Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Tilstrækkelig iltforsyning for at opfylde behovet

– Tilstrækkelige næringsstoffer for at opfylde metaboliske behov

– Væskeudskiftning for at opretholde et udtømt cirkulerende volumen.

Hvis en patient har ødemer på grund af en akut sygdom, aftager dette til sidst, og de smerter, dysfunktion eller immobilisering, som de oplever i øjeblikket, forbedres. Ved kroniske tilstande kan dannelsen af ødem imidlertid kun kontrolleres ved hjælp af medicinske indgreb eller ordineret medicin.

Ødem

Ødem er en unormal samling af væske i vævene, som kan samle sig i enten de interstitielle eller intracellulære rum. Årsagerne til begge typer ødemer er forskellige (tabel 1). Interstitielt og intracellulært ødem udelukker ikke hinanden. Interstitiel ødem kan føre til hævelse, som kan afbryde blodtilførslen, hvilket fører til intracellulært ødem. Intracellulært ødem kan føre til celleskader, som vil stimulere frigivelsen af mediatorer og det inflammatoriske respons (IR).

Ødem er et problem med væskefordelingen og er ikke nødvendigvis tegn på væskeoverskud (McCance og Huether, 1997). Det er normalt forbundet med vægtøgning, hævelse og oppustethed, tætsiddende tøj og sko, begrænset bevægelse af et berørt område og symptomer, der er forbundet med en underliggende patologisk tilstand.

Kropsvæskekompartmenter

Det samlede kropsvand opdeles almindeligvis i to volumener:

– Volumen af den ekstracellulære væske (ECF)

– Volumen af den intracellulære væske (ICF).

I en gennemsnitlig mand udgør det intracellulære vand ca. 40% af den samlede kropsvægt og det ekstracellulære vand ca. 20%. Den ekstracellulære væske er yderligere underopdelt i:

– Plasma

– Interstitiel væske (ISF).

Et tredje væskekompartment, kendt som transcellulær væske, er en særskilt samling af væsker, af lille volumen, og regnes generelt som interstitiel væske (tabel 2).

Elektrolytsammensætningen af kroppens væskekompartmenter

Sammensætningen af opløste stoffer i de ekstracellulære og intracellulære væskekompartmenter er elektrolytter, dvs. produkter af ionforbindelser, der er dissocieret i opløsning, og er markant forskellig i hvert kompartment (Edwards, 2001). Kationer bærer en positiv ladning, og anioner bærer en negativ ladning.

Det vigtigste kation i den ekstracellulære væske er natrium (Na+), mens det vigtigste kation i den intracellulære væske er kalium (K+). De vigtigste anioner i den ekstracellulære væske er klorid (CL-) og bikarbonat (HCO3-), og anionerne i den intracellulære væske er proteiner – som overvejende er negativt ladede – og organiske fosfater.

Interstitielt ødem

Der findes mange forskellige typer af interstitielle ødemer. De er navngivet efter de mekanismer, der forårsager dem, og de kan være lokaliserede eller generaliserede (Tabel 3).

Intertitielt ødem dannes på tre måder:

– Ændringer i kapillærdynamikken på grund af øget hydrostatisk tryk eller nedsat onkotisk plasmatryk

– Stimulering af det inflammatoriske immunrespons

– Obstruktion af det lymfatiske system.

Ændringer i kapillærdynamikken

Blodet i kapillærerne er altid under tryk. Der siver hele tiden væske ud af kapillærerne til det interstitielle rum for at give næringsstoffer mulighed for at komme ind i cellen (Marieb, 2001). Denne lækage påvirker dog ikke det cirkulerende volumen, fordi væskens bevægelse i den modsatte retning opvejer den.

Kontraherende kræfter bestemmer den væske, der bevæger sig fra plasmaet til interstitialrummet og omvendt. Den væske, der bevæger sig ud af kapillærerne og ind i det interstitielle rum, kaldes filtrering, og en væske, der bevæger sig ind i kapillærerne fra det interstitielle rum, kaldes absorption (Germann og Stanfield, 2002).

To kræfter styrer væskens bevægelse på tværs af væggen i en kapillær:

– Den hydrostatiske trykgradient (HP)

– Den osmotiske trykgradient.

Den hydrostatiske trykgradient

Den hydrostatiske trykgradient er forskellen mellem det hydrostatiske tryk af væske inde i kapillæret og uden for kapillæret, bestemt af blodtrykket. Hvor det hydrostatiske tryk er højere, har vand en tendens til at bevæge sig fra den side med det højere hydrostatiske tryk til den lavere side, hvilket driver vand ud af kapillærerne. Det hydrostatiske tryk i kapillæret varierer, fordi blodtrykket falder kontinuerligt, efterhånden som blodet strømmer fra den arteriolære ende af kapillæret til den venøse ende. Derimod er der ingen variation i det hydrostatiske tryk uden for kapillæret.

Det hydrostatiske tryk inde i kapillæret falder fra 38 mmHg ved den arterielle ende til 16 mmHg ved den venøse ende, og det hydrostatiske tryk uden for kapillæret er 1 mmHg. Derfor falder det hydrostatiske tryk fra 38 – 1 = 37mmHg i den arterielle ende til 16 – 1 = 15mmHg i den venøse ende.

Den osmotiske trykgradient

Den osmotiske trykgradient er forskellen mellem det osmotiske tryk af væske inde i kapillæret og uden for kapillæret. Når der er en osmotisk trykgradient, har vand en tendens til at strømme fra den side, hvor det osmotiske tryk er højere. Dette bestemmes af proteinkoncentrationen mellem plasmaet og den interstitielle væske, fordi det skaber en forskel i det osmotiske tryk mellem indersiden og ydersiden af kapillærerne. Det osmotiske tryk, der udøves af proteiner, kaldes onkotisk tryk (OP).

Da koncentrationen af proteiner i plasmaet er højere end koncentrationen af proteiner i den interstitielle væske, er den onkotiske trykgradient rettet indad, og den har en tendens til at drive vand ind i kapillærerne.

Under normale forhold er koncentrationen af proteiner i plasmaet 6-8 gram pr. 100 ml, hvilket er mange gange proteinkoncentrationen i den interstitielle væske. Plasmas onkotiske tryk er ca. 25 mmHg, hvorimod interstitialvæskens tryk er ubetydeligt. Derfor er den onkotiske trykgradient over kapillærvæggen 25 – 0 = 25 mmHg.

Nettofiltrationstryk (NFP)

Retningen af vandstrømmen gennem en kapillærvæg bestemmes af nettofiltrationstrykket, som er forskellen mellem det hydrostatiske tryk og det onkotiske tryk: NFP = HP – OP

Når nettofiltrationstrykets fortegn er positivt, er den hydrostatiske trykgradient større end den onkotiske trykgradient, og væsken strømmer udad (filtrering); når det er negativt, er den onkotiske trykgradient større end den hydrostatiske trykgradient, og væsken strømmer indad (absorption).

Hvis man antager, at den hydrostatiske trykgradient er 37 mmHg ved den arterielle ende af kapillæret, og den onkotiske trykgradient er 25 mmHg, er nettofiltrationstrykket 37 – 25 = 12 mmHg, hvilket begunstiger filtration. Hvis man antager, at det hydrostatiske tryk falder til 15 mmHg i den venøse ende af kapillæret, er nettofiltrationstrykket i denne ende 15 – 25 = -10 mmHg, hvilket er til fordel for absorption. Filtrering og absorption sker i det samme kapillær for at give næringsstoffer (glukose) mulighed for at krydse over i cellen.

Det meste af den væske, der filtreres ud af den ekstracellulære væske, returneres til kredsløbet, men der er et nettounderskud på 2mmHg. Man kunne antage, at denne lille mængde væske forbliver i det interstitielle rum og fører til ødedemdannelse eller en reduktion af blodvolumen. Men det er ikke tilfældet, fordi ca. tre liter filtreret væske opsamles fra interstitialrummet og returneres til kredsløbet af lymfesystemet.

– Del 2 vil undersøge forskellige årsager til ødemer