Er psykoterapi effektiv?

I 1952 præsenterede Hans Eysenck en grundlæggende udfordring for psykoterapifeltet, da han konkluderede, at den tilgængelige forskning ikke kunne understøtte psykoterapiens effektivitet. Han argumenterede specifikt for, at psykoterapi ikke resulterede i mere forbedring end det, der skete ved naturlig spontan remission. Det tog et kvart århundrede med forskning i terapiens resultater, før beviserne på overbevisende vis vendte op og ned på hans konklusion. I 1980’erne viste de akkumulerede data, at psykoterapi generelt er effektiv for en bred vifte af psykiske lidelser og på tværs af en lang række terapitiltag. Smith og Glass (1977) foretog den første metaanalyse af forskningen i terapiresultater og fandt en samlet effektstørrelse på 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Mange metaanalyser fulgte efter, faktisk nok til at foretage metaanalyser af metaanalyser. Lipsey og Wilson (1993) gennemgik alle de metaanalyser, de kunne finde, og fastslog, at den gennemsnitlige effektstørrelse var 0,81. Lambert og Bergin (1994) foretog en lignende analyse og fandt en gennemsnitlig effektstørrelse på 0,82, mens Grissom (1996) fandt en samlet effektstørrelse på 0,75. Wampold (2001) evaluerede resultaterne fra disse og andre metaanalyser og konkluderede, at “Et rimeligt og forsvarligt punktestimat for effekten af psykoterapi ville være 0,80 … Denne effekt ville blive klassificeret som en stor effekt inden for samfundsvidenskaberne, hvilket betyder, at den gennemsnitlige patient, der modtager terapi, ville få det bedre end 79 % af de ubehandlede patienter, at psykoterapi tegner sig for ca. 14 % af variationen i resultaterne, og at succesraten ville ændre sig fra 31 % for kontrolgruppen til 69 % for behandlingsgruppen. Psykoterapi er ganske enkelt bemærkelsesværdigt effektiv” (kursiv i originalen; s. 70-71). Wampold og Imels 2015 opdaterede gennemgang af evidensen vedrørende dette spørgsmål resulterede i det samme punktestimat på 0,80 (se også Munder et al., 2019).

Psykoterapiens effektivitet er betydelig sammenlignet med mange medicinske, psykofarmakologiske, pædagogiske, kriminalforsorgsmæssige og andre interventioner inden for human service (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). Faktisk overstiger effektstørrelsen for psykoterapi på d = 0,80 (hvilket kan oversættes til r = 0,37) den for mange almindelige medicinske behandlinger. For eksempel fandt Meyer et al. (2001), at korrelationen mellem koronar bypassoperation for stabil hjertesygdom og overlevelse efter 5 år er 0,08, mellem antibiotikabehandling for akutte mellemøresmerter hos børn og forbedring efter 2-7 dage er 0,07, og mellem at tage aspirin og reduceret risiko for død ved hjerteanfald er 0,02. Disse ville blive kategoriseret som små eller overordentlig små effektstørrelser (r = +0,10 betragtes som en lille effekt i henhold til Cohens (1988) retningslinjer).

En populær og let fortolkelig målestok til måling af behandlingens effektivitet er det antal, der er nødvendigt for at behandle (NNT). Det henviser til det antal patienter, der skal behandles (f.eks. med et lægemiddel), for at en patient har gavn af behandlingen sammenlignet med patienterne i en kontrolgruppe, der ikke modtager behandlingen (f.eks. modtager placebo i stedet for et lægemiddel; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Et perfekt lægemiddel ville have en NNT på 1,0, hvilket betyder, at kun én patient behøver at modtage lægemidlet, for at én patient får gavn af det. Men der findes måske ingen perfekte behandlinger, og placebokontroller har ofte også nogle positive virkninger. Derfor ligger meget effektive behandlinger normalt i intervallet 2-4, og klinikere er ofte tilfredse med NNT-værdier på mindre end 10 for korte behandlinger af aktiv sygdom (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiotika kan være en undtagelse, fordi de er meget effektive i mange tilfælde. En af de mest effektive behandlinger i hele medicinen er antibiotika til behandling af Helicobacter pylori-bakterier, der forårsager mavesår; de har en NNT på 1,1, hvilket betyder, at hvis 11 personer får medicinen, vil bakterierne blive udryddet hos 10 af dem.

Mange medicinske behandlinger har desværre meget store NNT-værdier. F.eks. svarer den meget lille korrelation mellem indtagelse af aspirin til forebyggelse af død som følge af hjerteanfald (r = 0,02) til en NNT på 127 (Wampold, 2007). Statinmedicinen atorvastatin (Lipitor) til sænkning af kolesterol, det bedst sælgende lægemiddel i lægemiddelhistorien, viste sig at have en NNT på 99,7 efter 3,3 år – 100 patienter skulle tage medicinen i 3,3 år for at forebygge ét hjerteanfald (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Dette betyder ikke, at behandlinger med meget høje NNT-værdier ikke er indiceret i mange tilfælde. Så længe risikoen ved at tage et lægemiddel er minimal (f.eks. er forekomsten af indre blødninger lav for dem, der tager aspirin), og omkostningerne er rimelige (f.eks. er aspirin billigt), kan fordelen ved at forebygge selv et meget lille antal ødelæggende hændelser (f.eks. død som følge af hjerteanfald) resultere i en positiv afvejning af risici, omkostninger og fordele. Den til tider begrænsede fordel ved mange stærkt markedsførte lægemidler i forhold til deres risici og omkostninger er imidlertid et meget kontroversielt emne (f.eks. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

I modsætning til de meget store NNT-værdier for mange lægemidler er NNT for psykoterapi baseret på en effektstørrelse på d = 0,80 på 2,7, en meget lav værdi, der indikerer en meget effektiv behandling. Det betyder, at der skal behandles 2,7 psykoterapipatienter, før en af dem kan forventes at have gavn af behandlingen (dvs. sammenlignet med patienterne i kontrolgruppen). Selv om ikke alle psykoterapipatienter forbedres, ligger dette inden for det område af behandlinger, der anses for at være meget effektive. Terapeuter, patienter, forsikringsselskaber og offentligheden kan alle være forvisset om, at psykoterapi har vist sig at være en meget effektiv behandling, der sammenligner sig positivt med mange andre sundhedsinterventioner.

Selv om denne diskussion fokuserer på individuel psykoterapi, vil effektiviteten af gruppe- versus individuel psykoterapi kort blive nævnt, fordi der for nylig er gennemført en metaanalyse, der bidrager til at klarlægge effektiviteten af hver af dem. Historisk set har der været blandede resultater med hensyn til overlegenhed af individuel versus gruppepsykoterapi som behandlingsform. Men en metaanalyse fra 2016 sammenlignede effektiviteten af de to formater ved hjælp af sammenligninger inden for studierne, hvilket er en vigtig forbedring i forhold til tidligere sammenligninger mellem studierne (Burlingame et al., 2016). Denne metaanalyse fandt ingen forskelle i resultatet mellem individuelle og gruppebehandlingsformater. Den aggregerede effektstørrelse for de to behandlingsformater var stor (Hedges g = 0,72), og der var ingen forskelle mellem formaterne med hensyn til behandlingsaccept, frafald, remission eller forbedring. De fleste af undersøgelserne i denne metaanalyse fokuserede på behandling af depression og angst, selv om flere undersøgelser undersøgte medicinske problemer, spiseproblemer, problemer i barndommen og stofbrugsproblemer. Da antallet af undersøgelser, der undersøgte disse yderligere spørgsmål, var mindre, er der behov for yderligere forskning. Ikke desto mindre er denne metaanalyse med til at understøtte behandlingsanbefalinger for gruppebehandling frem for individuel behandling for patienter, der foretrækker dette format. I betragtning af den øgede omkostningseffektivitet ved gruppebehandling giver disse resultater desuden vigtig dokumentation for effektiviteten og virkningen af gruppeterapi som behandlingsmulighed.