DISCUSSION
Mens PF er en ualmindelig urologisk skade, er dens forekomst sandsynligvis undervurderet, da patienterne måske ikke søger lægehjælp på skadestuerne på grund af forlegenhed. Denne kendsgerning kombineret med det dårlige offentlige sundhedssystem i Brasilien kan forklare det lange tidsrum, der blev observeret i denne undersøgelse mellem forekomsten af traume og hospitalsindlæggelse, som varierede fra 2 til 504 timer (gennemsnit 18,5 timer). Selv med en behandlingsforsinkelse på 21 dage identificerede vi ikke en statistisk forskel mellem tidspunktet for PF-reparation og komplikationer såsom ED- eller peniskrømpesatser.
Der er flere årsager til PF beskrevet i litteraturen i forskellige regioner i verden. Den mest almindelige ætiologi i vestlige lande er seksuelt samvær (4, 7). I østlige lande er der en højere forekomst af tilfælde i forbindelse med penismanipulation på grund af praksis med “thagaandan”, hvor patienterne bøjer den distale del af penisskaftet, mens de holder den proximale del på plads for at opnå tvungen detumescens (2). Andre praksisser, såsom onani, fald på en erigeret penis og rulning i sengen, er også blevet rapporteret som årsager i tidligere undersøgelser (8). El Atat et al. (9) beskrev deres erfaring med 300 tilfælde af penisfrakturer, og ætiologien var onani i 180 tilfælde (60 %), rulning i sengen i 63 tilfælde (21 %) og seksuelt samvær i 57 tilfælde (19 %). I vores undersøgelse observerede vi, at seksuel aktivitet var den mest almindelige mekanisme for traume, hovedsageligt repræsenteret ved samleje (88,5 %). Som bemærket i en tidligere artikel af vores gruppe viste “doggy style”- og “mand-på-top”-stillingerne flere associationer med alvorlige læsioner såsom bilaterale brud på corpus cavernosum og urethrale læsioner (10).
PF er mere almindelig hos yngre personer, med en gennemsnitsalder for det meste i det fjerde årti (7, 11). I vores serie varierede patienternes alder fra 18 til 69 år (gennemsnit 38,2 år).
Recidiv af PF er endnu sjældnere, og der er kun få tilfælde beskrevet i den internationale litteratur (12). Vi fandt kun tre (1 %) patienter med refraktur. Alle præsenterede den anden episode med skade på samme sted som den primære reparation, men kontralateral involvering blev kun observeret i et tilfælde.
For de fleste forfattere er diagnosen af PF eminent klinisk, uden behov for yderligere undersøgelser, da der er en typisk klinisk præsentation. Den typiske triade af hæmatom, detumescens og knækkende lyd er et centralt diagnostisk fund i den indledende evaluering af disse patienter. Ifølge Zargooshi (2) er der i betragtning af den fremragende nøjagtighed af den kliniske diagnose ikke behov for nogen supplerende diagnostisk test. Af 362 opererede patienter blev det intraoperativt bevist, at 352 havde PF, og 10 havde kun penile venøse skader. Diagnosen PF i disse 10 tilfælde blev stillet af vores yngre kandidater, som selv opererede patienterne. I en undersøgelse foretaget af Koifman et al. (4) introducerede forfatterne begrebet penile trauma med lav mistanke om PF i vurderingen af tvivlsomme tilfælde. Dette nye begreb beskriver patienter med et stumpt traume af den erigerede penis og ingen smerter eller umiddelbar penile detumescens efter den traumatiske hændelse, tilstedeværelsen af et let til moderat hæmatom; og fysiske undersøgelsesresultater, herunder palpation af de uskadte corpora cavernosa. En nyere metaanalyse viser, at 31 forfattere ikke anvendte billeddannelse, mens 22 forfattere anvendte forskellige billedmodaliteter til at bekræfte diagnosen: USG, cavernografi, RGU og MRI (13). I vores undersøgelse viste alle patienterne penishæmatom ved indlæggelsen, der var forbundet med detumescens i 82,6 % af tilfældene og en knækkende lyd i 76,3 % af tilfældene. Kun 6,6% tvivlsomme tilfælde gennemgik USG og 0,7% gennemgik MRI af penis (Figur-4). RGU kan vise falsk-negative resultater i op til 28,5 % af tilfældene (14). Selv om RGU blev udført i 25 af vores tilfælde, mener vi, at supplerende undersøgelse ikke er nødvendig i tilfælde af mistanke om urethral læsion, hvor penile degloving-teknikken giver en fremragende eksponering af urethra og corpus cavernosum i hele deres udstrækning. Urethrallæsioner kan let påvises i den intraoperative periode. Bevis herpå er, at der i de sidste 13 patienter kun blev foretaget RGU i ét tilfælde.
Figur 4 Patient med tvivlsomt klinisk billede af PF, der blev underkastet penile MRI, der viser højre corpus cavernosum-basisruptur med moderat hæmatom i aksiale og sagittale billeder (A+B). Ultralyd, der viser brud på højre corpus cavernosum-basis med let hæmatom hos en anden patient med et tvivlsomt klinisk billede af PF (C).
Selv om diagnosen PF ifølge de fleste serier kun stilles ud fra kliniske fund, kan USG bruges til at bekræfte diagnosen og lokalisere stedet for albuginea-rupturen og udelukke tilstedeværelsen af urethral læsion.
Dette giver adgang til det nøjagtige skadessted gennem et lille hudincision, hvorved man undgår komplikationerne ved deglovering og postectomi (15) Mazaris (16), præsenterede deres erfaring med øjeblikkelig kirurgisk reparation af otte patienter med PF ved hjælp af en midline ventral incision på penile raphe. Hos seks patienter blev diagnosen bekræftet ved hjælp af USG. Ifølge forfatterne opnår denne fremgangsmåde gode tidlige og sene resultater og har den fordel, at der er direkte adgang til både corpora cavernosa og det forreste urinrør med et minimalt hudincision. For nylig beskrev Mao (17) en undersøgelse med 46 tilfælde af PF, der blev behandlet ved hjælp af et koronalt proximalt cirkulært snit i 16 tilfælde og et lokalt langsgående snit i de andre 30 tilfælde, alt efter hvor rupturen var lokaliseret på USG. I 14 af de 16 tilfælde med cirkulær degloving incision blev der konstateret kortvarigt postoperativt ødem af forhuden, men der blev ikke observeret nogen postoperative komplikationer i nogen af tilfældene med lokal incision. Forfatterne konkluderede, at et lokalt langsgående snit er tilstrækkeligt til at reparere tunica albuginea uden at påvirke blodforsyningen eller lymfetilførslen og med lav komplikationsfrekvens. De går dog ind for deglovering, når der er tale om bilaterale læsioner af corpora cavernosa og urethral skade. Cirkulær subkoronal incision og degloving af penis med postektomi hos uomskårne patienter var den teknik, der blev standardiseret i vores undersøgelse. Vi fandt postoperativ hudnekrose i to ud af 288 tilfælde, hvilket kun udgjorde 0,6 % af vores samlede prøve.
Forekomsten af urethral skade i forbindelse med PF blev rapporteret som 3-38 % (18). Det er normalt forbundet med højenergitraumer, der resulterer i bilateral corpora cavernosa-involvering. El-Ass-my et al. (19) rapporterede 14 tilfælde af urethral skade, og alle læsioner var placeret på samme niveau som corpus cavernosum, som var delvise i 11 tilfælde og fuldstændige i tre tilfælde. Alle patienter havde normalt urinflow undtagen én, som udviklede en relativ urinrørsforsnævring, der krævede regelmæssig dilatation i en måned. Blandt 312 tilfælde af PF foretog Derouiche et al. (20) en retrospektiv undersøgelse af en serie på 10 tilfælde af urethral læsion, hvor der ikke blev konstateret nogen urethral forsnævring efter rekonstruktion.
I vores undersøgelse blev der observeret urethralskader i 18,7 % af tilfældene, herunder 39 (13,5 %) delvise skader og 15 (5,2 %) totale skader. Den fuldstændige ruptur af urinrøret var i alle tilfælde forbundet med bilaterale skader i corpus cavernosum. Kun to (3,7 %) patienter havde komplikationer efter urethral rekonstruktion (urethro-kutan fistel og subkutan absces ved siden af anastomoseområdet).
Den kirurgiske behandling af PF kan føre til flere seksuelle komplikationer på lang sigt. Zargooshi (2) evaluerede 352 PF-opererede patienter, og otte havde seksuelle klager ved opfølgningen, herunder for tidlig ejakulation, ED, hypodesireforstyrrelse, angst, depression og ægteskabelige konflikter. El Atat et al. (9) beskrev deres erfaring med 300 tilfælde af PF og observerede komplikationer hos 40 patienter (13,3 %), hvoraf 14 (23,3 %) udviklede peniskrølling, 10 havde penisknuder (3,34) og to led af erektil dysfunktion (0,6 %). I vores undersøgelse udviklede ni (14,7 %) af 61 patienter, der deltog i opfølgning i mindst seks måneder, ED, og otte (13,1 %) havde peniskrølling.
Der bør nævnes nogle begrænsninger ved denne undersøgelse: Dataene er begrænset af undersøgelsens retrospektive karakter, men så vidt vi ved, er dette den fjerdestørste case-serie, der er offentliggjort i litteraturen.