. World Wide Wounds. 2002. http://www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/Sharp-Debridement.html. Tilgået den 21. februar 2020.