Retrocalcaneal hælsmerter eller insertional Achilles tendinopathy kan forekomme som en enkeltstående enhed, men forekommer hyppigere sammen med andre posteriore hællidelser som f.eks. retrocalcaneal bursitis, Haglunds deformitet og subkutan (pretendinøs) tendo-Achilles bursitis. DeOrio og Easley mener, at udtrykket “tendinopati” bør anvendes til den kliniske diagnose, og at man kun bør anvende udtrykkene “tendonitis” og “tendinose”, når man foretager en histologisk bekræftelse af specifik senepatologi.1

Traditionelt troede lægerne, at akillessenenopati opstod ved overbelastning, der forårsager mikrotraumer i en grad og hyppighed, hvor senen ikke længere kan heles, og som fører til mekanisk nedbrydning af senen.2 Forskere og klinikere har undersøgt forskellige faktorer, der kan påvirke udviklingen af tendinopati, såsom træningsmængde, hvileperioder mellem løb, anatomiske tilpasninger af underbenet og biomekaniske faktorer. Forskere har også set på fodtøj for at bestemme dets rolle i udviklingen af tilstanden. Der opstår yderligere forvirring med hensyn til ætiologien, fordi tendinopati almindeligvis forekommer hos personer, der er relativt inaktive.3

Hvad man skal kigge efter i den kliniske præsentation

I klinisk praksis er der to forskellige grupper af patienter, der præsenterer sig med smerter i den bageste del af hælen. Den første gruppe er de ældre, stillesiddende og ofte overvægtige patienter, hvor kvinder er mere almindeligt ramt end mænd. De vil rapportere om smerter og stivhed, der er værre efter en periode med hvile. I første omgang vil disse smerter forsvinde efter en kort periode med gang. Dette problem er sandsynligvis en akut proces i begyndelsen, og patienterne rapporterer ofte, at de indledte strækøvelser eller isterapi. Andre patienter ignorerer problemet og antager, at det vil løse sig af sig selv.

Efterhånden som problemet udvikler sig, kan smerten aftage i intensitet, når patienten går, men vil normalt ikke forsvinde. Patienterne vil ofte anføre det handicap, der er forbundet med disse smerter, som en årsag til vægtøgning, da de ikke er i stand til at motionere. Deres inaktivitet tyder på, at problemet skyldes degenerative forandringer i senen sammen med irritation over knoglefremspringet. (Se “A Guide To Posterior Heel Anatomy” på side 44.)

Med tiden ændrer det kliniske billede sig ofte, og patienten oplever smerter på et langt hyppigere grundlag. Dette afspejler sandsynligvis kroniske forandringer i sene-osseusgrænsefladen. Patienten angiver smerteområdet som værende direkte over akillessenerens indstik på hælens bageste side. Når der udvikles et lokaliseret ødem, bliver skoslid en irriterende faktor. En stiv hælkappe, der udøver direkte pres på den bageste del af hælen, vil også forårsage ubehag.

Den anden gruppe af patienter er den sportslige population, der præsenterer sig med et klinisk billede af et overbelastningssyndrom. I en gennemgang af løbere, der præsenterer sig med en skade, rapporterede Clain og Baxter, at den mest almindelige form for senebetændelse var akillessenebetændelse med en incidens på 6,5 til 18 %.12 Atleterne vil typisk beskrive smerte og stivhed i den bageste hæl, når de først rejser sig og begynder at bevæge sig. Efterhånden som bevægelsen øges, vil smerten generelt aftage i intensitet eller helt forsvinde.

Et almindeligt billede er en atlet, der vil ignorere en mindre akillesseneforstrækning og fortsætte løbeprogrammet. Baxter rapporterede, at 54 procent af løberne vil fortsætte deres aktivitet på trods af smerten, mens kun 16 procent helt vil opgive aktiviteten.13 For nylig rapporterede Zafar og kolleger en 52 procent livstidsrisiko for udvikling af akillessenenopati hos tidligere mandlige eliteløbere på langdistancen.14 De foreslog, at op til 29 procent af akillessenenopati-patienterne kan kræve operation. Dette resulterer ofte i kroniske smerter og ubehag sammen med manglende evne til at genvinde fuld funktion.

Træningsfejl er ofte ansvarlige for udbruddet af akillesseninopati. Disse omfatter for store løbemængder og for høj træningsintensitet, løb på bakker, løb på hårdt eller ujævnt underlag, ineffektiv udstrækning før og efter løb og brug af dårligt designede eller slidte løbesko.15,16 Biomekaniske faktorer som stramme hamstrings, et stramt gastroc-soleus-kompleks, lemmernes længdeforskel og overpronation af fødderne kan forårsage akillessenenopati.

Forskere foretog en biomekanisk sammenligning af løbere uden skader og løbere med akillesseneopati. Knæets bevægelsesomfang (fra hælen til midtfod) var signifikant lavere hos skadede løbere end hos uskadede løbere. Ligeledes var præ-aktivering af tibialis anterior lavere hos skadede løbere end hos uskadede løbere. Rectus femoris- og gluteus medius-aktiviteten efter hælanslag var også lavere i den skadede gruppe. Imidlertid var stødkræfterne ikke forskellige mellem de to grupper.16

Pertinent Pointers On The Diagnostic Workup

Differentialdiagnosen af insertional Achilles tendinopathy kan omfatte gigt, pseudogigt, diffus idiopatisk skeletal hyperostose, seronegative spondyloarthropatier, inflammatorisk tarmsygdom og smerter som følge af dårligt tilpassede sko, arbejdsstøvler til industriarbejde, skøjter eller skistøvler.

Diagnosen af insertionel akillessenenopati er en klinisk diagnose baseret på smertens placering og patientens sygehistorie. En undersøgelse vil afsløre ømhed og ødem på akillessonens indstikssted i den bageste calcaneus. Lokaliseret erytem med hypertrofiske forandringer i den distale akillessene er et almindeligt træk. Der kan være erytem og varme i området omkring den retrocalcanæale bursa, hvis denne struktur er betændt.

Udvidelse af den bageste calcaneus er ret almindelig i den stillesiddende befolkning, men ikke så almindelig hos atleter med bageste hælsmerter. Der kan være erytem og betændt adventiv bursa adventitious bursa, der overlejrer calcaneus’ posteriore superior osseusprotuberance, som ofte er størst på den laterale side. Dorsalfleksion af anklen er ofte begrænset på grund af et stramt gastroc-soleus-kompleks, og denne manøvre kan også reproducere smerter.

Røntgenbilleder er normalt den eneste diagnostiske billeddiagnostiske modalitet, der er nødvendig ved evaluering af smerter i den bageste hæl. Et lateralt røntgenbillede vil påvise forkalkning i akillesseneindsættelsen og en fremtrædende overordnet calcaneal prominens.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan evaluere patienter, som ikke reagerer tilstrækkeligt på ikke-operativ behandling. Nicholson og kolleger viste, at MRI kan være et nyttigt redskab til at afgøre, om patienterne vil reagere på ikke-operativ behandling.17 De fandt, at patienterne sandsynligvis ikke vil reagere på ikke-operativ behandling, hvis de har ømhed i akillessenenes indsættelse uden tydelige tegn på inflammation og viser konfluente områder med intrasubstantielle signalændringer på MRI. De foreslår, at tidlig identifikation af disse patienter og operation kan føre til en tidligere tilbagevenden til funktionen.

Hvis der synes at være noget usædvanligt ved patientens historie eller præsentation, kan aspirering af den retrocalcanæale bursa være nyttig til at afgøre, om en underliggende inflammatorisk tilstand er ansvarlig for patientens symptomer.18

Nøgler til konservativ behandling hos stillesiddende patienter og idrætsudøvere

I den stillesiddende gruppe består den ikke-operative behandling af hvile, is og fysioterapi. Hvad angår fodtøj, omfatter behandlingen bl.a. hælhævninger, hælkapper og skift af fodtøj til en blød hælkappe, sko med åben hæl eller sandaler. Andre behandlinger omfatter lokal antiinflammatorisk medicin, laserterapi og natskinner. Ekstrakorporal chokbølgetræning har vist lovende resultater i behandlingen af insertionel akillessenenopati.19,20

I denne stillesiddende gruppe spiller vægttab en vigtig rolle i behandlingen af tilstanden, og konsultationer med en personlig træner og diætist kan være meget nyttige. Mange patienter med denne tilstand nævner manglende evne til at gå sammen med deres vægtøgning og ved ikke, at der er mange andre træningsmuligheder til rådighed, som kan hjælpe dem med at nå deres mål.

Den ikke-operative behandling i den atletiske gruppe består af hvile, is, tværfriktionsmassage, Graston-teknikken, rehabiliteringsøvelser og behandling af de biomekaniske faktorer, der har bidraget til tilstanden. Ændret kinematik i knæet og nedsat muskelaktivitet er blevet associeret med akillesseneopati hos løbere. Rehabiliteringsøvelser og hensigtsmæssig brug af ortoser til at kontrollere de unormale biomekaniske påvirkninger, der påvirker kinematikken og muskelaktiviteten, vil være gavnlige i behandlingen af løbere med akillessenenopati.21

Modifikation af fodtøj eller passende valg af fodtøj er yderst vigtigt, og man kan gøre dette i samråd med en lokal løbeskoforretning med erfarent personale. Ændringer i træningsrutinen kan også være nødvendige, og patienterne kan opnå dette ved at samarbejde med en løbetræner og fysioterapeut.

For andre sportsgrene vil ændringer af ishockeyskøjter, kunstskøjter og skistøvler ofte fjerne smerten, som skyldes ydre tryk.

Vurdering af fordelene ved forskellige kirurgiske tilgange

Hvis ikke-operativ behandling ikke har kunnet lindre smerterne og gøre det muligt for patienten at genoptage normale aktiviteter, bør man overveje en operation. Forskere har beskrevet en række kirurgiske tilgange til denne procedure. De omfatter et medialt snit, et medial-J-snit, et kombineret medialt og lateralt snit, et step down-snit og et posteriort midtlinjesnit.1,17,22-25

Overvej et medialt snit, hvis det er nødvendigt at høste en tilstødende sene til augmentation. Med fremkomsten af regenerative vævsmatrixprodukter kan man dog ofte undgå dette. Den mediale J-incision vil give eksponering af akillessenen, den retrocalcanæale bursa, den posteriore calcaneus og tilstødende sener, hvis det er nødvendigt med augmentation.

Den laterale incision er en mulighed, når det vigtigste problemområde er den posteriore overlegne calcaneusprotuberance og/eller den retrocalcanæale bursa uden intratendinøs sporer eller forkalkning. Vær omhyggelig med at identificere og beskytte nerven suralis under denne tilgang.

Et nærmere kig på forfatterens kirurgiske teknik

Det følgende er en vejledning i forfatterens kirurgiske teknik. Efter bedøvelse af patienten anlægges en lårtourniquet, og det sikres, at patienten er i liggende stilling på operationsbordet. Exsanguinér benet for at sikre god visualisering. Kirurgen anvender enten et trin nedadgående snit eller et posteriort midterlinjesnit afhængigt af bredden af den posteriore calcaneale involvering. Man kan ændre trin nedadgående incisionen for at give større eksponering af den bageste calcaneus, hvilket giver mulighed for fuld resektion af den osseøse protuberans og remodellering af de mediale og laterale kanter.

Når man har reflekteret det overliggende blødt væv fra achillessenen, anvendes en central senespaltningstilgang. Omfanget af den løsrevne sene afhænger af størrelsen af den osseøse struktur, som man fjerner. Når det overliggende blødt væv er reflekteret, fjernes enhver intratendinøs forkalkning og degenerativ tendinose fra den sunde sene. Derefter fjernes den retrocalcanæale bursa omhyggeligt fra de omkringliggende strukturer. Ved hjælp af en sav, rongeur og rasp fjerner man den posteriore sporer og den posteriore overlegne knoglefremspring. Calcaneus omformes og eventuelle skarpe eller ru kanter fjernes. Området skylles for at fjerne alt løst resekteret knogle.

Når det er fastslået, at der er foretaget en tilstrækkelig debridering af blødt væv og knogler, skal den løsrevne akillessene genanbindes ved hjælp af suturankersystemer. Man vil først bruge en absorberbar sutur til at reparere eventuelle flossede senekanter. Derefter fastgøres senen igen ved hjælp af suturankersystemet. Hvis du har udført et mindre område med løsrivelse, kan du bruge to enkelte suturankersystemer. Hvis et større eksponeringsområde kræver en mere aggressiv seneløsning, kan man anvende en overførende suturteknik.

Anbring knoglevoks på den eksponerede knogle for at kontrollere postoperativ hæmatomdannelse og arvævsdannelse. Reparer derefter den splittede sene ved hjælp af en løbende nedgravet absorberbar sutur. Udfør yderligere reparation af de mediale og laterale seneslip til det calcaneale periosteum efter behov. Udfør den subkutane lukning med en resorberbar sutur og luk huden med hæfteklammer eller en ikke-absorberbar sutur. Hvis der stadig findes en equinuskontraktur, som er medvirkende til tilstanden, kan kirurgen udføre en gastroc slide som en supplerende procedure.

Hvad du bør vide om postoperativ behandling

Ved afslutningen af indgrebet skal der anlægges en kompressionsforbinding/posterior plade på underbenet med foden siddende i ca. 10 graders plantarfleksion. Efter to uger skal du fjerne den posteriore plade og forbindingen, inspicere operationsstedet og fjerne suturer eller hudklammer.

Derefter anbringes patienten i en ganggips og fortsætter immobiliseringen i yderligere to til fire uger. Ved afslutningen af denne fase af immobilisering påbegyndes øvelser for bevægeudvidelse. Efter otte uger ophører du med at gå i gips og får patienten til at begynde at bære en støttende sko med en hælhævert i yderligere otte uger.

Fysioterapi starter i uge 10, og denne bør omfatte bevægelsesomfang, styrkelsesøvelser i plantarfleksion, gangtræning og ødemreduktion efter behov. Patienten fortsætter genoptræningsøvelser i hjemmet, som fysioterapeuten tilbyder. Når styrken er forbedret, kan man påbegynde ortosebehandling hos de patienter, der har behov for biomekanisk støtte.

I den overvægtige, stillesiddende befolkning skal man overveje den passende antikoagulationsregime for at forebygge dyb venetrombose.

Komplikationer kan omfatte infektion, hudkantnekrose, hypertrofisk ardannelse, sural neuritis eller hyperesthesi langs arret. Der kan forekomme tilbagevendende smerter, hvis kirurgen ikke resekterer en tilstrækkelig mængde knogle.

I konklusion

Kirurgisk behandling af insertionel akillessenenopati kan give et fremragende resultat hos patienter med recalcitrant posteriore hælsmerter, som ikke har reageret på ikke-operativ behandling. Der er en række tilgange til rådighed for kirurgen såvel som teknikker til reattachment af senen. Man skal bruge tid på at oplyse patienten om det postoperative genopretningsforløb. Fuldstændig heling og genoptagelse af smertefri aktivitet kan tage op til 12 måneder.

Dr. Haverstock er assisterende klinisk professor i kirurgi og leder af afdelingen for fodkirurgi på kirurgisk afdeling på University of Calgary.