IDENTIFIKATION OG BAGGRUNDSDATA: Patienten er en (XX)-årig kaukasisk mand, som blev henvist til denne institution fra (XX), hvor han blev indlagt på grund af stigende aggression mod sin familie. På nuværende tidspunkt overvejes patienten at blive indplaceret i et vokseninternat. Patienten har boet hos sin adoptivfamilie siden han var (XX) år gammel og har været i flere plejefamilier, før han kom til at bo hos sin adoptivfamilie, og blev som barn diagnosticeret med en gennemgribende udviklingsforstyrrelse og opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse. Patientens milepæle var forsinkede, og han talte angiveligt ikke, før han var (XX) år gammel. Natlig enuresis har været et kronisk problem. Han har også haft vanskeligheder med ekspressiv og receptiv sprogfunktion og vanskeligheder med artikulation. Der er en historie med vanskeligheder i sociale situationer. Han var indlagt på en institution i otte måneder, før han kom her. Han blev på den eksterne institution diagnosticeret med bipolar lidelse, NOS. Ved den psykologiske evaluering der blev der stillet en diagnose om mental retardering, og der blev fastsat en IQ på 70 på fuld skala. For yderligere oplysninger henvises til journalen og den psykiatriske vurdering fra den eksterne institution.
PSYKIATRISK INTERVIEW: Patienten var samarbejdsvillig under interviewet. Han talte med en vis grad af sløret tale. Han oplyste, at han havde været her i to år og før det havde været indlagt på den eksterne institution på grund af vred adfærd, herunder destruktiv adfærd hjemme hos sin far. Han oplyste, at hans far bor sammen med hans stedmor og tre søstre. Patienten oplyste, at han på nuværende tidspunkt ser frem til en anbringelse i en bolig. Han erklærede stolt, at han har deltaget i sport, især basketball, og at han håber at få en karriere inden for denne sport. Han oplyste, at hans hobbyer var madlavning og læsning og erklærede, at han føler, at han er blevet modnet, mens han var her, og at han har fået bedre kontrol over sit temperament. Han sagde, at hans forhold til sin far er blevet bedre, og at han har haft nogle hjemmebesøg, men at han ikke ønsker at bo hjemme. Han nægtede at have appetit eller større søvnforstyrrelser på dette tidspunkt. Han nægtede ethvert stofmisbrug og nægtede enhver depression. Han nægtede at have hallucinationer eller selvmords- eller morderiske ideer. Han oplyste, at han har fulgt sin medicinering med Abilify 5 mg om morgenen, Clozaril 200 mg tre gange om dagen, Tenex 1 mg om morgenen og 2 mg om eftermiddagen og lithiumcarbonat 600 mg om morgenen og 900 mg om natten. Et niveau fra januar af lithium var 0,9 mEq/L. Der var ingen tegn på nogen psykotisk proces i hans tænkning, og der var ikke noget vrangforestillende tankeindhold.
DIAGNOSER:
AXIS I:
1. Bipolar, ikke andetsteds specificeret.
2. Natlig enuresis.
3. Pervasive udviklingsforstyrrelse, ikke andetsteds specificeret ved anamnese
4. ADHD ved anamnese.
AXIS II: Let intellektuel funktionsnedsættelse.
AXIS III: Ingen større medicinske problemer.
AXIS IV: Tidligere stressorer – alvorlige, tidlige forstyrrelser i udviklingen. Nuværende stressfaktorer – moderate, kommende mulig henvisning til anbringelse i et hjem.
AXIS V: GAF er i øjeblikket 60.
RECOMMENDATIONER: På nuværende tidspunkt er patienten samarbejdsvillig med hensyn til at blive henvist til en anbringelse i et botilbud for voksne. Patienten vil have gavn af løbende understøttende psykoterapi og erhvervsrådgivning og bør på nuværende tidspunkt forblive på sin nuværende behandling, som omfatter overvågning af hans CBC, mens han er på Clozaril.
Prøve nr. 2
DATO FOR KONSULTATION: MM/DD/ÅÅÅÅÅ
RETTENDE LÆGE: John Doe, MD
GRUND FOR KONSULTATION: Psykiatrisk evaluering med henblik på opfølgning.
IDENTIFIKATIONSDATA: Patienten er en (XX)-årig kvinde, som blev indlagt på denne institution via overførsel fra en ekstern institution. Patienten var i første omgang på den psykiatriske medicinske afdeling og blev senere overført til den medicinske afdeling på grund af manglende evne til at trives. Patienten har en sygehistorie, der er signifikant for angina, osteoporose, kroniske smerter, KOL og anoreksi. Patienten har haft perioder med øget angst og har også haft dårlig p.o.-indtagelse, lavt energiniveau og søvnbesvær. Synet var også nedsat med et element af mistænkelig og paranoid adfærd. Patienten er i behandling med lorazepam 0,5 mg b.i.d. Hun er også i behandling med Remeron 15 mg om natten. Patienten rapporteres at have nogle gange at have nogle episoder af depression. Patienten har tidligere været på Valium, og dette blev afbrudt og startet på Ativan.
PAST PSYKIATRISK HISTORIE: Tidligere historie af psykiatrisk indlæggelse. Patienten havde nogle angsttilstande og svær depression og kognitiv svækkelse.
PAST MEDICINISK HISTORIE: Se anamnese for nuværende sygdom.
ALLERGI: PENICILLIN OG SULFA.
MEDICINERING: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirin, Protonix og Lovenox.
FYSISK UNDERSØGELSE: VITALE TEGN: Blodtryk 130/76, respirationer 18, puls 88 og temperatur 98,4 grader.
PERSONLIG OG SOCIAL HISTORIE: Patienten er født i (XX) og bor i (XX) med to sønner. Hun voksede op i (XX). Ingen kendt psykiatrisk familiehistorie. Der er en vis misbrugshistorie.
MÆNDESTILSTANDSUNDERSØGELSE: Det er en (XX)-årig, der synes angivet alder, liggende i sin seng. Patienten var samarbejdsvillig under interviewet. Talen var normal i tempo. Tankeprocessen var målrettet. Ingen auditive eller visuelle hallucinationer. Der blev konstateret en vis vagtsomhed, men ingen systematiserede vrangforestillinger. Ingen selvmords- eller morderiske tanker. Patienten var vågen og orienteret x3 med visse vanskeligheder med at huske og med opmærksomhed og koncentration. Der var en vis begrænset bevidsthed om aktuelle begivenheder, i stand til at identificere to eller flere genstande, rimeligt ordforråd.
DIAGNOSTISK IMPRESSION:
Akse I:
1. Deliriumforstyrrelse, overlejret.
2. Demensforstyrrelse.
3. Angstforstyrrelse, ikke andetsteds specificeret.
Akse II: Udskudt.
Akse III: Se medicinsk afsnit.
Akse IV: Nuværende helbredsproblem.
Akse V: Global vurdering af funktionsevne på 50.
RECOMMENDATIONER: Patienten er en (XX)-årig, som blev indlagt på denne institution. Patienten præsenterede sig med øgede episoder af angst. På dette tidspunkt, i betragtning af patientens nuværende præsentation og delvist respons på Ativan, anbefales derfor at øge Ativan til 2,5 mg p.o. b.i.d.