Vaskulær anatomi af biskjoldbruskkirtlerne (PG’erne) og deres betydning i endokrin kirurgi på halsen

Kendskab til den anatomiske placering og vaskulære forsyning af PG’erne er afgørende for at undgå hypoparathyroidisme efter skjoldbruskkirurgi (1,2). Midlertidig hypoparathyroidisme med deraf følgende hypokalcæmi er den mest almindelige komplikation efter total thyroidectomi og forekommer hos op til 30 % af de patienter, der gennemgår total thyroidectomi (3, 4). Dens forekomst afhænger af den tekniske vanskelighed ved indgrebet og kirurgens ekspertise. Permanent hypokalcæmi, defineret som hypokalcæmi i mere end 6 måneder efter thyreoidektomi, rapporteres hos 1-10 % af patienterne (5,6). En reduktion af hypoparathyroidisme er afgørende for at forbedre livskvaliteten, da postoperativ hypokalcæmi kan resultere i langvarig hospitalsindlæggelse og flere klinikbesøg, neuromuskulære symptomer, behov for livslang calcium- og D-vitamintilskud og langtidskomplikationer som f.eks. cerebrale, vaskulære, okulære og renale skader (7-11).

I en undersøgelse af 100 kadaverskjoldbruskkirtler foretaget af Delattre et al. (12) blev 38,2 % af de parathyreoidea-føderende kar anset for at være i risiko for at blive beskadiget ved dissektion under standardthyreoidektomi. Desuden var alle fire PG’er i risiko hos 5 % af kadaverne, idet de øverste kirtler var i øget risiko, da de normalt havde et kortere fødekar og var tæt placeret på den posteriore side af skjoldbruskkirtlens øverste pol. Viden om arterieforsyningens oprindelse og forløb er derfor af største betydning. Forfatterne fandt et enkelt fødekar til PG’erne i 80 % af tilfældene. Generelt fik både de overlegne og de nedre PG’er deres blodforsyning fra den nedre skjoldbruskkirtelarterie (ITA): de overlegne PG’er fik blodforsyning fra ITA i 77 % af tilfældene, fra den øvre skjoldbruskkirtelarterie (STA) i 15 % af tilfældene og fra anastomoser mellem de to arterier, der løber bagud til skjoldbruskkirtlen i 8 % af tilfældene. De inferior PG’er blev forsynet af ITA i 90,3 % af tilfældene og af STA i 5 % af tilfældene. Forfatterne fandt en fraværende ITA i 4,5 % af tilfældene; i sådanne tilfælde er et anterior løbende kar fra STA særligt udsat for risiko under lobectomi (Figur 1A,B). Disse resultater understreger vigtigheden af at betragte den vaskulære forsyning som et indbyrdes forbundet netværk (loop af anastomoser) af kar, der muligvis løber tæt på skjoldbruskkirtelparenkymet og ofte med korte grene, der forbinder sig med eller gennemløber skjoldbruskkirtelparenkymet. Sådanne tilfælde er i risiko for devaskularisering, selv når der er en lang fødepedikel til stede (Figur 2A,B).

Figur 1 Kadaverdissektion af et tilfælde med fravær af arteria thyreoidea inferior. (A) Fravær af arteria thyreoidea inferior med inferior parathyreoidea, der får sin blodforsyning fra en gren af arteria thyreoidea superior, som deler sig foran skjoldbruskkirtlen (venstre side); (B) tegning svarende til figur 1A, der viser denne arterielle branches forreste placering. Med tilladelse fra Delattre et al. (12). A, arterie; T, skjoldbruskkirtel; R, recurrent laryngeal nerve; V, vene.

Figur 2 Kadaverdissektion af et tilfælde med en lang vaskulær biskjoldbruskkirtel-stilk. (A) En inferior biskjoldbruskkirtel med en lang pedikel (25 mm). Denne situation er i fare under lobectomi på grund af tilstedeværelsen af to meget korte grene (2 og 3 mm), der er knyttet til og går ind i skjoldbruskkirtlen (venstre side); (B) tegning svarende til figur 2A, der viser blodforsyning af biskjoldbruskkirtlen i fare på trods af en lang pedikel. Med tilladelse fra Delattre et al. (12). A, arterie; R, recurrent laryngeal nerve; V, vene.

Delattre et al. (12) rapporterede desuden, at de var i stand til at lokalisere et større antal PG’er (mindst alle 4 PG’er) i løbet af deres sidste 40 tilfælde af mikrodissektion, hvilket tyder på, at kirurgens erfaring kan spille en vigtig rolle i forbindelse med PG-lokalisering og -bevaring. Desuden konkluderede forfatterne, at parathyreoideaarteriens placering i forhold til skjoldbruskkirtelparenkymet er den vigtigste faktor, når man overvejer risikoen for devaskularisering under lobectomi, snarere end arteriens længde. Da disse arterier er terminale kar, er systematisk identifikation, præcis kirurgisk dissektion og mikroligaturer afgørende for at reducere hyppigheden af iatrogen hypoparathyroidisme (12), en risiko, som først blev beskrevet af Halsted et al. i 1907 (13). Disse resultater giver en anatomisk forklaring på den konsekvente 1-10 % af definitiv hypoparathyroidisme, der er rapporteret i de fleste registerbaserede eller multicenterundersøgelser (5,14).

Hypokalcæmi efter total thyroidectomi kan skyldes intraoperativ skade på PG’erne på grund af traume, utilsigtet fjernelse eller devaskularisering. Omfanget af skader på PG’erne er vanskeligt at forudsige intraoperativt. Det er generelt accepteret, at der kan produceres tilstrækkeligt parathyreoideahormon (PTH) af halvdelen af en normal PG (6). For at undgå postoperativ hypokalcæmi kan der foretages autotransplantation af parathyreoidea; resultaterne har dog været inkonsekvente, hvilket har skabt kontroverser (15-17). Derfor er der blevet foreslået og anvendt kapseldissektionsteknikker og bevarelse af det omgivende vaskulatur i et forsøg på at undgå utilsigtet parathyroidektomi eller forstyrrelse af det parathyroideale vaskulatur (18-20). Flere undersøgelser har vist en reduktion i forbigående og permanent hypoparathyroidisme efter vedtagelse af vaskulær bevarelsesteknikker og klassifikationssystemer, der vejleder dissektion, resektion og beslutninger vedrørende autotransplantation (19,21).

Konservering af PG’erne kan være en udfordring, da normal postoperativ parathyroidfunktion ikke er garanteret, selv når PG’erne anses for at være velbevaret under operationen. En undersøgelse af Lang et al. (22) undersøgte 103 patienter, der gennemgik total thyroidectomi med identifikation af alle 4 PG’er og en visuel analyse af PG’erne. Forfatterne rapporterede, at det at have mere end 3 misfarvede PG’er var en uafhængig risikofaktor for forbigående hypoparathyroidisme. 12,5 % af patienterne med 4 normalt farvede PG’er, som formodes at være fuldt funktionsdygtige, viste imidlertid hypoparathyroidisme. Forfatterne konkluderede, at PG-affarvning er forbundet med forbigående hypoparathyroidisme, og at normalt farvede PG’er med formodet tilstrækkelig blodforsyning ikke nødvendigvis indebærer en funktionel kirtel (22). Forfatterne fremhævede også behovet for individuelle intraoperative realtidsmetoder til vurdering af PG’s levedygtighed.

Angiografi med indocyanin grøn (ICG) kan anvendes som supplerende teknik til at hjælpe med at identificere den vaskulære blodforsyning af de PG’er, der er i risiko for at blive beskadiget under dissektion af skjoldbruskkirtlen, og til at hjælpe med at forudsige funktionaliteten af de identificerede PG’er.

Fluorescensteknikker med ICG i halskirurgi

En nøjagtig forudsigelse af hypokalcæmi efter thyreoidektomi kan føre til en ændring af de kirurgiske strategier. Der er imidlertid behov for pålidelige værktøjer, der præcist kan forudsige, om en patient vil udvikle hypokalcæmi (5,23,24). De nuværende teknikker til evaluering af parathyreoidea-funktionen er baseret på calcium- (25,26) og PTH-målinger (6,27-31) på forskellige tidspunkter under eller efter thyreoidektomi. Nogle undersøgelser har antydet, at tidlige (få minutter til 12 timer efter skjoldbruskkirtelresektion) PTH-målinger pålideligt forudsiger fraværet af hypoparathyroidisme med en positiv prædiktiv værdi på op til 97 % (6,27,28). Dette resultat er imidlertid blevet anfægtet af andre forfattere (32,33). I modsætning til ICG-angiografi, som har øjeblikkelige resultater, er målinger af calcium- og PTH-niveauet normalt ikke i stand til at vejlede den intraoperative beslutningstagning, da deres resultater kræver lang tid at udvikle. Nogle forfattere har dog foreslået at anvende hurtige PTH-målinger til at påvise parathyreoideusinsufficiens, hvilket giver resultater, der derefter kan hjælpe kirurgerne med at beslutte, om der skal autotransplanteres en PG (29,34).

ICG er et vandopløseligt molekyle af 775 Da-størrelse med et maksimalt absorptionsspektrum på 805 nm og reemission ved 835 nm, når det exciteres af et lys/laser ved en bølgelængde i det nærinfrarøde (NIR) spektrum. Når ICG er injiceret, bliver det fuldstændig og permanent bundet til plasmatiske proteiner i blodbanen og cirkulerer kun i det intravaskulære kompartment. Det har en halveringstid på 3,4 ± 0,7 minutter og optages fra plasmaet næsten udelukkende af hepatiske parenkymceller, inden det udskilles fuldstændigt i galdevæsken. Jodallergi er en kontraindikation for ICG-administration, da der indgår jod i dets molekylære struktur. Den største undersøgelse, der er udført til dato, viste, at der forekommer allergiske reaktioner hos 1/80.000 patienter, der modtager ICG (35).

I første omgang blev ICG anvendt inden for oftalmologi til påvisning af makuladegeneration (36). Senere er ICG-angiografi blevet anvendt til at identificere sentinel-lymfeknuder (37), bestemme omfanget af onkologiske resektioner (38) og undersøge leverfunktionen (39). Nyere undersøgelser har også vist, at den er nyttig til vurdering af den vaskulære blodgennemstrømning i tarmanastomoser (40) og vævsflaprekonstruktioner (41).

På vores center fremstilles ICG til skjoldbruskkirtel- eller biskjoldbruskkirurgi i overensstemmelse med de protokoller, der anvendes til abdominal kirurgi (38). Kort fortalt blandes 25 mg ICG med 10 mL sterilt vand (koncentration, 2,5 mg/mL), og 3,5 mL injiceres intravenøst under indgrebet af anæstesiteamet. Injektionen kan gentages, indtil en maksimal dosis på 5 mg/kg pr. dag er nået. Kateteret purgeres derefter efter hver injektion for at opnå hurtig billeddannelsesgevinst. Efter ca. 1-2 minutter optages billeder ved hjælp af et laparoskopisk NIR PinPoint®-kamera (Novadaq, Ontario, Canada).

En fordel ved brugen af ICG-teknologi er, at anatomien af de kar, der forsyner PG’erne, kan analyseres, før der udføres en thyreoidealobektomi, hvilket gør det muligt at bevare de karsløjfer, der forsyner PG’erne (figur 3,4). Videoen viser et tilfælde af thyreoidektomi for malign sygdom. Efter ICG-angiografi og visualisering af den fødende karsløjfe, der var fastgjort til skjoldbruskkirtlen, blev der udført en præcis kapseldissektionsteknik, og en lille rest af skjoldbruskkirtlen blev efterladt for ikke at skade karsløjfen og dermed bevare PG’en.

Figur 3 En 61-årig kvinde, der gennemgik total thyroideektomi for multinodulær struma. (A) Den inferiore biskjoldbruskkirtel på venstre side (ved spidsen af instrumentet), med skjoldbruskkirtellappen tilbagetrukket til fjernelse; (B) sort-hvide nær-infrarøde billeder efter ICG-injektion af samme kirtel, der viser den vaskulære blodforsyningssløjfe med inferiore og superior grene (hvid, godt perfunderet). Den planlagte kirurgiske resektion med henblik på bevarelse af disse sløjfeanastomoser, der er observeret på ICG, er markeret med en rød stiplet linje; (C) samme inferior parathyreoideakirtel efter fjernelse af venstre skjoldbruskkirtellap (PG i spidsen af instrumentet); (D) sort-hvide nær-infrarøde billeder af samme kirtel efter den anden ICG-injektion, der viser den bevarede vaskulære blodforsyning (hvid pil) og en velperfunderet PG (scoret ICG =2). ICG, indocyaningrøn; PG, biskjoldbruskkirtler.

Figur 4 En 56-årig kvinde, der gennemgik total thyreoidektomi for papillær thyreoideacancer, pT1b N1 (42). Videoen viser, at en venstre overordnet biskjoldbruskkirtel (cirkel) er bevaret, før og efter venstre lobektomi. ICG-billeder taget før lobectomi i den første del viser den fødende karsløjfe, der kommer fra den inferior thyroidea-arterie. Den anden del efter venstre lobectomi viser venstre parathyreoideakirtel (cirkel) efter at der er efterladt en lille rest af skjoldbruskkirtlen for at bevare den karsløjfe, der forsyner kirtlen. ICG-billeder viser en godt vaskulariseret venstre biskjoldbruskkirtel ved siden af skjoldbruskkirtelresterne. ICG, indocyanin grøn. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/articles/1853

Vi har systematisk anvendt standardiseret ICG-angiografi i hundredvis af tilfælde og er i stand til at foretage en vaskulær kortlægning af de PG-førende kar. Dette har gjort os mere klart opmærksom på PG’ernes anatomi og placering samt tilstedeværelsen af vaskulære loops, som ofte er meget tæt på skjoldbruskkirtelparenkymet (figur 1,2). Derfor udfører vi i øjeblikket dissektioner med henblik på bevarelse af PG på en meget præcis og besværlig måde med hensyn til kapseldissektion, idet vi lejlighedsvis efterlader en lille rest af skjoldbruskkirtlen for at bevare de tilknyttede PG-karsløjfer. Hvorvidt denne teknik yderligere vil reducere postoperativ hypoparathyroidisme skal evalueres i fremtidige undersøgelser.

Anvendelse af ICG i skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirurgi til evaluering af PG-funktion

PG’erne skal identificeres tidligt under thyroidektomidissektionen, og deres karforsyning skal bevares for at forebygge postoperativ hypokalcæmi. Brugen af ICG til PG-identifikation under skjoldbruskkirurgi blev først foreslået i en undersøgelse af Suh et al. (43) i 2014, hvor forfatterne viste, at PG’erne kunne visualiseres ved hjælp af ICG NIR-billeddannelse hos hunde. Samme år lykkedes det en anden gruppe (44) at visualisere skjoldbruskkirtlen og PG’erne differentielt ved hjælp af NIR-billeddannelse hos svin.

I vores første erfaring med anvendelse af ICG til evaluering af intraoperativ perfusion af PG’erne til forudsigelse af parathyreoideafunktionen efter thyroidektomi (45) viste vi, at tilstedeværelsen af én velperfunderet PG eller en velperfunderet PG-rester var tilstrækkelig til at undgå hypoparathyroidisme (46). Efter total thyreoidektomi fandt vi, at mindst én velperfunderet kirtel var til stede på angiografi hos 30 ud af 36 patienter; ingen af de 30 patienter oplevede postoperativ hypoparathyroidisme. På den anden side blev der konstateret forbigående postoperativ hypoparathyroidisme hos to af de seks patienter, som ikke havde mindst én velperfunderet PG på angiografi. I tilfælde af uoverensstemmelse mellem den visuelle vurdering og ICG-angiografien blev der foretaget et snit på PG’en, og kirtler, der ikke blødte, blev auto-transplanteret (fem tilfælde)

Dertil kommer, at vi har vist ICG-angiografiens overlegenhed i forhold til den visuelle vurdering. I vores indledende undersøgelse blev 71 ud af 101 PG’er visuelt vurderet som godt vaskulariserede, mens kun 51 blev betragtet som godt vaskulariserede på ICG-angiografi (45). Således blev perfusionsstatus (og dermed den funktionelle evne til at producere PTH) visuelt overvurderet i 20 ud af 71 PG’er (28,2 %). Lignende fund er blevet rapporteret for 27 patienter, der gennemgik thyroidectomi (47). I denne prospektive undersøgelse viste i alt 84 % visuelt identificerede PG’er ICG-optagelse. PG-perfusion blev scoret både visuelt og ved ICG-fluorescens. Der blev konstateret en uoverensstemmelse mellem visuel og ICG-score i 6 % af tilfældene. Desuden havde tre patienter forbigående postoperativ hypokalcæmi, og kun én patient var symptomatisk. Det skal bemærkes, at ICG’s anvendelighed er begrænset hos patienter med en tilstedeværende skjoldbruskkirtel, da parathyreoidea-fluorescensen ofte er skjult af skjoldbruskkirtlen.

I 2017 undersøgte Lang et al. (48) postoperativ hypokalcæmi efter total thyroidectomi og dens korrelation med fluorescensintensiteten på ICG-angiografi ved hjælp af SPY® Fluorescent Imaging System (Novadaq Technologies, Inc.). Forfatterne evaluerede i alt 324 biopsibekræftede PG’er fra 94 patienter. Fluorescensintensiteten af hver PG blev udtrykt som fluorescensintensitetsforholdet mellem PG’en og den forreste trachea, og den største fluorescensintensitet (GFI) blev vurderet. GFI-værdien viste sig at være den bedste prædiktor for tidlig postoperativ hypokalcæmi (0 % chance for hypokalcæmi for en GFI-værdi >150 % vs. 81,8 % chance for hypokalcæmi for en GFI-værdi ≤150 %). Der var ingen tilfælde af permanent hypokalcæmi, uanset GFI-værdi (48).

En af begrænsningerne i mange undersøgelser, der analyserer ICG-angiografi under thyreoidektomi, er, at der hos de fleste patienter ikke evalueres alle 4 PG’er. Derfor forbliver perfusionen og funktionen af de ikke-visualiserede PG’er ukendt hos de patienter med færre end 4 evaluerede PG’er, hvilket formørker en klar korrelation mellem ICG-perfusion (evalueret i 1, 2 eller 3 PG’er) og postoperative PTH-niveauer (som afspejler funktionen af alle 4 PG’er). Vi analyserede derfor patienter, der gennemgik subtotal parathyroidektomi (49), og rapporterede vores resultater om ICG-anvendelse i en prospektiv undersøgelse af 13 patienter, der gennemgik subtotal parathyroidektomi for multiglandulær sygdom (primær og sekundær hyperparathyroidisme) (46). Vores mål var at afgøre, om postoperativ enkelt PG-funktion (eller PG-rester) virkelig blev afspejlet af intraoperativ ICG-angiografi. Til dette formål blev kun tilfælde med alle fire PG’er visualiseret medtaget. Den PG, der skulle bevares, blev udvalgt på grundlag af graden af perfusion på ICG-angiografien. Når den kirtel, som kirurgen havde valgt, visuelt viste dårlig perfusion på angiografien, blev en anden kirtel valgt til bevarelse. Ved opfølgningen blev der opnået normale PTH-niveauer hos alle patienterne, hvilket viste, at den velperfunderede PG eller restkirtel var funktionel.

I 2016 offentliggjorde Zaidi et al. (50) resultaterne af en prospektiv undersøgelse med 33 patienter, der blev opereret for primær hyperparathyroidisme. Denne undersøgelse omfattede både excisioner af parathyreoideaadenomer samt subtotale parathyreoidektomier (3,5-kirtelekcision). Samlet set viste 92,9 % af de identificerede PG’er visuelt ICG-optagelse. I de fleste tilfælde begrænsede tilstedeværelsen af skjoldbruskkirtelvæv fluorescensen af parathyroidea, da det har et højt vaskulært ICG-optag. Forfatterne fandt, at ICG-angiografi var nyttig til vurdering af resterende PG-funktion i tilfælde af subtotal parathyreoidektomi og hos patienter, der havde en tidligere thyreoidektomi.

Fremtidige retninger, forslag og konklusioner

De overvejende opmuntrende resultater i de ovennævnte undersøgelser fik os til at designe en prospektiv, randomiseret undersøgelse for at afgøre, om systematisk måling af calcium- og PTH-niveauer samt systematisk tilskud af calcium- og D-vitaminbehandling kan udelades hos patienter med mindst én velperfunderet PG identificeret på ICG-angiografi efter fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Vi antog, at patienter med en velperfunderet PG, som påvist ved ICG-angiografi, ikke ville udvikle postoperativ hypoparathyroidisme og derfor ikke ville have behov for postoperative calcium- og/eller PTH-målinger eller calcium- og D-vitamintilskud. Resultaterne af denne undersøgelse skulle snart foreligge.

Der er flere områder inden for dette område, som kræver yderligere udvikling. Teknikken kunne forbedres yderligere, især med hensyn til standardisering, hvilket ville give mulighed for universelle anvendelser og et mere objektivt pointsystem. Desuden skal der foretages cost-benefit-analyser. Materialet er dyrt; omkostningerne kan dog deles af alle afdelinger (abdominale, gynækologiske, plastikkirurgiske og halskirurgiske), som det er tilfældet i vores institution. Heldigvis kan materialerne endda deles i centre med stor volumen, da selve ICG-proceduren tager mindre end 5 minutter.

Sammenfattende mener vi, at brugen af ICG-angiografi af PG’erne under skjoldbruskkirtelkirurgi kan føre til en reduktion i andelen af postoperativ hypoparathyroidisme. For det første giver ICG-angiografi kirurgerne mulighed for at tilpasse deres teknik til PG-bevaring afhængigt af parathyroidperfusionen og den vaskulære anatomi. For det andet giver ICG-angiografi kirurgerne mulighed for at kontrollere PG’ernes perfusion efter resektion af skjoldbruskkirtlen, hvilket indikerer, om en PG bør autotransplanteres. ICG-angiografi er i øjeblikket det eneste tilgængelige realtidsværktøj, der er i stand til intraoperativt at forudsige funktionen af hver enkelt PG, og kan derfor hjælpe kirurger i deres beslutningstagning om, hvordan man undgår hypoparathyreoidisme efter thyreoidektomi.

Anerkendelser

Vi takker Mark Licker, Christoph Ellenberger og John Diaper fra anæstesiologisk afdeling for deres støtte.

Fodnote

Interessekonflikter: F Triponez har modtaget rejsetilskud fra Novadaq. De øvrige forfattere har ingen interessekonflikter at oplyse.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, et al. Blodforsyning af biskjoldbruskkirtlen fra den overlegne skjoldbruskkirtelarterie. Surgery 1994;115;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and risk factors. En longitudinel multicenterundersøgelse omfattende 2.631 patienter. Endocrine 2014;47;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospektiv undersøgelse af postoperative komplikationer efter total thyroidectomi for multinodulær struma af kirurger med erfaring i endokrin kirurgi. Ann Surg 2004;240;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematisk gennemgang og metaanalyse af prædiktorer for hypokalcæmi efter thyreoidektomi. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg 2015;4;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Indflydelse af kirurgisk teknik på postoperativ hypoparathyroidisme ved bilateral skjoldbruskkirtelkirurgi: en multivariat analyse af 5846 konsekutive patienter. Surgery 2003;133;133:180-5.
8. Shoback D. Klinisk praksis. Hypoparathyroidisme. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Forebyggelse, evaluering og håndtering af komplikationer efter thyroideektomi for thyroideacarcinom. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al. Velbefindende, humør og calciumhomeostase hos patienter med hypoparathyroidisme, der modtager standardbehandling med calcium og D-vitamin. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Cardiovaskulære og renale komplikationer til postoperativ hypoparathyroidisme: en dansk landsdækkende kontrolleret historisk opfølgningsundersøgelse. J Bone Miner Res 2013;28;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variationer i parathyreoidea-kirtlerne. Antal, situation og arteriel vaskularisering. Anatomisk undersøgelse og kirurgisk anvendelse. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. De parathyroideale kirtler. Deres blodforsyning og deres bevarelse ved operation af skjoldbruskkirtlen. Ann Surg 1907;46;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. Indflydelse af erfaring på de enkelte kirurgers præstationer i forbindelse med skjoldbruskkirtelkirurgi: prospektiv tværsnitlig multicenterundersøgelse. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Betydningen af in situ-bevaring af biskjoldbruskkirtler under total thyroidectomi. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyroid autotransplantation under thyroidectomi. Resultater af langtidsopfølgning. Ann Surg 1996;223;223:472-8; diskussion 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Intra- og postoperativ parathyreoideahormon-kinetik taler ikke for autotransplantation af misfarvede parathyreoidea-kirtler under thyroidectomi. Thyroid 2010;20;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Kirurgens tilgang til skjoldbruskkirtlen: kirurgisk anatomi og betydningen af teknikken. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Preserving Parathyroid Gland Vasculature to Reduce Post-thyroidectomy Hypocalcemia. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicine (Baltimore) 2016;95;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. Foreningen af misfarvede parathyreoideakirtler og hypoparathyroidisme efter total thyreoidektomi. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Måling af intakt parathyreoideahormon 24 timer efter skjoldbruskkirurgi som prædiktor for parathyroideafunktion på lang sigt. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Tidlige postoperative calciumniveauer som prædiktorer for hypokalcæmi. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. Evaluering af total/næsten total thyreoidektomi i en kortvarig indlæggelse: sikker og omkostningseffektiv. Surgery 1995;118;118:943-7; diskussion 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypokalcæmi – den mest almindelige komplikation efter total thyreoidektomi. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Luk JM, Tam SC. Anvendeligheden af intraoperativ parathyreoideahormonbestemmelse under thyroidectomi. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. En prospektiv evaluering af hurtig intraoperativ parathyreoideahormonbestemmelse på tidspunktet for hudlukning med henblik på at forudsige klinisk relevant hypokalcæmi efter thyreoidektomi. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validering af intraoperativt parathyreoideahormon og dets fald som tidlige prædiktorer for hypoparathyroidisme efter total thyroidectomi: En prospektiv kohortestudie. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Kinetik af serumparathyroidhormon under og efter skjoldbruskkirurgi. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Parathyreoideahormonniveauer 4 timer efter kirurgi forudsiger ikke nøjagtigt hypokalcæmi efter thyreoideektomi. Surgery 2006;140;140:1016-23; diskussion 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, et al. Anvendeligheden af intraoperativ parathyreoideahormonbestemmelse under total thyroidectomi som en vejledning for kirurgen til selektiv autotransplantation af parathyreoideavæv. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Bivirkninger som følge af indocyaningrønt. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Optiske innovationer inden for kirurgi. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery (En sammenligning af radiokolloid- og indocyaningrøn fluorescensafbildning, Sentinel lymfeknudekortlægning hos patienter med livmoderhalskræft, der gennemgår laparoskopisk kirurgi). Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, et al. Realtidsidentifikation af leverkræft ved hjælp af indocyanin grøn fluorescerende billeddannelse. Cancer 2009;115;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Indocyaningrøn plasmaforsvindingshastighed som dynamisk leverfunktionstest hos kritisk syge patienter. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Næsten infrarød laparoskopisk vurdering af tilstrækkeligheden af blodperfusionen ved tarmanastomose – en videovignet. Colorectal Dis 2014;16;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. Intraoperativ realtidsbedømmelse af blodgennemstrømning ved hjælp af indocyaningrøn angiografi efter anastomoser i free-flap-rekonstruktioner. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. A 56-year-old female undergoing total thyroidectomy for papillary thyroid cancer, pT1b N1. Asvide 2017;4:533. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Indocyanin grøn som et nær-infrarødt fluorescerende middel til identifikation af biskjoldbruskkirtler under skjoldbruskkirurgi hos hunde. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Strukturinherent målretning af nær-infrarøde fluorophorer til billeddannelse af parathyreoidea- og skjoldbruskkirtelkirtler. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery (angiografi af skjoldbruskkirtlen med indocyaningrøn fluorescens til forudsigelse af parathyroidfunktionen efter skjoldbruskkirtelkirurgi). Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Indocyanine Green Angiography in Subtotal Parathyroidectomy: Technique for the Function of the Parathyroid Remnant (Angiografi med indocyaningrønt ved subtotal parathyroidektomi: Teknik til bestemmelse af funktion af parathyroidrester). J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. Gennemførligheden af indocyanin grøn fluorescensafbildning til identifikation og vurdering af perfusion af parathyreoidea-kirtler under total thyroidectomi. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indocyanin grøn fluorescens angiografi til kvantitativ evaluering af in situ parathyreoideakirtelperfusion og funktion efter total thyroidectomi. Surgery 2017;161;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intraoperativ indocyaningrøn angiografi af parathyreoidea-kirtlen. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. Nytten af indocyanin grøn nær infrarød fluorescerende billeddannelse ved identifikation af parathyreoidea-kirtler under kirurgi for primær hyperparathyroidisme. J Surg Oncol 2016;113:771-4.