7-punktsplan

Diarrésygdomme: Det grundlæggendeDiarré defineres som at have løs eller vandig afføring mindst tre gange om dagen eller hyppigere end normalt for en person. Selv om de fleste episoder af diarré hos børn er milde, kan akutte tilfælde føre til betydeligt væsketab og dehydrering, hvilket kan medføre døden eller andre alvorlige konsekvenser, hvis væsken ikke udskiftes ved de første tegn på diarré.

Hvad forårsager diarré?
Diarré er et almindeligt symptom på gastrointestinale infektioner forårsaget af en lang række patogener, herunder bakterier, vira og protozoer. Kun en håndfuld organismer er imidlertid ansvarlige for de fleste akutte tilfælde af diarré hos børn.8 Rotavirus er den vigtigste årsag til akut diarré og er ansvarlig for ca. 40 % af alle hospitalsindlæggelser på grund af diarré hos børn under fem år på verdensplan.9 Andre vigtige bakterielle patogener omfatter E. coli, Shigella, Campylobacter og Salmonella samt V. cholerae under epidemier (boks 1). Cryptosporidium har været det hyppigst isolerede protozo-patogen blandt børn, der ses på sundhedsinstitutioner, og det findes hyppigt blandt HIV-positive patienter (tekstboks 2). Selv om kolera ofte opfattes som den vigtigste årsag til dødsfald blandt børn på grund af diarré, forekommer de fleste tilfælde blandt voksne og ældre børn.
Hvordan overføres diarrépatogener?
De fleste patogener, der forårsager diarré, har samme overførselsmåde – fra afføring fra en person til munden på en anden person. Dette er kendt som fækal-oral overførsel. Der kan dog være forskelle i det antal organismer, der skal til for at forårsage klinisk sygdom, eller i den vej, som patogenet tager, mens det bevæger sig mellem individer (f.eks. fra afføring til mad eller vand, som derefter indtages).

Hvad er de vigtigste former for akut diarré hos børn?
Der er tre hovedformer af akut børnediarré, som alle er potentielt livstruende og kræver forskellige behandlingsforløb:

• Akut vandig diarré omfatter kolera og er forbundet med betydeligt væsketab og hurtig dehydrering hos et inficeret individ. Den varer normalt i flere timer eller dage. De patogener, der generelt forårsager akut vandig diarré, omfatter V. cholerae- eller E. coli-bakterier samt rotavirus.
• Blodig diarré, ofte kaldet dysenteri, er kendetegnet ved synligt blod i afføringen. Den er forbundet med tarmskader og næringsstoftab hos et inficeret individ. Den mest almindelige årsag til blodig diarré er Shigella, et bakterielt agens, som også er den mest almindelige årsag til alvorlige tilfælde.
• Vedvarende diarré er en episode med diarré, med eller uden blod, der varer mindst 14 dage.Underernærede børn og børn med andre sygdomme, f.eks. aids, er mere tilbøjelige til at udvikle vedvarende diarré. Diarré har til gengæld tendens til at forværre deres tilstand.

Hvorfor er børn mere sårbare?
Børn med dårlig ernæringstilstand og dårligt helbred samt børn, der er udsat for dårlige miljøforhold, er mere modtagelige for alvorlig diarré og dehydrering end raske børn (figur 5). Børn er også i større risiko end voksne for livstruende dehydrering, da vand udgør en større del af børns kropsvægt. Små børn bruger mere vand i løbet af en dag på grund af deres højere stofskifte, og deres nyrer er mindre i stand til at opbevare vand sammenlignet med ældre børn og voksne.
Hvordan forebygges diarré?
For at reducere diarré hos børn er det nødvendigt med interventioner, der gør børn sundere og mindre tilbøjelige til at udvikle infektioner, der fører til diarré, rene miljøer, der er mindre tilbøjelige til at overføre sygdomme, og støtte fra lokalsamfund og omsorgspersoner til konsekvent at styrke sund adfærd og praksis over tid.

Mange velkendte overlevelsesinterventioner for børn er afgørende for at reducere børnedødeligheden på grund af diarré.De virker på to måder: enten ved enten direkte at reducere et barns eksponering for de patogener, der forårsager diarré (f.eks. ved at stille sikkert drikkevand til rådighed) eller ved at reducere et barns modtagelighed for alvorlig diarré og dehydrering (gennem forbedret ernæring og generel sundhed).
VAND, SANITATION OG HYGIE
Forbedringer af adgangen til sikkert vand og tilstrækkelige sanitære forhold samt fremme af gode hygiejnemetoder (især håndvask med sæbe) kan bidrage til at forebygge diarré hos børn.88 % af dødsfaldene på verdensplan på grund af diarré skyldes faktisk usikkert vand, utilstrækkelige sanitære forhold og dårlig hygiejne.14
Programmer for vand, sanitet og hygiejne omfatter typisk en række interventioner, der arbejder for at reducere antallet af diarrétilfælde. Disse omfatter: bortskaffelse af menneskelige ekskrementer på en hygiejnisk måde, vask af hænder med sæbe, øget adgang til sikkert vand, forbedring af vandkvaliteten ved kilden og behandling af husholdningsvand og sikker opbevaring af det.
Forbedringer af sanitære forhold reducerer overførslen af patogener, der forårsager diarré, ved at forhindre, at fækalier fra mennesker forurener omgivelserne. Forbedring af sanitære faciliteter er blevet forbundet med en anslået medianreduktion af diarréforekomsten på 36 % i de gennemgåede undersøgelser.15 (En nylig undersøgelse i British Medical Journal viste, at læserne mente, at sanitet var den vigtigste medicinske milepæl siden 1840.16) En stor udfordring i denne henseende er imidlertid at opskalere sanitetsfaciliteterne til et punkt, hvor de anvendes af et helt samfund (“totalsanitet”). Det er nødvendigt, at alle medlemmer af lokalsamfundet benytter sådanne faciliteter for at reducere overførslen af diarrésygdomme betydeligt (tekstboks 3).17

At vaske hænder med sæbe er en anden vigtig hindring for smitte (Box 4) og er blevet nævnt som en af de mest omkostningseffektive folkesundhedsinterventioner19 . En række undersøgelser har vist, at håndvask med sæbe kan reducere forekomsten af diarrésygdomme med over 40 procent20 . Tilgængeligt og rigeligt vand har også vist sig at tilskynde til bedre hygiejne, især håndvask, selv om det ofte afhænger af den tilgængelige type vandkilde (såsom offentlige vandhaner eller standpipes, beskyttede gravede brønde eller borehuller), i hvilket omfang adgangen til forbedrede vandkilder reducerer diarrératen.21
Interventioner til forbedring af vandkvaliteten ved kilden, sammen med behandling af husholdningsvand og sikre opbevaringssystemer, har vist sig at reducere forekomsten af diarré med op til 47 procent.22Beprøvede og i praksis afprøvede muligheder for behandling af husholdningsvand, som i øjeblikket fremmes, omfatter klorering, filtrering, kombineret flokkulering og desinfektion, kogning og soldesinfektion. Husholdningsvandbehandling kan potentielt opskaleres hurtigt og billigt både i udviklings- og nødsituationer. Det er endog blevet almindelig praksis i storbyer, hvor hjemmene er tilsluttet en kommunal vandforsyning, da vandet ofte er forurenet mellem kilden og brugsstedet.

Ansat ernæring
Undernærede børn har større risiko for at lide af mere alvorlige, langvarige og ofte hyppigere episoder af diarré. Gentagne anfald af diarré giver også børn en større risiko for en forværring af deres ernæringstilstand på grund af nedsat fødeindtagelse og nedsat næringsstofoptagelse kombineret med barnets øgede ernæringsbehov under gentagne episoder.
Diarré fører ofte til hæmning hos børn på grund af dens sammenhæng med dårlig næringsstofoptagelse og appetitløshed. Risikoen for hæmning hos små børn har vist sig at stige betydeligt med hver episode af diarré,23 og diarrékontrol, især i de første seks måneder af livet, kan bidrage til at reducere hæmningsprævalensen blandt børn.24

Brystmælk indeholder de næringsstoffer, antioxidanter, hormoner og antistoffer, som et barn har brug for for at overleve og udvikle sig. Spædbørn, der udelukkende ammes i de første seks måneder af deres liv og fortsætter med at blive ammet indtil de er to år og derover, udvikler færre infektioner og har færre alvorlige sygdomme end børn, der ikke bliver ammet, selv blandt børn, hvis mødre er hiv-positive. Denne beskyttelse har vist sig at være større, hvor mødrenes læse- og skrivefærdigheder er lavere, og hvor de sanitære forhold er dårligere.25 Spædbørn, der ikke ammes, har en seks gange større risiko for at dø af infektionssygdomme i de første to måneder af deres liv, herunder diarré, end børn, der ammes.26

MICRONUTRIENTER TILFØRSEL
Vitamin A-tilskud er en vigtig forebyggende foranstaltning, og undersøgelser har vist en reduktion af dødeligheden på mellem 19 % og 54 % hos børn, der modtager tilskud.27 Denne reduktion hænger i høj grad sammen med et fald i antallet af dødsfald som følge af diarrésygdomme og mæslinger. Tilskud af A-vitamin har også vist sig at reducere varigheden, sværhedsgraden og de komplikationer, der er forbundet med diarré.28
En tilstrækkelig zinkindtagelse hos børn er afgørende for normal vækst og udvikling. Nylige forsøg med tilskud har vist, at tilstrækkeligt med zink fører til en betydelig reduktion i antallet af tilfælde af diarré hos børn29 .
IMMUNISERING
Immuniseringer bidrager til at reducere antallet af dødsfald som følge af diarré på to måder: ved at hjælpe med at forebygge infektioner, der forårsager diarré direkte, f.eks. rotavirus, og ved at forebygge infektioner, der kan føre til diarré som en komplikation til en sygdom, f.eks. mæslinger.
Rotavirus anslås at være årsag til ca. 40 % af alle hospitalsindlæggelser på grund af diarré blandt børn under fem år på verdensplan30 – hvilket fører til ca. 100 millioner episoder af akut diarré hvert år, som resulterer i 350 000 til 600 000 dødsfald blandt børn31 . Indførelsen af rotavirusvaccine i lande med de største diarrébyrder, især i Asien og Afrika, skal fremskyndes på et prioriteret grundlag. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har for nylig anbefalet en global indførelse af rotavirusvaccine.32
Mæslinger er en akut virusinfektion, som ofte er selvbegrænsende. Men nogle børn, især børn, der er underernærede eller har et svækket immunforsvar, kan opleve alvorlige bivirkninger, herunder diarré. Diarré er en af de hyppigste dødsårsager i forbindelse med mæslinger på verdensplan.

Hvordan diagnosticeres diarré?
Retningslinjer for diagnosticering og behandling af diarré hos børn er beskrevet i håndbogen IntegratedManagement of Childhood Illness handbook.33Diagnosen er baseret på kliniske symptomer, herunder omfanget af dehydrering, den viste diarrétype, om der er synligt blod i afføringen og varigheden af diarréepisoden. Behandlingsreglerne varierer på grundlag af resultaterne af denne kliniske vurdering. Mikrobiologisk dyrkning og mikroskopi er ikke nødvendig for at diagnosticere diarré og iværksætte behandling, selv i højindkomstlande, selv om disse værktøjer kan hjælpe med at identificere specifikke patogener til udbrudsundersøgelser.
Det er vigtigt, at plejepersonalet genkender de symptomer, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed fra passende sundhedspersonale, herunder uddannet sundhedspersonale i lokalsamfundet. Disse symptomer omfatter dehydrering, blod i afføringen, kraftig og vedvarende diarré og gentagne opkastninger.

Hvordan behandles diarré?
De seneste anbefalinger til behandling af diarré hos børn i udviklingslandene er beskrevet i en fælles erklæring34 fra UNICEF og WHO, der blev udsendt i 2004.Disse interventioner er gennemprøvede, økonomisk overkommelige og relativt enkle at gennemføre.
Siden 1970’erne har oral rehydreringsterapi været hjørnestenen i behandlingsprogrammer til forebyggelse af livstruende dehydrering i forbindelse med diarré (boks 5). Væskeerstatning bør begynde i hjemmet og administreres af plejeren i begyndelsen af diarréepisoden. En opløsning fremstillet af orale rehydreringssalte (ORS) er “guldstandarden” for oral rehydreringsterapi, og der er blevet udviklet en ny formel (kendt som ORS med lavosmolaritet), som forbedrer de samlede resultater sammenlignet med den oprindelige version (tekstboks 6). UNICEF og WHO anbefaler, at alle børn med diarré har adgang til denne nye ORS-formel; det vil kræve innovative leveringsstrategier at gøre den bredt tilgængelig for børn med behov.
Når ORS ikke er tilgængelig, vil andre væsker også virke til at forebygge dehydrering blandt børn med diarré, selv om de ikke er lige så effektive til behandling af børn, der er blevet dehydreret.
Sådanne væsker (som mange lande har udpeget som “anbefalede hjemmelavede væsker”) kan tilberedes i hjemmet ved hjælp af lettilgængelige og billige ingredienser. Eksempler på rehydrerende væsker er kornbaserede drikkevarer fremstillet af en tynd grød af ris, majs, kartofler eller andre lettilgængelige og billige korn- eller rodfrugter, som familien har i hjemmet. Modermælk er også en fremragende drik til væskeerstatning og bør fortsat gives til spædbørn med diarré samtidig med andre orale rehydreringsopløsninger.

Hvis ORS eller andre egnede væsker ikke er tilgængelige, kan øgede mængder af næsten enhver væske også hjælpe med at forebygge dehydrering. Ved at fortsætte med at fodre barnet under diarréepisoden, samtidig med at der gives oral rehydreringsterapi, understøttes optagelsen af væske fra tarmen til blodbanen yderligere for at forhindre dehydrering. Børn, der får mad under diarréepisoden, har også større sandsynlighed for at bevare deres ernæringsmæssige status og deres evne til at bekæmpe infektioner.
En nyere og vigtig udvikling inden for diarrébehandling er tilføjelsen af zink til behandlingen.
Boks 7 beskriver i detaljer merværdien af zink i diarrébehandling og dets effektivitet med hensyn til at reducere både diarréepisodernes varighed og sværhedsgrad samt reducere afføringsmængden og behovet for avanceret lægehjælp. Børn, der får zink, har ofte større appetit og er mere aktive under diarréepisoden; brugen af zink er også blevet forbundet med øget optag af ORS. Hvis sundhedspersonalet udleverer zinktabletter, kan det også reducere sundhedspersonalets efterspørgsel efter andre mindre effektive lægemidler, såsom antibiotika og medicin mod diarré, som ikke bør gives rutinemæssigt.