Abstract

Baggrund. Sierra Leone har de fleste tilfælde af ebola-virussygdom (EVD), der nogensinde er rapporteret. Tendenserne i laboratoriebekræftet EVD, symptompræsentation og risikofaktorer er ikke blevet fuldt ud beskrevet.

Metoder. EVD-tilfælde, der opstod fra 23. maj 2014 til 31. januar 2015, præsenteres efter geografi, demografi og risikofaktorer for alle personer, der havde laboratoriebekræftet EVD, som blev identificeret ved ebola-virus-specifik reverse-transskriptionspolymerasekædereaktionsbaseret testning.

Resultater. I løbet af undersøgelsesperioden havde 8056 personer laboratoriebekræftet EVD. Deres medianalder var 28 år; 51,7 % var kvinder. Almindelige symptomer omfattede feber (90,4 %), træthed (88,3 %), appetitløshed (87,0 %), hovedpine (77,9 %), ledsmerter (73,7 %), opkastning (71,2 %) og diarré (70,6 %). Blandt personer med bekræftede tilfælde rapporterede 47,9 %, at de havde haft kontakt med en person med formodet EVD eller en anden syg person, og 25,5 % rapporterede, at de havde deltaget i en begravelse, hvoraf 66,2 % rapporterede, at de havde rørt ved liget. Incidensen af EVD var højest i perioden 1.-30. november 2014 med 7,5 pr. 100 000 indbyggere pr. uge og faldt til 2,1 pr. uge i perioden 1.-31. januar 2015. Mellem 23. maj og 30. august 2014 havde to distrikter den højeste forekomst på 3,8 og 7,0 pr. 100 000 indbyggere pr. uge, som faldt >97 % inden 1.-31. januar 2015. Til sammenligning rapporterede de distrikter, der omfatter hovedstaden, en 10-dobbelt stigning i incidensen pr. uge i de samme tidsperioder.

Konklusioner. Næsten halvdelen af patienterne med EVD i Sierra Leone rapporterede fysisk kontakt med en person, der var syg af EVD, eller et lig, hvilket fremhæver mulighederne for forebyggelse.

Det vestafrikanske udbrud af ebolavirus (art Zaire ebolavirus) er det største i historien med vedvarende transmission i flere lande. Guinea, Sierra Leone og Liberia har været de hårdest ramte lande. Det første formodede dødsfald fandt sted i Guinea i december 2013 , og de første tilfælde i Sierra Leone blev påvist i maj 2014 . De første overførsler i Sierra Leone var koncentreret i de østlige distrikter Kailahun og Kenema; derefter blev tilfældene mere udbredt i de vestlige distrikter, herunder hovedstaden Freetown (anslået befolkningstal i 2014: 1 304 507) .

Ebola-virussygdom (EVD) er forårsaget af virus i slægten Ebolavirus (familien Filoviridae). Ebolavirus, der er prototypevirussen i slægten, blev første gang påvist i Zaire (nu Den Demokratiske Republik Congo) i 1976 og er den virus, der er ansvarlig for det nuværende udbrud i Vestafrika . EVD er kendetegnet ved pludselig opstået feber og utilpashed, som normalt ledsages af myalgi, hovedpine, opkastninger, diarré og mavesmerter . I den nuværende epidemi var der færre patienter, der udviste hæmoragiske tegn ved præsentationen . I alvorlige tilfælde udvikles chok, der fører til multiorgansvigt og død, med en samlet dødelighed på 50-90% .

I øjeblikket findes der ingen specifik behandling af EVD; den understøttende behandling omfatter tidlig genoplivning af volumen, elektrolyttilførsel, behandling af samtidige infektioner og symptomatisk behandling. En vellykket bekæmpelse af et udbrud af ebolavirus kræver flere vigtige indgreb: sikre begravelser, kontaktopsporing, tidlig identifikation af tilfælde, hurtig isolation, tilgængelige og rettidige laboratorieundersøgelser og pleje af de smittede . Det er også nødvendigt at få uddannet medicinsk personale og lokalsamfund til at genkende tilfælde af EVD og overholde infektionsbekæmpelsespraksis, således at mistænkte tilfælde, herunder uforklarlige dødsfald, rapporteres, og risikoen for overførsel minimeres.

For at overvåge epidemien har Sierra Leones ministerium for sundhed og sanitet (MoHS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) oprettet et overvågningssystem, Sierra Leone Viral Hemorrhagic Fever (VHF) database, som omfatter både laboratoriedata og data rapporteret af patienter med formodede tilfælde eller deres pårørende og indsamlet af sagsbehandlerne. EVD-laboratorieresultaterne blev også overvåget og rapporteret dagligt i MoHS situationsrapport (Sit-Rep) . I denne artikel analyserer vi de epidemiologiske data i Sierra Leone fra den 23. maj 2014 til den 31. januar 2015 ved hjælp af både de daglige rapporter fra MoHS og Sierra Leones VHF-database. VHF-dataene omfatter sociodemografiske karakteristika samt potentielle eksponeringer for infektion.

PERSONER OG METODER

EVD-overvågning

Sierra Leone implementerede et alarm- og reaktionssystem som den vigtigste proces til identifikation af personer med mulig EVD (både døde og levende). Alarmer blev genereret af lokalsamfundet, familiemedlemmer, kontaktspejdere og/eller læger og indtelefoneret til en national eller lokal ebola-hotline. Disse indberetninger blev screenet, organiseret efter distrikter og delt med hvert distriktssundhedskontor, så et beredskabsteam kunne undersøge dem. Desuden søgte nogle potentielle tilfældespatienter behandling på et sundhedscenter på grund af sygdom, hvorved der blev indledt undersøgelser af tilfælde.

EVD-fagsdefinition

Alle potentielle EVD-tilfælde blev indledningsvis undersøgt og vurderet for at afgøre, om de opfyldte definitionen af et mistænkt eller sandsynligt tilfælde. I maj til juli blev definitionerne for et mistænkt, sandsynligt og bekræftet tilfælde af EVD tilpasset fra WHO’s anbefalinger ; definitionerne blev dog ikke anvendt konsekvent i marken. I august fastlagde sundhedsministeriet følgende definitioner: Et mistænkt eller sandsynligt tilfælde opfyldte ≥1 af 3 kriterier: (1) en person med feber og ≥3 af følgende symptomer: opkastning, hovedpine, kvalme, diarré, åndedrætsbesvær, træthed, mavesmerter, tab af appetit, muskel- eller ledsmerter, uforklarlig blødning, synkebesvær og hikke; (2) en person med symptomer (se listen ovenfor), der deltog i en begravelse eller plejede en syg person; og (3) et uforklarligt dødsfald. Bekræftede tilfælde, herunder i lig, var de tilfælde, der blev testet positivt med en RT-PCR-test (reverse-transcription polymerase chain reaction), der er specifik for ebolavirus.

Laboratorieundersøgelser

Helblod fra levende patienter og mundsvaberprøver fra lig blev sendt til et af flere laboratorier i Sierra Leone. EVD blev identificeret ved Ebola-virus-specifik RT-PCR-baseret testning . Hos patienter med EVD kan viruset generelt påvises ved kvantitativ RT-PCR inden for 72 timer efter symptomdebut . Symptomatiske personer, hvis prøve gav ubestemte eller negative resultater, blev anbefalet at få en anden prøve indsamlet ≥72 timer efter symptomdebut og testet.

Dataanalyse

Vi analyserede data fra VHF-overvågningssystemet indsendt pr. 4. februar 2015 for bekræftede tilfælde rapporteret pr. 31. januar 2015 og data fra MoHS Sit-Rep offentliggjort den 1. februar 2015 for alle bekræftede tilfælde rapporteret pr. 31. januar 2015 . Disse 2 datakilder supplerer hinanden: VHF-overvågningssystemet omfatter oplysninger, der ikke er tilgængelige i MoHS Sit-Rep, men har en forsinkelse på ca. 2-4 uger, før indberetningerne af tilfælde er komplette, og MoHS Sit-Rep rapporterer antallet af bekræftede tilfælde inden for 1 dag efter testning og giver således et mere aktuelt tal.

Mange sundhedsarbejdere, herunder phlebotomister, overvågningsmedarbejdere, sygeplejersker, læger og frivillige fra Røde Kors, var ansvarlige for at udfylde formularer til undersøgelse af tilfælde. De interviewede patienter eller familiemedlemmer ved hjælp af et standardiseret skema til undersøgelse af tilfælde og indsamlede oplysninger, såsom adresse, alder, køn, erhverv, dato for symptomdebut, mulige eksponeringer og symptomer. Oplysningerne fra denne formular blev indtastet i VHF-overvågningssystemet ved hjælp af programmet Epi Info Viral Hemorrhagic Fever, der er udviklet i Epi Info 7-softwaren (CDC). De kliniske resultater og resultaterne af laboratorieundersøgelser blev indført i patientens journal i VHF-overvågningssystemet, efterhånden som resultaterne blev indberettet til CDC’s og WHO’s overvågningshold i hvert sundhedsdistrikt. Distriktsdata blev slået sammen på nationalt plan for at skabe et nationalt VHF-datasæt.

Vi analyserede den nationale database ved hjælp af SAS-software version 9.3 (SAS Institute). I dataene fra VHF-overvågningssystemet analyserede vi bekræftede tilfælde efter dato for indberetning, dato for symptomdebut, distriktsbopæl, køn, alder, erhverv og rapporteret deltagelse i en begravelse eller kontakt med en patient med mistænkt tilfælde eller en syg person i måneden før symptomdebut. Vi analyserede også rapporterede symptomer på tidspunktet for undersøgelse af tilfælde. Distriktets befolkningsskøn for 2014 blev rapporteret på MoHS Sit-Rep og aldersbefolkningsskøn er fra FN . Relative risici og 95 % konfidensintervaller blev beregnet for hver aldersgruppe sammenlignet med den yngste aldersgruppe. Incidensrater pr. uge blev beregnet ved at dividere det samlede antal bekræftede tilfælde i rapporteringsperioden fra MoHS Sit-Rep med antallet af dage i rapporteringsperioden og derefter multiplicere med 7. Vi udførte χ2-tests for at vurdere, om der var statistisk signifikante forskelle pr. måned i procentdelen af alle bekræftede tilfælde både efter risikofaktor og blandt sundhedspersonale.

RESULTATER

Incidens

Baseret på MoHS Sit-Rep-dataene opstod der 8056 bekræftede tilfælde af EVD i Sierra Leone mellem den 23. maj 2014 og den 31. januar 2015. På nationalt plan var den højeste forekomst 7,5 pr. 100 000 indbyggere pr. uge i perioden 1.-30. november 2014 med i alt 2042 bekræftede tilfælde og faldt til 2,1 pr. uge i perioden 1.-31. januar 2015 med 580 bekræftede tilfælde. Mellem 23. maj og 30. august 2014 havde Kenema- og Kailahun-distrikterne det højeste antal bekræftede tilfælde (henholdsvis 356 og 470), hvilket udgjorde 74,1 % af alle bekræftede tilfælde i det pågældende tidsrum (figur 1 ). Incidensraterne i denne periode var henholdsvis 3,8 og 7,0 pr. 100 000 indbyggere pr. uge i Kenema og Kailahun, med et højdepunkt i august i begge distrikter.

Adfærdsmæssige risikofaktorer

Informationer blev indsamlet om, hvorvidt den undersøgte patient havde deltaget i en begravelse eller havde haft kontakt med en person med et kendt eller mistænkt tilfælde af EVD eller med en syg person inden for 1 måned før symptomdebut. Blandt de 55,6 % af dem med bekræftede tilfælde (4621 ud af 8311), for hvilke der var data til rådighed, rapporterede 25,5 % (1179 ud af 4621), at de havde deltaget i en begravelse inden for 1 måned før symptomdebut; blandt disse rapporterede 66,2 % (518 ud af 782), at de havde rørt liget (tabel 2). Blandt de 58,8 % (4885 ud af 8311) med bekræftede tilfælde, som svarede på spørgsmålet om kontakt med en patient med mistanke om et tilfælde eller en syg person inden for en måned efter symptomdebut, rapporterede 47,9 % (2340 ud af 4885) desuden, at de havde haft kontakt med en sådan person. Specifikt 28,7 % (1402 ud af 44 885) rapporterede kontakt med en person efter døden, 11,4 % (558 ud af 4885) rapporterede kontakt med en levende syg person, <1,0 % (53 ud af 4885) rapporterede kontakt med både en levende syg person og en person efter døden, 6,7 % (327 ud af 4885) havde manglende oplysninger om, hvorvidt kontakten var død eller levende, og 52,1 % (2545 ud af 4885) blev registreret som havende ingen kontakt med en person med mistanke om EVD eller en syg person (data ikke vist). Tilsammen rapporterede 49,2 % af casepatienterne, at de havde deltaget i en begravelse og/eller haft kontakt med en patient med mistanke om et tilfælde eller en syg person.

Risikofaktorer for ebola-virusinfektion har ikke ændret sig væsentligt i løbet af epidemien, bortset fra andelen, der rapporterede at have deltaget i en begravelse, som var lavere i de sidste 5 måneder af undersøgelsesperioden (oktober-januar) end i de første 5 måneder (maj-september) (tabel 2). Desuden faldt andelen og antallet af bekræftede tilfælde, der blev rapporteret blandt sundhedspersonale, fra 9,3 % af alle tilfælde (67 ud af 723) i august til 2,2 % (22 ud af 1013) i december og 1,2 % (3 ud af 250) i januar (P < .001) (tabel 3). Fra 23. maj 2014 til 31. januar 2015 blev i alt 264 sundhedspersonale rapporteret i VHF-databasen som værende smittet med ebolavirus.

Symptomer

Af alle bekræftede tilfælde med registrerede specifikke tegn og symptomer blev der registreret feber i 90.4% (4423 ud af 4893), intens træthed eller generel svaghed hos 88,3% (4195 ud af 4752), appetitløshed hos 87,0% (4063 ud af 4671), hovedpine hos 77,9% (3312 ud af 4252), ledsmerter hos 73.7% (3037 ud af 4118), opkastning hos 71,2% (2870 ud af 4029), diarré hos 70,6% (2747 ud af 3891), muskelsmerter hos 70,2% (2824 ud af 4025) og mavesmerter hos 70,1% (2849 ud af 4065). Andre mindre almindeligt registrerede symptomer var konjunktivitis, udslæt, hoste, synkebesvær, ondt i halsen, gulsot, forvirring og hikke; uforklarlig blødning blev registreret hos 3,7 % (7 ud af 187).

DISCUSSION

Det vestafrikanske ebola-virusudbrud er den største EVD-epidemi nogensinde, og den har spredt sig til flere lande. I tidligere udbrud af ebolavirus har strenge foranstaltninger til hurtigt at identificere og isolere tilfælde, opspore deres kontakter og reducere smitte fra eksponering for symptomatiske personer og døde kroppe gennem sikker begravelsespraksis været vellykkede . Desuden er der i tidligere udbrud med succes blevet anvendt strenge infektionsbekæmpelsesmetoder blandt sundhedspersonale på ebola-behandlingscentre for at reducere smitte blandt sundhedspersonale, når ebola-virus er blevet identificeret som det ætiologiske agens . I det seneste udbrud har epidemiens størrelse, befolkningens mobilitet og den tidlige spredning og vedvarende transmission i tætbefolkede bymiljøer udfordret folkesundhedssamfundets ressourcer og dets evne til effektivt at gennemføre de samme kontrolstrategier . De eksponeringer, der er rapporteret i forbindelse med dette udbrud – sundhedspersonalets og familiemedlemmers kontakt med mistænkte tilfælde, herunder kontakt med lig og berøring af lig ved begravelser – er i overensstemmelse med dem, der er rapporteret i forbindelse med andre udbrud . Ca. halvdelen af tilfældene i VHF-dataene havde imidlertid ingen kendt eksponering registreret. Dette kan afspejle den stigmatisering, der er forbundet med en EVD-diagnose . Andre vigtige medvirkende faktorer kan omfatte variationer i interview- og dataindsamlingsfærdigheder blandt dem, der gennemførte undersøgelser af tilfælde, hvoraf mange ikke havde nogen tidligere erfaring med denne aktivitet.

Den faldende forekomst af EVD i Kenema og Kailahun siden begyndelsen af august 2014 og faldet i andre distrikter tyder på, at det er muligt at reducere forekomsten af EVD. I Kenema blev der gennemført interventioner, som kan have reduceret antallet i nye tilfælde, herunder etablering af et behandlingscenter og laboratorium, der muliggør isolering og hurtig identifikation af nye tilfælde; større adgang til og brug af øjeblikkelig sikker begravelse af dødsfald; oprettelse og brug af hold til undersøgelse af tilfælde; og et distriktsdækkende hold på >400 sundhedsmedarbejdere i lokalsamfundet, som overvågede kontakter i deres egne lokalsamfund. Andre foranstaltninger, som ikke er blevet fuldt evalueret, omfatter uddannelse af lokale overhoveder (som kontrollerer retssystemet i deres høvdingedømme) og befolkningen i almindelighed, en stærk distriktsstruktur for ebola-respons (herunder en taskforce, en koordinerende komité og et beredskabscenter) til at lede midler og løse umiddelbare problemer samt et gratis alarmnummer til indberetning af mistænkte tilfælde og lig (personlig kommunikation med Andrew Ramsay, WHO’s distriktskoordinator, Kenema-distriktet). Det forhold, at disse 2 distrikter var centrum for tidligere endemisk Lassa-feber-smitte og stedet for specifikke donorfinansierede Lassa-feber-programmer, kan også have bidraget væsentligt til folkesundheds- og samfundsreaktionen der.

Denne rapport har opsummeret data fra 2 kilder, VHF-overvågningssystemet og MoHS-rapporterne om laboratoriebekræftede tilfælde pr. distrikt. Selv om antallet af bekræftede tilfælde, der er rapporteret i denne artikel, er stort, repræsenterer de muligvis kun en brøkdel af alle tilfælde. Mange mistænkte tilfælde og dødsfald i forbindelse med mistænkte og sandsynlige tilfælde blev aldrig rapporteret, undersøgt eller testet for ebolavirus. På nogle tidspunkter under ebola-epidemiens højdepunkt kan tilfælde være blevet indberettet til distriktssundhedsmyndighederne, men ikke undersøgt på grund af personalemangel. En model anslog, at antallet af sande tilfælde af EVD kan være ≥2,5 gange så stort som antallet af rapporterede tilfælde, baseret på en evaluering af et system til indberetning af tilfælde, der i øjeblikket er på plads, og erfaringer fra marken med hyppige skjulte tilfælde eller dødsfald i forskellige samfund . I Sierra Leone kan antallet af sande tilfælde være dobbelt så højt som det indberettede antal. Desuden kan den relativt strenge definition af tilfælde (feber plus 3 andre symptomer for personer uden kendt kontaktperson), der er blevet anvendt siden august, føre til underrapportering af atypiske eller mildere tilfælde.

Mange tilfælde, der blev rapporteret i VHF-overvågningssystemet, manglede oplysninger om symptomer, potentiel eksponering for infektion og det endelige resultat, og der var en forsinkelse på 2-4 uger i indberetningen af tilfælde. Omfanget af dette udbrud er en af årsagerne til den ufuldstændige og forsinkede indberetning af tilfælde i VHF-systemet, fordi mange distrikter var begrænsede med hensyn til det tilgængelige personale, der kunne foretage en fuldstændig undersøgelse af tilfældene og indtaste data. Symptomer og risikofaktorer blev selvrapporteret og registreret af mange medarbejdere med varierende uddannelses- og erfaringsniveau, hvilket kan føre til en undervurdering af den reelle prævalens af symptomer og til fejlklassificering af symptomer. De karakteristika for EVD-tilfælde, der er rapporteret heri, er derfor muligvis ikke repræsentative for alle tilfælde i Sierra Leone.

Selv om der ikke er vacciner eller endelig behandling til rådighed, er det vigtigt at anvende standardforanstaltninger til kontrol af folkesundheden for at bremse og standse epidemien. Disse foranstaltninger omfatter omfattende kontaktopsporing, efterfulgt af daglig overvågning af kontaktpersoner for symptomer, med hurtig transport til et behandlingscenter, hvor mistænkte tilfælde kan behandles sikkert, og sikre begravelser, der alle udføres grundigt og effektivt. Gennemførelse af disse foranstaltninger er afgørende for at standse udbrud af ebolavirus.

Notes

Acknowledgments. Vi er taknemmelige for den dedikerede indsats fra personalet i regeringen i Republikken Sierra Leone, den amerikanske ambassade i Freetown, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Verdenssundhedsorganisationen og talrige andre nationale og internationale organisationer, der reagerer på ebola-epidemien, ofte med personlig risiko; og vi er taknemmelige over for befolkningen i Sierra Leone. Sierra Leone Ebola Response Group omfattede hundredvis af medlemmer fra følgende enheder: CDC, Atlanta, Georgia; National Health Laboratory Service, Gauteng, Sydafrika; og Sierra Leone Ministry of Health and Sanitation, Freetown.

Author contributions. P. D. var hovedforfatter, havde fuld adgang til dataene og påtager sig ansvaret for dataintegriteten og nøjagtigheden af dataanalysen. A. J., J. T. P., J. T. P., Z. Y. og T. G. K. hjalp med at designe og redigere artiklen og tager det fulde ansvar for dens indhold.

Disclosure. Resultaterne og konklusionerne i dette manuskript er forfatternes egne og repræsenterer ikke nødvendigvis CDC’s eller andre regeringers og organisationers synspunkter.

Finansiel støtte. Ebola-reaktionen i Sierra Leone og lønstøtte til forfatterne blev finansieret af flere organisationer, herunder, men ikke begrænset til regeringerne i Sierra Leone, USA, Sydafrika og Det Forenede Kongerige.

Potentielle interessekonflikter. Alle forfattere: Alle forfattere: Ingen rapporterede interessekonflikter.

Alle forfattere har indsendt ICMJE-formularen til oplysning om potentielle interessekonflikter. Konflikter, som redaktørerne anser for relevante for manuskriptets indhold, er blevet oplyst.