Abstract

Fedme er en væsentlig risikofaktor for hypertension og de kardiovaskulære følgevirkninger af hypertension. Vægttab har vist sig at være effektivt til at sænke blodtrykket hos overvægtige personer. Formålet med denne undersøgelse var at vise virkningen af en vægttabsintervention på det samlede medicinbehov hos overvægtige, hypertensive patienter. Dette var en delundersøgelse af HOT-undersøgelsen (Hypertension Optimal Treatment). HOT-undersøgelsens patienter, der havde et body mass index ≥27 kg/m2 , blev randomiseret til at modtage enten vægttabsinterventionen, som omfattede kostvejledning og gruppestøtte, eller til at fungere som kontrolgruppe. Patienternes vægt og antal medicineringstrin (i henhold til HOT-protokollen), der var nødvendige for at opnå måldiastolisk blodtryk, blev målt efter 3, 6, 12, 18, 24 og 30 måneder.

Patienterne i vægttabsgruppen tabte signifikant mere vægt end kontrolgruppen kun efter 6 måneder (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg for vægttabsgruppen versus kontrolgruppen, henholdsvis, P = .05). Vægttabgruppen havde en tendens til at tage på igen efter de første 6 måneder af undersøgelsen. Patienterne i vægttabsgruppen brugte imidlertid et signifikant mindre antal medicineringstrin end kontrolgruppen ved alle tidsintervaller undtagen 3 måneder. Vægttab synes at være et nyttigt redskab i forbindelse med blodtryksstyring hos patienter, der har brug for medicin til at kontrollere deres blodtryk. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Den hensigtsmæssige kontrol af hypertension er fortsat et udfordrende problem i den medicinske praksis. Hypertension er den vigtigste årsag til kontorbesøg hos læger i primærsektoren. Hypertension er også en af de anerkendte re-versible risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom, som stadig er den førende dødsårsag i dette land.1

Delvis på grund af bedre hypertensionskontrol er dødeligheden af kardiovaskulære sygdomme faldet i dette land i de sidste mange år. På trods af denne gode nyhed er der generelt stadig langt mindre kontrol med forhøjet blodtryk end ideelt set. Af alle hypertensive personer har <30 % god kontrol med trykket til <140/90 mm Hg, og kun omkring halvdelen af de behandlede personer har kontrol i dette område.1

Disse med hypertension i fase II og højere er særligt vanskelige at kontrollere. Disse patienter har ofte brug for et større antal lægemidler og højere doser af lægemidler for at opnå tilstrækkelig blodtrykskontrol. Både bivirkninger og behandlingsomkostninger er betydelige problemer i forbindelse med stigende doser og stigende antal lægemidler.1

De nuværende behandlingsretningslinjer opfordrer til en kombination af livsstilsstyring og medicinering hos patienter med mere alvorlige former for hypertension. Desværre undlader mange patienter og mange behandlere at lægge passende vægt på livsstilsbehandling, når først medicineringen er indledt.1

Af de ændringer i livsstilen, der har vist sig at være gavnlige, synes vægttab at være det mest effektive. Der er en stærk sammenhæng mellem kropsvægt og blodtryk.2,3 Overvægtige patienter har større sandsynlighed for at være hypertensive end magre patienter. Vi har i nogen tid vidst, at vægttab medfører en sænkning af blodtrykket. De fleste vægttabsundersøgelser er blevet udført på patienter uden medicinering eller med borderline- eller stadium I-hypertension.4

The Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) var et prospektivt, randomiseret forsøg med henblik på at bestemme den optimale sænkning af blodtrykket hos hypertensive patienter over 50 år med diastolisk blodtryk (DBP) >100 mm Hg ved baseline. Patienterne blev tilfældigt fordelt til at opnå et DBP-mål på 90, 85 eller 80 mm Hg. Der blev anvendt en trinvis stigning i antal og dosis af medicin for at nå disse DBP-mål. Denne undersøgelse udgjorde en passende ramme for at undersøge effekten af vægttab på medicinforbruget for at opnå målblodtryk.5

Forrige undersøgelser har vist effekten af vægttab på behovet for antihypertensiv medicinering hos en lille gruppe af overvægtige hypertensive patienter6 , hos let hypertensive overvægtige patienter7 og hos normalvægtige hypertensive patienter8 . Derfor blev denne undersøgelse udført for at afgøre, om en adfærdsmæssig kostintervention, der resulterer i vægttab, ville muliggøre færre mediciner eller lavere medicindoser for at opnå målblodtryk i en meget overvægtig gruppe af ældre patienter med hypertension stadium II eller højere.

Metoder

Metoder for Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study er tidligere blevet offentliggjort.5 Tilladelse til udførelse af delundersøgelsen blev opnået fra den amerikanske HOT-styringskomité. Da randomiseringen af patienterne i HOT-undersøgelsen var baseret på målblodtryk, havde denne substudieintervention med vægttab ingen negativ indvirkning på hovedundersøgelsen. Patienterne blev anset for at være berettigede til substudiet om vægttab, hvis de opfyldte HOT-berettigelseskriterierne og havde et body mass index (BMI) på ≥27 kg/m2 ved randomiseringen. Patienterne blev randomiseret på en enkeltblind måde til enten vægttabsinterventionsgruppen eller kontrolgruppen. Randomiseringen blev foretaget på en blokeret måde for at sikre, at lige mange af de tre HOT-behandlingsgrupper var i både vægttabsinterventionsgruppen og kontrolgruppen.

Patienterne i vægttabsinterventionsgruppen blev individuelt rådgivet af en registreret diætist inden for 10 dage efter randomiseringen. Under denne indledende session blev patienterne rådgivet om valg og tilberedning af mad, og der blev opstillet mål for vægtreduktion. Total kalorierestriktion og reduktion af fedtindtag var de eneste metoder, der blev anvendt i vægtreduktionsstrategien. Patienterne blev ikke rådgivet om at motionere. Patienterne blev rådgivet igen ved en opfølgningssession 2 til 4 uger efter den første rådgivningssession. Patienterne i forsøgsarmen deltog også i gruppestøttesamtaler to gange om måneden i de første tre måneder af forsøgsdeltagelsen og derefter hver tredje til sjette måned i hele forsøgsperioden. Kontrolpatienterne fik af forskningssygeplejerskerne at vide, at de skulle tabe sig, men de modtog ingen formel kostrådgivning eller gruppestøtte. Vægten for begge grupper blev målt med 6 måneders mellemrum under den opfølgning, der kræves i henhold til HOT-protokollen. Blodtrykket blev titreret til DBP-målet som angivet i HOT-protokollen. Antallet af medicineringstrin, der var nødvendige for at opnå DBP-målet, blev talt efter 3 måneder, 6 måneder og derefter med hvert 6-måneders interval. Metoden til optælling af medicineringstrin er skitseret i tabel 1. En stikprøvestørrelse på 110 patienter med lige mange i hver DBP-behandlingsgruppe blev beregnet til at påvise en middelforskel på ét medicineringsskridt med en styrke på 80 % ved et signifikansniveau på α = 0,05. Student t-testen blev anvendt til at påvise forskelle i antallet af medicineringsskridt mellem vægttabs- og kontrolgrupper, både for hele grupper og stratificeret efter målblodtryk. Sammenligninger i systolisk og diastolisk blodtryk blev foretaget ved hjælp af tovejs variansanalyse og Student-Newman-Keuls-metoden for parvise multiple sammenligninger. Protokollen og samtykkeerklæringerne blev godkendt af Institutional Review Board of the University of Mississippi Medical Center. Alle patienter gav informeret samtykke til både HOT-undersøgelsen og delundersøgelsen om vægttab.