Abstract

Denne artikel rapporterer et tilfælde af myiasis forårsaget af Hypoderma sinense hos en europæisk mand, der vendte tilbage fra en rejse gennem det nordlige Indien. Patienten udviste eosinofili, systemiske tegn på betændelse og smertefulde hævelser i flere dele af kroppen. Diagnosen blev bekræftet ved specifik serologi og molekylær identifikation af parasitten.

Slægten Hypoderma (Diptera: Oestridae) omfatter syv arter af fluer, som i larvestadiet kan forårsage intern myiasis. Hos tamme og vilde drøvtyggere er sygdommen karakteriseret ved tilstedeværelsen af subkutane varler i dorsal- og lænderegionerne. 1 Menneskelige tilfælde af hypodermose er blevet forbundet med subkutan krybende myiasis 2, oftalmomyiasis 3 og meningitis 4, selv om de mest almindelige symptomer er hudallergier ledsaget af eosinofili. 5,6 I Kina er hypodermose en af de vigtigste leddyrsinfektioner hos kvæg og yakdyr, især i de nordlige regioner af landet 7 , hvor prævalensen kan nå op på 90 % til 100 %. I nogle tilfælde kan der være 400 larver på et enkelt dyr. 8 De højeste kendte prævalenser af hypodermose hos mennesker (0,4-7 % hos landmænd) er blevet rapporteret i de samme områder. 9 I flere europæiske lande har man i flere lande anvendt behandlinger med injektions- eller hældeformuleringer af ivermectin til landsdækkende bekæmpelse af hypodermose hos kvæg (gennemgået af Boulard et al. 10 ), hvilket har resulteret i en reduktion af infektionsprævalensen til kun 0,5 %. I Det Forenede Kongerige, Irland og Danmark er hypodermose hos kvæg faktisk blevet udryddet. Som følge heraf er antallet af rapporter om infektion af mennesker med Hypoderma spp. blevet stærkt reduceret. 11 Den stigende bevægelighed for mennesker rundt om i verden, især til og fra udviklingslande, kan imidlertid udsætte rejsende for disse “eksotiske” patogener nu.

Denne artikel rapporterer et tilfælde af importeret hypodermose hos mennesker hos en europæisk mand, der vendte tilbage fra det nordlige Indien. Patienten viste alvorlige symptomer, der klinisk lignede symptomer på andre parasitoser, hvilket førte til indledende fejldiagnoser af lymphatisk filariasis, gnathostomiasis og sparganose. Den kirurgiske udtagning af larver tydede på en diagnose af en sandsynlig myiasis, men det var først, da der blev udført en anti-Hypoderma enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA-test), at diagnosen blev bekræftet. Det forårsagende agens blev identificeret som Hypoderma sinense ved molekylære metoder.

Sagsbeskrivelse

Patienten var en 34-årig spansk mand, som havde rejst til Ladakh, et bjergområde i det nordlige Indien, som turistguide i august 2006. Der opdrættes geder og yaks i området. I oktober 2006 begyndte patienten at mærke ubehag og mavesmerter. En måned senere begyndte han at lide af smertefuld betændelse i højre lysken og testikelregionen. Patienten blev i første omgang behandlet på et hospital i Madrid, hvor han blev undersøgt ved hjælp af ultralyd, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Disse afslørede betændelse i højre sædstreng samt iliacal og inguinal adenopati. Patienten udviste også en bemærkelsesværdig eosinofili (5 100 eosinofiler/µL, 31,2 %). Dag- og natprøver for mikrofilarier i blodet gav negative resultater, ligesom filariespecifik polymerasekædereaktion (PCR), prøver for fækale og urinparasitter samt parasitære (filariasis, trikinellose, toxocariasis, anisakiasis, strongyloidose), bakterielle (brucellose, salmonellose, tuberkulin, mykobakterier i urin) og virale serologiske prøver. På trods af laboratorieresultaterne var der mistanke om lymfatisk filariasis, og patienten blev behandlet med albendazol (en enkelt dosis på 400 mg) og diethylcarbamazin (6 mg/kg/d/15 d) plus prednison (60 mg/d/5 d). Efter påbegyndelse af prednisonbehandlingen faldt eosinofiltallet betydeligt til 100/µL (0,4 %), men steg igen til 2 590/µL (21,1 %), da behandlingen blev afbrudt.

I januar 2007 blev patienten henvist til Hospital Carlos III, Madrid, denne gang med et hævet venstre lår. Ved anamnesen henviste han til at have bemærket let smertefulde, forbigående (varede 2-7 d), erythematøse kutane hævelser forskellige steder under sin sommerrejse. Ved undersøgelsen blev der konstateret hævelser i højre sædstreng, i den øverste tredjedel af venstre lår og i venstre flanke (figur 1). Patienten havde aldrig haft feber. På tidspunktet for konsultationen var prednisonbehandlingen blevet suspenderet i 2 uger, og eosinofiltallet havde nået 7.000/µL (41 %). Der blev udført direkte (dvs. blodets mikrofilarieniveauer og fækale parasitter), serologiske (dvs. anisakiasis, filariasis, schistosomiasis, trikinellose, toxocariasis, fasciolasis, echinoccocosis og gnathostomiasis) og parasitologiske undersøgelser. Til den sidste af disse undersøgelser blev prøven sendt til det internationale referencecenter for gnathostomiasis i Thailand. Da der var mistanke om gnathostomiasis, blev patienten indlagt på hospitalet og behandlet med albendazol (400 mg/12 timer/3 uger). For at undgå at maskere eosinofili blev der ikke givet kortikoider. Patienten blev informeret om, at aformningsbehandling kunne mobilisere parasitterne mod kropsoverfladen, således at de kunne fjernes kirurgisk og identificeres, hvilket gjorde det muligt at fastlægge et passende behandlingsforløb. Fem dage efter behandlingen blev patientens kutane hævelser ekstremt smertefulde, og der opstod to nodulære læsioner, en i glutealregionen og en anden på ryggen. Ultralydsscanning afslørede en ormelignende parasit inde i hver hævelse. Disse to hvidlige, ovalformede parasitter (henholdsvis 10 × 3 mm og 6 × 2 mm) blev fjernet kirurgisk. Morfologisk analyse af et fragment af en af parasitterne tydede på, at der kunne være tale om en fluelarve (figur 1). Det andet eksemplar blev underkastet en histologisk undersøgelse, men denne gav ingen brugbare resultater. Fem dage efter påbegyndelsen af albendazolbehandlingen nåede eosinofiltallet op på 29 800/µL (78 %), hvilket faldt sammen med indtræden af ekstreme smerter fra de kutane hævelser. Ved afslutningen af albendazolbehandlingen var eosinofiltallet faldet til 18 897/µL (67 %). Der blev derfor iværksat en behandling med ivermectin (12 mg/d/2 d) fra den 8. februar 2007. Eosinofiltallet faldt til 2 900/µL (30 %), og patienten forblev asymptomatisk i nogle dage, hvorefter der opstod endnu en smertefuld hævelse på hans højre ben, og eosinofiltallet steg til 3 100/µL (34 %). Ivermectinbehandlingen blev gentaget den 3. marts 2007, og et par dage senere var eosinofiltallet faldet til 1 600/µL (20,6 %). I mellemtiden blev en negativ serologi for Gnathostoma bekræftet. Fem dage efter den anden ivermectinbehandling opstod der igen meget smertefulde kutane hævelser i forskellige dele af kroppen, som hindrede patienten i at udføre sine normale rutiner. Det blev derfor besluttet at iværksætte en empirisk behandling for en mulig sparganose baseret på lignende kliniske tilfælde beskrevet i litteraturen. 12 Behandlingen med praziquantel startede den 22. marts 2007 i en dosis på 75 mg/kg/dag/3 dage, men der blev ikke set nogen væsentlige kliniske ændringer, og eosinofiltallet blev heller ikke reduceret. Flere dage efter, at denne behandling blev påbegyndt, blev der modtaget et negativt serologisk resultat for sparganose. Da patienten fortsat led af alvorlige smertefulde kutane hævelser og hypereosinofili, blev der givet en tredje runde ivermectin (12 mg/d/3 d). Efter denne sidste behandling blev patienten hurtigt asymptomatisk. Der opstod ingen kutane hævelser igen, og eosinofiltallet normaliserede sig hurtigt. Patienten er forblevet asymptomatisk til i dag, 2 år senere.

Parasiternes molekylære identifikation

Genomisk DNA blev ekstraheret fra larveparasitvæv ved hjælp af Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA). Den hypervariable sekvens af cytokromoxidase I-genet (cox1), der koder for området fra den eksterne loop 4 (E4) til proteinets carboxy-terminale (COOH) del (688 bp), blev amplificeret ved PCR som tidligere beskrevet. 15 PCR-produkterne blev påvist på 1,6 % agarose-Tris-acetat-EDTA (TAE)-gel, renset ved hjælp af Ultrafree-DA-kolonner (Amicon, Billerica, MA, USA) og derefter direkte sekventeret i en ABI-PRISM 377-sequencer ved hjælp af Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). De mitokondrielle fragmenter blev sekventeret i begge retninger. Sekvenserne blev afstemt ved hjælp af programmet ClustalX og undersøgt med øjnene. Parvis sammenligning af de opnåede sekvenser viste, at de var identiske med H sinense cox1-sekvensen, der findes i GenBank™-databasen (Accessionsnummer: AY350769).

Diskussion

Dette er den første rapport om diagnosen infektionsdiagnose hos mennesker forårsaget af H sinense-larver i Europa, hos en patient, der vendte tilbage fra Indien. Det er meget sandsynligt, at infektionen skyldes kontakt med inficeret kvæg eller yaks i den region – som er endemisk for hypodermose – hvor patienten havde rejst. Myiasis kan forekomme hos mennesker, når nyudklækkede larver på pelsen af inficerede dyr kommer i kontakt med hænder eller bare arme. 2

På grundlag af patientens kliniske symptomer i den tidlige fase af infektionen og under hensyntagen til resultaterne af de forskellige diagnostiske test blev der i første omgang stillet en formodet diagnose af gnathostomiasis, efterfulgt af en diagnose af sparganose. Da disse sygdomme er meget sjældne i Spanien, var serologiske undersøgelser ikke umiddelbart tilgængelige, men der blev iværksat empirisk behandling. De morfologiske kendetegn ved fragmentet af en kirurgisk udtaget larve tydede på et angreb af Hypoderma spp. Identifikationen af de forskellige arter af Hypoderma er baseret på undersøgelse af larvernes morfologiske kendetegn16,17 , men fragmentets lille størrelse gjorde en fuldstændig identifikation vanskelig. Tilstedeværelsen af høje anti-H lineatum-antistoftiter i patientens serum (påvist ved ELISA på forskellige tidspunkter) var imidlertid tegn på infestation med Hypoderma-larver, hvilket understøttede den tidligere morfologiske mistanke om myiasis. Vurderingen af krydsreaktivitet med antigener fra andre medlemmer af Hypodermatinae-underfamilien, dvs. Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana og Przhevalskiana silenus (se Monfray og Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) er nyttig ved udførelse af ELISA forberedt med H lineatum antigener, selv om de måske ikke er endemiske i patientens oprindelsesland.

Genoprettet behandling med ivermectin syntes at være effektiv, da patienten hurtigt blev asymptomatisk og eosinofiltallet normaliserede. Ivermectin er effektivt til behandling af flere myiaser, og det er et godt alternativ, når kirurgisk fjernelse er umulig at gennemføre. 20 Dette er vigtigt, da Hypoderma-larver kan vandre i kroppen for at involvere i centralnervesystemet 21 eller, oftere, til øjnene, hvor de forårsager oftalmomyiasis. 22 I vores tilfælde blev to parasitlarver fjernet kirurgisk. I betragtning af at hævelserne ikke havde noget åndehul og larvernes størrelse, blev der stillet diagnosen flue første instar (LI), der var klar til at forvandle sig til anden instar (LII). Efter første og anden runde ivermectinbehandling opstod der desuden nye smertefulde hævelser, som sandsynligvis skyldtes andre uopdagede parasitter, og først efter tredje runde ivermectinbehandling blev patienten asymptomatisk. Selv om tilfælde af myiasis hos mennesker er ualmindelige i Europa, bør læger, der undersøger indvandrere og rejsende, der vender tilbage fra endemiske områder som Ladakh, være opmærksomme på denne sygdom, hvis symptomerne er tegn på den. Mens serologisk analyse er nyttig ved diagnosticering af myiasis-fremkaldende Hypoderminae-larver hos rejsende, der ikke tidligere har været udsat for larveangreb, er molekylær identifikation vigtig. I dette arbejde bekræftede sekventering af en delvis mitokondriel cox1-gensekvens, at H sinense er det forårsagende agens.

Der er tidligere blevet rapporteret om tilfælde af infestation af Hypoderma spp. hos mennesker, hvor H bovis og H lineatum eller H tarandi er de hyppigst identificerede agenser. 2,22 Rapporter om myiasis hos mennesker, der er forbundet med H diana eller Hypoderma actaeon, er en undtagelse. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), er længe blevet betragtet som synonymt med H lineatum. 25-27 For nylig blev gyldigheden af H sinense som en selvstændig art, der inficerer kvæg og yaks i Kina, påvist ved hjælp af molekylære og morfologiske metoder. 28 Dens endogene livscyklus er også blevet beskrevet. 29 Dette er imidlertid den første rapport om H sinense som årsag til hypodermose hos mennesker. I betragtning af vanskelighederne med at stille en korrekt diagnose i det foreliggende tilfælde og den sparsomme litteratur synes det dog muligt, at diagnosen let kan være blevet overset i tidligere lignende tilfælde. I modsætning til andre myiasisfremkaldende larver (f.eks. Gasterophilus spp.) kan Hypoderma spp. simulere deres larveudvikling (dog uden at nå de fuldt modne tredje stadier) i menneskelige værter, hvilket ofte har alvorlige konsekvenser. Migration gennem spiserøret 29 kan have været årsag til det ubehag og de mavesmerter, som patienten i denne rapport oprindeligt beskrev.

Humane tilfælde forårsaget af Hypoderma-arter viser ofte en sæsonbestemt fordeling, der er forbundet med kontakt med kvæg i det foregående efterår eller den foregående sommer. Miller et al. 30 opregnede tre kliniske træk til hjælp ved diagnosticering af angreb af Hypoderma spp. hos mennesker: (1) sæsonbestemt forekomst, (2) forbigående migrerende områder med inflammation og (3) høj eosinofili. Serologiske metoder er nyttige ved diagnosticering af importerede tilfælde af myiasis hos mennesker hos rejsende, der vender tilbage fra endemiske områder. Ikke desto mindre er det nødvendigt med en bekræftelse ved morfologisk undersøgelse af genvundne larver og deres molekylære identifikation.

Forfatterne takker professor Dr. Luis Zapatero fra Universidad Complutense de Madrid for hans uvurderlige hjælp med den morfologiske karakterisering af det ekstraherede parasitfragment. Der skal også lyde en tak til Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailand (University of Mahidol, Bangkok) for at have foretaget den serologiske analyse af Gnathostoma. Dette arbejde blev støttet af det spanske ministerium for videnskab og innovation og Instituto de Salud Carlos III inden for rammerne af netværket for forskning i tropiske sygdomme (RICET RD06/0021/0019).

Interesseerklæring

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter at erklære.