Abstrakt: Hyppigheden af patienter, der lever efter en kræftdiagnose, fortsætter med at stige som følge af den stigende forekomst af kræft samt den forbedrede overlevelse for kræftpatienter takket være fremskridt inden for kræftforskning og -behandling. Risikoen for flere primære kræftformer er også stigende på grund af det stigende antal kræftoverlevere, langtidsbivirkninger af kemoterapi og/eller strålebehandling, øget diagnostisk følsomhed og vedvarende virkninger af genetiske og adfærdsmæssige risikofaktorer. Ved flere primære kræftformer forstås mere end én synkron eller metakron kræft i den samme person. Selv om der er blevet foreslået flere forskellige definitioner af flere primære kræftformer, stammer de vigtigste definitioner fra Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program og International Association of Cancer Registries and International Agency for Research on Cancer (IACR/IARC). Afhængigt af definitionen varierer den samlede rapporterede hyppighed af flere primære kræftformer mellem 2,4 % og 17 %. De underliggende årsager til multiple primære kræftformer kan omfatte værts- og livsstilsrelaterede faktorer, miljømæssige og genetiske faktorer samt behandlingsrelaterede faktorer. Der er konstateret betydelige tidsmæssige ændringer i forekomsten af kræftrisikofaktorer (dvs. rygning, alkoholforbrug og fedme) samt fremskridt med hensyn til diagnostisk følsomhed og forbedrede screeningprogrammer, som kan påvirke forekomsten af anden eller flere kræftformer. I denne gennemgang analyseres litteraturen om flere primære kræftformer med fokus på kliniske situationer, hvor en behandlende læge bør tage muligheden for flere primære kræftformer i betragtning.

Indledning

På trods af generelt faldende aldersstandardiserede kræftincidensrater hos mænd og stabile rater hos kvinder, har voksende og aldrende befolkninger kombineret med forbedringer i kræftoverlevelsen ført til et stigende antal kræftoverlevende i USA. Mere end 16,9 millioner amerikanske indbyggere med en kræfthistorie var i live den 1. januar 2019, og dette antal forventes at stige til mere end 22,1 millioner den 1. januar 2030. De mest udbredte kræftformer i 2019 er prostata (3.650.030), tyk- og endetarm (776.120) og melanom (684.470) blandt mænd og bryst (3.861.520), livmoderkrop (807.860) og tyk- og endetarm (768.650) blandt kvinder. Mange kræftoverlevende må klare de fysiske virkninger af kræft og behandlingen, hvilket kan føre til funktionelle og kognitive forringelser samt andre psykologiske og økonomiske følgevirkninger. Blandt de overlevende er de langsigtede, sene virkninger som f.eks. efterfølgende kræftsygdomme et problem. Oplysningerne om sen- og langtidskomplikationer på befolkningsniveau er imidlertid begrænsede.

Opdagelsen af multiple primære kræftformer går så langt tilbage som til 1921, hvor en rapport viste, at der blev fundet 4,7 % multiple primære kræftformer i 3.000 tilfælde af malignitet. Mange faktorer kan påvirke det rapporterede antal multiple primære kræftformer, herunder den anvendte definition, den undersøgte patientpopulation og opfølgningstiden. Afhængigt af definitionen varierer den samlede rapporterede frekvens af multiple primære kræftformer mellem 2 % og 17 %. Registrene anvender forskellige regler til at skelne mellem kræftformer, der er nye tilfælde, og kræftformer, der er en forlængelse af en eksisterende kræftform. De to hyppigst anvendte definitioner er dem, der anvendes af SEER-programmet og IACR/IARC. SEER-databasen tager hensyn til histologi, lokalitet, lateralitet og tid siden den første diagnose for at identificere flere primære kræftformer og betragter enkeltstående tumorer i forskellige dele af det samme organ (f.eks. tyktarmen) som flere lokaliteter. IACR/IARC-reglerne er mere eksklusive; der registreres kun én tumor for et organ, uanset tidspunktet, medmindre der er histologiske forskelle. I SEER-databasen anbefales det at anvende en periode på 2 måneder til at skelne mellem synkrone og metakrone multiple primæriteter, mens IARC foreslår en periode på 6 måneder. Reglerne i SEER-programmet anvendes hovedsagelig af nordamerikanske kræftregistre, mens IACR’s og IARC’s regler anvendes internationalt. En sammenfattende definition af multiple primære kræftformer findes i tabellen.

Etiologiske faktorer

Kræft, som er en proces i flere faser med initiering, fremme, malign transformation og progression, involverer ofte skader på DNA. Mutationer i kritiske områder af gener, der regulerer cellevækst, celledød eller DNA-reparation, kan føre til selektiv vækst af skadede cellelinjer og akkumulering af yderligere genetiske skader. Når der akkumuleres tilstrækkeligt mange skader i DNA’et, kan der udvikles kræft. Faktorer, der er forbundet med øget risiko for at udvikle mere end én primær kræftsygdom, kan omfatte genetisk modtagelighed og familiære kræftsyndromer, miljø- og livsstilseksponering (f.eks. tobak, alkoholforbrug), hormonelle faktorer, immundefekt og infektion, kræftfremkaldende virkninger af tidligere kræftbehandlinger og endelig interaktion mellem alle disse faktorer.

Genetisk modtagelighed og familiære kræftsyndromer

Omkring 1 % til 2 % af alle kræftformer er forbundet med arvelige kræftsyndromer. De ramte personer har en arvelig germline-mutation i hver celle, som kan være opstået tidligt i udviklingen. Mange af disse syndromer er autosomalt dominerende, med en 50% chance for, at en person, der bærer genet, vil give det videre til sit barn. Identifikation af en germlinemutation hos en kræftoverlevende tyder på en øget risiko for specifikke sekundære primære kræftformer. De mest relevante kræftprædisponeringssyndromer i den rutinemæssige onkologiske behandling omfatter arveligt bryst- og æggestokkræftsyndrom, Lynch-syndromet/arvelig ikke-polyposisk tyktarmskræft, multipel endokrin neoplasi type 1 og type 2, von Hippel-Lindau-sygdom og Li-Fraumeni-syndromet. Arvelige kræftsyndromer bør mistænkes, når flere generationer i en familie diagnosticeres med visse kræftformer i en relativt ung alder, eller når flere personer i en familie udvikler flere primære kræftformer. Når der er mistanke om et arveligt kræftsyndrom, bør man drøfte genetisk rådgivning, da dette kan identificere mutationer i kendte kræftmodtagelighedsgener.

Miljø- og livsstilseksponeringer

Miljø- og livsstilspåvirkninger såsom tobaksbrug, overdreven alkoholindtagelse og kostmønstre kan spille en væsentlig rolle i udviklingen af flere primære kræftformer. Tobaksbrug er en af de mest velkendte årsager til flere primære kræftformer med stærke forbindelser mellem kræft i lungerne og de øvre luft- og fordøjelseskanaler (mundhule, svælg, strubehoved og spiserør). Overlevende, der har overlevet lungekræft, udviser også øget risiko for kræft i hovedet og halsen og i blæren samt for anden primær lungekræft. Dette afspejler et fænomen, der kaldes “field cancerization”, hvor nogle af de mange pletter af transformerede celler i luftvejene og urinvejene kan udvikle sig til en anden (eller flere) kræftformer. Andre kræftformer, der er relateret til tobaksbrug, omfatter mave, lever, bugspytkirtel, nyre, livmoderhals og myeloid leukæmi. Alkoholforbrug er blevet forbundet med øget risiko for kræft i bl.a. mundhule og svælg, spiserør, lever, tyktarm, strubehoved og bryst hos kvinder. For nogle kræftformer er risikoen i forbindelse med overdrevent alkoholforbrug og tobaksforbrug meget højere end for hver af de to former for kræft alene. Tobaks- og alkoholrelaterede kræftsteder skønnes at tegne sig for mere end 35 % af alle efterfølgende maligne kræftformer. Kostfaktorer og overvægt eller fedme afspejles i aggregeringen af kræft i bryst, livmoderkrop, æggestokke, tyktarm, spiserør, galdeblære, nyre, bugspytkirtel og skjoldbruskkirtel.

Hormonelle faktorer

Hormonelle faktorer spiller en vigtig rolle i udviklingen af kvindelig brystkræft og flere kræftformer i det kvindelige reproduktive system. Enkeltpersoner kan have en øget risiko for at udvikle flere primære kræftformer på grund af hormonelle faktorer. Undersøgelser af flere primære kræftformer har fundet stigninger i den relative risiko for bryst-, æggestok- og livmoderkræft, som kan tilskrives fælles hormonelle risikofaktorer i forbindelse med menstruations- og graviditetshistorie og brug af hormonel medicin. Dette kan ikke kun skyldes faktorer relateret til menstruations- og graviditetshistorie, men også til brug af hormonel medicin og genetiske modtagelighedsfaktorer, der øger risikoen for flere kræftformer.

Immundefekt og infektion

En vis etableret, voksende dokumentation understøtter en kausal rolle for immundefekt og infektioner i forbindelse med øget risiko for primær og sekundær kræft. Immundefekt syndromer, enten erhvervet eller nedarvet, er blevet forbundet med en øget risiko for non-Hodgkin lymfom, Kaposi sarkom og pladecellekræft på soleksponerede områder af huden. Infektioner med humant papillomavirus (HPV) er den vigtigste årsag til kræft i livmoderhalsen og er blevet inddraget i andre kræftformer i anogenitalkanalen (dvs. vulva, vagina, perineum, perineum, anus, penis), for hvilke der er tegn på en gensidig øget risiko. HPV, især HPV-16, er blevet inddraget i oropharyngeal cancer. Patienter, der er inficeret med humant immundefektvirus (HIV), har en øget risiko for non-Hodgkin-lymfom, Kaposi-sarkom og livmoderhals- og analcancer. Selv om der i case reports er dokumenteret flere kræftformer hos HIV-inficerede personer, er den relative risiko for flere primære tumorer hos patienter med HIV-relateret immundefekt ukendt.

Carcinogene virkninger af tidligere kræftbehandlinger

Det er velkendt, at kemoterapi og strålebehandling har et carcinogent potentiale. Sammenhængen mellem visse alkylerende kemoterapimidler og risikoen for udvikling af akut leukæmi, som typisk opstår i de første 10 år efter behandlingen, er veletableret. Andre lægemiddelklasser, der er forbundet med øget risiko for akut myeloid leukæmi, omfatter topoisomerase II-hæmmere, anthracykliner og platinbaserede behandlingsformer. De andre kræftformer, der er forbundet med strålebehandling, omfatter akut leukæmi, kronisk myelogen leukæmi samt bryst-, lunge-, skjoldbruskkirtel- og nonmelanom hudkræft. Andenkræft i knogler og bindevæv (blødt væv) forekommer inden for eller ved siden af det bestrålede område hos patienter, der behandles med højdosisstråling. Strålingsdosis og -type, det udsatte vævs iboende modtagelighed og patientkarakteristika har indflydelse på risikoen for stråleassocierede kræftformer. Risikoen er generelt højere, når væv i udvikling er eksponeret i en yngre alder.

Klinisk relevans for den praktiserende onkolog

Afhængigt af definitionen er hyppigheden af multiple primærer i størrelsesordenen 2 % til 17 %. Antallet af patienter med multiple primære kræftformer synes at være stigende på baggrund af National Cancer Institute SEER Program. Med fremskridt inden for tidlig opsporing, understøttende behandling og effektive kræftbehandlinger og med længere opfølgning vil antallet af multiple primærkræftformer fortsat stige. I løbet af de sidste par årtier er de betydelige stigninger i den relative 5-års overlevelsesrate for alle kræftformer fortsat blevet opvejet af de langsigtede senfølger af kræft og behandlingen heraf. En af de mest livstruende følgevirkninger er diagnosen af en ny kræftsygdom. Patienter med en tidligere kræftdiagnose gennemgår normalt adskillige opfølgende prøver og undersøgelser, ofte over en periode på flere år, for at udelukke tilbagefald af deres sygdom. Med den stigende brug af mere sofistikerede og følsomme billeddannelsesmetoder som PET/CT viser det sig nu, at flere og flere overlevende kræftpatienter har nye mistænkelige læsioner i skjoldbruskkirtlen, tyktarmen, brystet, spiserøret, galdegangene og hoved og hals, som ellers ville være blevet overset. Praktiserende onkologer bør være opmærksomme på denne ikke helt ualmindelige præsentation hos deres kræftovervågningspatienter og holde øje med de kliniske træk, der kan være tegn på en anden primær kræftsygdom. Sent og atypisk metastatisk spredningsmønster for en given primær tumor, uoverensstemmende tumorbyrde/tumormarkørniveauer, isolerede enkelte nye metastaserende læsioner, fortsat eksponering for miljømæssige kræftfremkaldende stoffer (f.eks. rygning, alkohol) og tidligere kræftfremkaldende kemoterapi (f.eks. etoposid, anthracykliner) eller strålebehandling kan være nogle af de manifestationer, der tyder på tilstedeværelsen af en anden primær cancer.

Efter histologisk bekræftelse af en anden primær kræftsygdom kan beslutningen om aktiv behandling være vanskelig i den fremskredne og kirurgisk uoprettelige anden primære præsentation. Udfordringen er at finde en strategi for anticancerbehandling, der dækker begge kræfttyper uden øget toksicitet eller relevante farmakologiske interaktioner og uden negativ indvirkning på det samlede resultat. Der findes ingen veletablerede, evidensbaserede retningslinjer i denne situation. Disse patienter er altid udelukket fra kliniske forsøg i henhold til kriterierne for støtteberettigelse, medmindre de har været af lav grad/stadie og er blevet behandlet med succes for mindst 3-5 år siden. For i højere grad at afspejle en reel population og for at gøre det muligt for patienter med en anden primær kræfthistorie at deltage i kliniske forsøg bør udelukkelseskriterierne, især for kliniske forsøg i den tidlige fase, ændres, så de kun udelukker patienter, der i øjeblikket har brug for aktiv kræftbehandling. Dette kan ganske vist gøre det betydeligt mere kompliceret at vurdere effektivitet og progression og er derfor måske ikke egnet til kliniske fase III-forsøg. Desuden er der mangel på pålidelige data om sikkerhed og effektivitet for lægemiddelinteraktioner mellem de antineoplastiske (dvs. cytotoksiske, biologiske og immunterapeutiske) behandlingsmuligheder, der overvejes for en given patient. Beslutninger om, hvorvidt og hvordan disse patienter skal behandles, bør baseres på tværfaglige tumorboard-diskussioner og bør være individualiserede.

Den øgede viden om patienter med arvelig kræft og kræftoverlevere vil forhåbentlig gøre det muligt at udvikle specifikke forvaltnings- og overvågningsforanstaltninger. Kun få undersøgelser har specifikt behandlet forebyggelse af flere primære kræftformer hos kræftoverlevere. Der er også mangel på specifikke retningslinjer for screening i denne sammenhæng. I øjeblikket anbefales det alle kræftoverlevende at følge de gældende nationale retningslinjer for kræftscreening for personer med gennemsnitlig risiko i den almindelige befolkning (dvs. ikke kræftoverlevende), som f.eks. retningslinjerne fra American Cancer Society, American Society of Clinical Oncology, National Comprehensive Cancer Network og US Preventive Services Task Force.

Hvordan defineres flere primære kræftformer?

– En kræft med et andet sted og en anden histologisk (mikroskopisk sammensætning af celler og/eller væv) type end den oprindelige kræft betragtes som en separat primær kræftform.

– Kræftformer af forskellige histologiske typer på samme sted betragtes som separate primære kræftformer, uanset om de er diagnosticeret på samme eller forskellige tidspunkter.

– En ny kræft på samme sted eller med samme histologi som en tidligere kræft betragtes som den samme primære kræft, hvis den er diagnosticeret inden for 2 måneder, eller som en separat primær kræft, hvis den er diagnosticeret efter 2 måneder, medmindre det specifikt fremgår af journalen, at der er tale om tilbagevendende eller metastatisk sygdom.

– Hvis et organ er parret, anses hvert medlem af parret generelt for at være et separat sted.

– Vigtige undtagelser fra disse generelle regler omfatter de fleste histologiske kræfttyper i prostata og urinblære, for hvilke flere tumorer rapporteres som en enkelt primær med datoen for den første invasive læsion.

– Et andet sæt regler anvendes til at bestemme flere primærer i det lymfatiske og hæmatopoetiske (produktion af blodceller) system.

Reproduceret fra American Cancer Society. Kræftfakta & Tallene 2009.

Endeligt er det vigtigt, at patienter, der får stillet diagnosen kræft, får oplysninger om mulige sen- og langtidsvirkninger af behandlingen og deres symptomer samt om mulige tegn på tilbagefald og anden tumor. En lægevejledt opfølgningsplan bør indeholde oplysninger om anbefalet kræftscreening, overvågning for tilbagefald og tidsplanen for, hvilke prøver og undersøgelser der bør udføres. Ud over anbefalinger, der er specifikke for deres primære kræftsygdom, alder ved første diagnose og potentielle risici i forbindelse med behandlingen, er det vigtigt, at kræftoverlevende følger anbefalingerne for forebyggelse af kræft og tidlig opsporing i den almindelige befolkning, herunder undgåelse eller ophør med tobak, fysisk aktivitet, ernæring og kost, sund vægt og alle standardkræftscreeninger.

Slutning

Overordnet set er forekomsten af flere primære kræftformer stigende som følge af øget opsporing af kræft i tidligt stadie og fremskridt inden for kræftbehandling. Forskellige mekanismer såsom familiehistorie, genetiske defekter, hormonelle faktorer, alkohol, tobak og miljøpåvirkninger er blevet impliceret i udviklingen af multiple primære kræftformer. Diagnostik og behandling af multiple kræftformer er fortsat en udfordring på grund af varierende definitioner af multiple primære kræftformer, mangel på specifikke retningslinjer for screening og mangel på veletablerede retningslinjer for behandling. Behandlingen af disse patienter bør individualiseres gennem en multidisciplinær tilgang. Der er behov for yderligere forskning for bedre at forstå og definere forebyggelse, screening, diagnose, behandling og overlevelsesproblemer på dette område.

Finansiel oplysning: Forfatterne har ingen væsentlige økonomiske interesser i eller andre forbindelser med producenten af et produkt eller udbyderen af en tjenesteydelse, der er nævnt i denne artikel.

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Kræftstatistik, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69;69:7-34.

2. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, et al. Kræftbehandlings- og overlevelsesstatistik, 2019. CA Cancer J Clin. 2019 June 11.

3. Weaver KE, Forsythe LP, Reeve BB, et al. Mental and physical health-related quality of life among U.S. cancer survivors: population estimates from the 2010 National Health Interview Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:2108-17.

4. Owen LJ. Multiple maligne neoplasmer. JAMA. 1921;76:1329-33.

5. Wood ME, Vogel V, Ng A, et al. Anden maligne neoplasmer: vurdering og strategier for risikoreduktion. J Clin Oncol. 2012;30:3734-45.

6. Vogt A, Schmid S, Heinimann K, et al. Multiple primære tumorer: udfordringer og fremgangsmåder, en gennemgang. ESMO Open. 2017;2;2:e000172.

7. Coyte A, Morrison DS, McLoone P. Second primary cancer risk–the impact of applying different definitions of multiple primaries: results from a retrospective population-based cancer registry study. BMC Cancer. 2014;14:272.

8. Amer MH. Multiple neoplasmer, enkelte primærer og patienters overlevelse. Cancer Manag Res. 2014;6;6:119-34.

9. Ferretti S. Airtum cancer registreringshåndbog. Firenze, Italien; 2009.

10. American Cancer Society. Kræftfakta & tal 2009. Tilgængelig på: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2009/cancer-facts-and-figures-2009.pdf. Tilgået den 25. juni 2019.

11. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer J. Multiple primære kræftformer. I: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, redaktører. Kræftepidemiologi og forebyggelse. 3. udgave. New York: Oxford University Press; 2006:1269-80.

12. Fraumeni JF, Curtis RE, Edwards BK, Tucker MA. Introduktion. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, redaktører: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, redaktører. Nye maligniteter blandt kræftoverlevere: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2006. Tilgængelig på: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Tilgået den 26. juni 2019.

13. Garber JE, Offit K. Arvelige kræftprædisponeringssyndromer. J Clin Oncol. 2005;23:276-92.

14. Begg CB, Zhang ZF, Sun M, Herr HW, Schantz SP. Metodologi til evaluering af forekomsten af sekundære primære kræftformer med anvendelse på rygerrelaterede kræftformer fra Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)-programmet. Am J Epidemiol. 1995;142:653-65.

15. Caporaso NE, Dodd KW, Tucker MA. Nye maligniteter efter kræft i luftvejene. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editors. Nye maligniteter blandt kræftoverlevere: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2006. Tilgængelig på: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Tilgået den 25. juni 2019.

16. Oppeltz RF, Jatoi I. Tobacco and the escalating global cancer burden (Tobak og den eskalerende globale kræftbyrde). J Oncol. 2011;2011:408104.

17. Marshall JR, Freudenheim J. Alkohol. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editors. Kræftepidemiologi og forebyggelse. 3. udgave. New York: Oxford University Press; 2006:1087-100.

18. Schottenfeld D. Alkohol som en medfaktor i ætiologien af kræft. Cancer. 1979;43:1962-6.

19. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overvægt, fedme og dødelighed som følge af kræft i en prospektivt undersøgt kohorte af voksne i USA. N Engl J Med. 2003;348:1625-38.

20. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569-78.

21. Gillison ML, D’Souza G, Westra W, et al. Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive og human papillomavirus type 16-negative hoved- og halskræft. J Natl Cancer Inst. 2008;100:407-20.

22. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Terapirelateret leukæmi og myelodysplasi: modtagelighed og incidens. Haematologica. 2007;92:1389-98.

23. Azarova AM, Lyu YL, Lin CP, et al. Roller af DNA topoisomerase II isozymer i kemoterapi og sekundære maligniteter. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:11014-9.

24. Travis LB, Holowaty EJ, Bergfeldt K, et al. Risiko for leukæmi efter platinbaseret kemoterapi for ovariecancer. N Engl J Med. 1999;340:351-7.

25. Inskip PD, Ries LA, Cohen RJ, Curtis RE. Nye maligniteter efter kræft i barndommen. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editors. Nye maligniteter blandt overlevende kræftpatienter: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2006. Tilgængelig på: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Tilgået den 25. juni 2019.

26. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al, redaktører. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2010. Tilgængelig på: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007. Tilgået den 25. juni 2019.

27. Ishimori T, Patel PV, Wahl RL. Påvisning af uventede yderligere primære maligniteter med PET/CT. J Nucl Med. 2005;46:752-7.

28. Miyazaki T, Sohda M, Higuchi T, et al. Effektivitet af FDG-PET ved screening af synkron kræft i andre organer hos patienter med spiserørskræft. Anticancer Res. 2014;34;34:283-7.

29. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. Kræftscreening i USA, 2011: en gennemgang af de nuværende retningslinjer fra American Cancer Society og spørgsmål vedrørende kræftscreening. CA Cancer J Clin. 2011;61:8-30.

30. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, redaktører. Fra kræftpatient til kræftoverlever: tabt i overgangen. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.

31. Demark-Wahnefried W, Pinto BM, Gritz ER. Fremme af sundhed og fysisk funktion blandt kræftoverlevere: potentiale for forebyggelse og resterende spørgsmål. J Clin Oncol. 2006;24:5125-31.