FALL En 57-årig kaukasisk kvinde søgte behandling på vores skadestue (ED) for diffuse abdominalsmerter og kvalme. Hun sagde, at smerterne begyndte efter at have spist frokost tidligere på dagen og var lokaliseret periumbilisk med udstråling til ryggen. Hun havde flere episoder af ikke-blutige, ikke-blutige opkastninger, men benægtede feber, kulderystelser eller diarré.

Hendes tidligere sygehistorie var kun bemærkelsesværdig for en episode af galdestenspankreatitis 11 år tidligere, hvorefter hun gennemgik en cholecystectomi. Hendes eneste medicinering var ibandronatnatrium (Boniva), som hun tog for osteoporose (diagnosticeret 2 år tidligere), en multivitamin, calcium, magnesium og E-vitamintilskud. Hendes familiehistorie var bemærkelsesværdig med en bror, der havde bugspytkirtelkræft i 50’erne. Patienten rapporterede sjældent alkoholforbrug.

Den abdominale undersøgelse var bemærkelsesværdig for diffus ømhed ved palpation, mest fremtrædende i den epigastriske region. Patienten udviste frivillig guarding, uden rebound, og positive tarmlyde hele tiden.

Patientens laboratorieundersøgelser ved indlæggelsen omfattede leukocytose på 21.300 celler/mcL og hæmoglobin og hæmatokrit på henholdsvis 17,3 g/dL og 52,1 %. Hun havde en amylase på 1733 U/L og en lipase på 4288 U/L. Laktat og mælkesyredehydrogenase var henholdsvis 1,83 mg/dL og 265 U/L. Leverfunktionstest og et grundlæggende metabolisk panel var inden for normale grænser. En ikke-kontrast-computertomografi (CT) af abdomen og bækken var bemærkelsesværdig for en forstørret pancreas med peripancreatisk ødem og fri væske i abdomen.

Patienten gennemgik aggressiv væskeoplivning i løbet af de første 6 timer af hendes hospitalsophold. Urinproduktionen blev noteret til at være inkongruent med væskeindtaget, på lidt over 60 cc/h. I løbet af de næste 4 timer blev hun gradvist takykardisk, tachypnøisk og somnolent med stigende ømhed i maven. Hendes serumkaliumniveau steg til 4,9 mEq/L, mens serumbicarbonat faldt til 13 mEq/L og serumkalcium til 6,2 mg/dL. Arteriel blodgas afslørede metabolisk acidose med en pH på 7,22.

Vores patient blev efterfølgende overført til den medicinske intensivafdeling, hvor hun krævede endotracheal intubation.

HVAD ER DEN MEST Sandsynlige FORKLARING FOR HANS TILSTAND?

Akut nekrotiserende pancreatitis

En gentagen CT-scanning af abdomen og bækkenet med IV-kontrast taget på anden indlæggelsesdag viste omfattende pancreatitis med fuldstændig opløsning af pancreasvævet og fravær af pancreasforstærkning (FIGUR), samt en stor mængde abdominal ascites.

Pancreatitis er en almindelig indlæggelsesdiagnose med ca. 200.000 indlæggelser årligt.1 De fleste tilfælde er milde og selvbegrænsende og kræver minimal intervention, herunder parenteral væskeoplivning, smertekontrol og begrænsning af oral indtagelse. De fleste tilfælde kan tilskrives galdesten eller overdreven alkoholforbrug, men ca. 25 % af tilfældene er idiopatiske.1 Andre årsager omfatter hypertriglyceridæmi, infektion, hypercalcæmi og medicinering som azathioprin, 6-mercaptopurin, trimethoprim sulfa-methoxazol og furosemid. Alvorlig nekrotiserende pancreatitis udgør ca. 20% af alle tilfælde, men har en dødelighed på mellem 10% og 30%.1

Diagnosen er baseret på kliniske træk i forbindelse med biokemiske markører. Amylase er uspecifik, men et niveau på 3 gange den øvre grænse for normalen er normalt diagnostisk for akut pancreatitis. Lipase er 85 % til 100 % sensitiv for pancreatitis og er mere specifik end amylase. Alaninaminotransferase >150 IU/L er 96 % specifik for galdestenspankreatitis.2 Bemærk: Der er ingen dokumentation til støtte for daglig overvågning af disse enzymniveauer som prædiktorer for klinisk bedring eller sygdommens sværhedsgrad.

FIGUR
CT-scanning af abdomen taget på anden indlæggelsesdag

Forudsigelse af sværhedsgraden på præsentationstidspunktet kan være vanskelig

Som det var tilfældet med vores patient, kan det være vanskeligt at forudsige sværhedsgraden af akut pankreatitis på præsentationstidspunktet. Scoringsystemer, der almindeligvis anvendes til at vurdere sygdommens sværhedsgrad, omfatter bl.a. Ranson-score, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) og CT-sværhedsindeks (TABLE). Af disse har APACHE-II-scoren vist sig at være mest forudsigende for progression til alvorlig sygdom med en nøjagtighed på op til 75 %.3

Nyere undersøgelser har vist, at et body mass index >30 kg/m2 er en uafhængig risikofaktor for progression til alvorlig pancreatitis.4 Andre kliniske prædiktorer omfatter dårlig urinproduktion, stigende hæmatokrit, agitation eller konfusion og manglende forbedring af symptomerne inden for 48 timer.1

Selv om vores patient kom ind med symptomer, der i første omgang var milde, viste hun hurtigt flere kliniske prædiktorer for alvorlig pancreatitis, herunder dårlig urinproduktion og stigende forvirring samt en APACHE-II score på 12 6 timer efter præsentation (værdier ≥8 indikerer høj risiko for progression til alvorlig sygdom).