Background
Pericardial effusions er normalt et tilfældigt fund på bedside ekkokardiografi – medmindre en patient viser kliniske tegn på tamponade fysiologi og obstruktivt chok. Ekkokardiogram er både sensitivt og specifikt til påvisning af perikardiale effusioner.1 Selv om der er mange årsager til perikardiale effusioner, skyldes de mest almindelige årsager til symptomatiske effusioner i den vestlige verden neoplasme, perikarditis, traumatisk patologi eller idiopatisk ætiologi. I udviklingslandene skyldes perikardiale effusioner imidlertid overvejende tuberkulose i et område, hvor den er endemisk.2,3 Effusionens størrelse klassificeres på grundlag af målinger af en væskelomme under diastole. Mild effusion defineres som mindre end 10 mm; moderat effusion, 10 til 20 mm; og stor effusion, større end 20 mm.3
Det er vigtigt at bemærke, at perikardialrummet indeholder op til 50 mL fysiologisk væske, som kan ses på ekkokardiografi under systolen. Små effusioner indeholder normalt mindre end 100 mL væske; moderate effusioner indeholder 100 til 500 mL væske; og store effusioner, over 500 mL væske. Væske af mindre effusioner lagrer sig typisk posteriort, mens væsken af nogle moderate og de fleste store effusioner kan ses cirkumferentielt.
Kliniske tegn og symptomer
Patienter med store kroniske effusioner er ofte asymptomatiske, og de kliniske symptomer korrelerer normalt med akutheden af perikardieakkumulationen. Patienter med symptomatiske effusioner præsenterer sig med dyspnø ved anstrengelse, der efterfølges af ortopnø, brystsmerter og undertiden dysfagi, hæshed eller hikke på grund af irritation af de omgivende strukturer, indtil de udviser tamponadefysiologi, der fører til hypotension sekundært til obstruktivt chok. De mest anerkendte tegn på tamponadefysiologi på bedside ekkokardiografi er tidlig diastolisk kollaps af højre atrium og højre ventrikel samt ventrikulær interdependens.4
Billedteknik
Pericardial effusion og hjertetamponade kan påvises i alle de ekkokardiografiske standardbilleder, hvor væsken normalt fremstår som en anekkoisk stribe. Væsken vil først optræde i den afhængige del af perikardialrummet, men kan blive cirkumferentiel, efterhånden som den vokser (Figur 1).
Figur 1.
Figur 2.
Efter først at have fastslået tilstedeværelsen af en effusion vurderes højre atrium og højre ventrikel derefter for tegn på diastolisk kollaps (figur 2). Diastolisk kollaps kan undertiden være vanskelig at visualisere. I sådanne tilfælde kan motion modulation mode (M-mode) hjælpe med at visualisere tilstedeværelsen af et diastolisk kollaps (Figur 3).
Figur 3.
Figur 4.
Det andet tegn på perikardieeffusion er ventrikulær interdependens (Figur 4), som opstår, når en forøgelse af volumen i den ene ventrikel forårsager et nedsat volumen i den anden. Dette ses bedst i et apikalt firekammerbillede og er sekundært til kammerindsnævring forårsaget af effusionen. Under inspiration fører det negative intrathorakale tryk til øget fyldning i højre atrium og ventrikel. På grund af den indsnævring, der er forårsaget af effusionen, kan højre ventrikel kun ekspandere mod septum, hvilket forårsager en accentueret bøjning mod venstre ventrikel. Under udåndingen fører det øgede intrathorakale tryk og effusionen til nedsat fyldning af højre ventrikel, hvilket forårsager den omvendte effekt.
Når man ved undersøgelsen har evalueret for tegn på tamponade, er det næste skridt at evaluere den nedre vena cava (IVC). En enkel måde at identificere IVC’en på ved ekkokardiografi er at visualisere hjertet i subxiphoidal visning og derefter dreje sonden, så markøren peger mod patientens hoved. Som vist i Figur 5 skal IVC’en ses gå ind i højre atrium; hvis patienten virkelig er i obstruktivt chok, skal IVC’en være plethorisk med minimal respiratorisk variation.
Figur 5.