ABSTRACT: Behandling af overfladisk femoralarteriesygdom er fortsat en udfordring på grund af komplekse læsionsmorfologier, unikke karkarkarakteristika, lange læsionslængder og hyppige kroniske totalokklusioner. Der er udført talrige undersøgelser med forskellige gengivelser af ballonangioplastik, atherektomi og stenting. Viabahn-endoprotesen (W.L. Gore) er en attraktiv mulighed for lange, komplekse segmenter af SFA-sygdom, herunder kroniske totalokklusioner. Anvendelse af Viabahn-endotransplantatet til at skabe en endoluminal bypass giver et angiografisk optimalt primærresultat, mens potentiel restenose er begrænset til de proximale og distale kanter af endotransplantatet, hvilket resulterer i en længdeuafhængig restenoserate, en fordel, som ingen anden interventionel procedure tilbyder. De seneste forbedringer af Viabahn-stenten samt en bedre forståelse af optimal dimensionering af anordningen og procedureteknik har resulteret i meget acceptable patenceringsrater i selv de mest komplekse SFA-læsioner. Der gennemgås strategier til optimering af procedurens succes og til behandling af senkomplikationer såsom restenose og/eller trombose.

VASCULAR DISE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Nøgleord: endografts, endovaskulær terapi, superficial femoral artery, stenting, stent graft

Behandling af okklusiv sygdom i superficial femoral artery (SFA) er fortsat en af de mest udfordrende procedurer for den perifere vaskulære interventionalist. I modsætning til interventioner, især stentning, af andre kar såsom koronar-, nyre- eller iliacarterier, har det været vanskeligt at opnå langtidspatentering efter SFA-intervention. Selv om “guldstandarden” fortsat er femoropopopliteal bypass-kirurgi (især når der anvendes venekanal), går mange karkirurger ind for en konservativ tilgang til claudicatio som følge af SFA-okklusionssygdom med fokus på et struktureret træningsprogram, farmakoterapi og ændring af risikofaktorer som anbefalet i TASC II-retningslinjerne.1 Det er rimeligt at undgå femoral-popliteal bypass ved hjælp af venekanal, fordi mange af disse patienter har samtidig koronararteriesygdom, og der kan senere blive behov for saphenusvenen til koronar bypass-kirurgi.

Mange patienter håndteres blot medicinsk, og nogle, om end relativt få, opnår en betydelig lindring af symptomerne med et træningsprogram. Desværre tilbyder de fleste forsikringsselskaber ikke dækning for vaskulær rehabilitering, og som følge heraf opnås superviseret træning sjældent. For at gøre situationen mere kompliceret er der blevet udviklet og undersøgt et stort antal anordninger til behandling af SFA-sygdomme, sandsynligvis på grund af de generelt utilstrækkelige langtidsresultater af ballonangioplastikken for alle undtagen de enkleste og korteste læsioner. Desværre findes der ingen randomiserede “head to head”-forsøg, der sammenligner disse forskellige anordninger, og interventionisten må derfor spekulere på, hvad den “bedste” behandling kan være – nye angioplastikballoner, forskellige atherektomiudstyr, et væld af forskellige stents eller en kombination af disse indgreb.

Sammenlignet med femoropopliteale bypass er de interventionelle data fortsat begrænsede med kun en håndfuld undersøgelser, der undersøger gennemgangsraten i meget mere end 1 eller højst 3 år, mens kirurgiske opfølgningsdata ofte strækker sig til 10 år. Denne begrænsning skyldes til dels, at interventionen er et “bevægeligt mål” i forhold til kirurgi. Mens femoropopliteal bypass har været en stabil procedure i årtier, udvikler interventionsudstyr sig konstant, således at udstyret ofte er forældet, når en undersøgelse med blot et eller to års opfølgning er afsluttet, enten fordi en ny og forbedret udgave har erstattet det oprindelige udstyr, eller fordi et helt nyt udstyr er kommet på mode. Det komplicerer problemet yderligere, at mange forsøg omfatter helt eller overvejende læsioner, der er enklere og kortere end den “virkelige sygdom”, som vi dagligt står over for. Mange forsøg udelukker f.eks. lange læsioner, kroniske totalokklusioner, stærkt forkalkede stenoser, kar med dårlig distal afstrømning og ostial SFA-sygdom.

I mange praksisser er disse træk mere reglen end undtagelsen. Disse morfologiske træk, ud over SFA’s længde og den ekstreme fleksion (for ikke at nævne afkortning/udvidelse, torsion og kompression), der forekommer i den distale SFA og den proximale popliteale arterie, gør det let at forstå, hvorfor det har været vanskeligt at opnå tilfredsstillende langtidsinterventionsresultater, selv med et væld af forskellige tilgange.

Selv om mange anordninger har været rettet mod forskellige morfologiske udfordringer (f.eks. forkalkning, elastisk tilbageslag, dissektion, tromber), har ingen af dem taget fat på udfordringen med lang læsionslængde. Generelt er restenosefrekvensen lineært forbundet med længden af det behandlede kar for næsten alle tilgængelige anordninger. Selv om de fleste kliniske forsøg rapporterer en gennemsnitlig læsionslængde på <10 cm, har patienter med alvorlig diffus sygdom og/eller kronisk total okklusion ofte en læsionslængde på >25 cm og nogle gange meget længere.

Restenose vs. sygdomsprogression

Femoropopopliteal bypass giver en unik fordel i forhold til endovaskulær intervention, idet sygdomsprogression inden for det bypassede segment af SFA er uden betydning. Efter en endovaskulær procedure såsom angioplastik, atherektomi eller stentning er der et ret veldefineret vindue, hvor tilbagevendende sygdom tilskrives “restenose”, en proces, der i det væsentlige er en negativ reaktion på karskader. Når en patient har bevaret sin gennemblødning efter det forventede vindue for restenose, kan udviklingen af efterfølgende okklusiv sygdom betragtes som progression af sygdommen snarere end som en anordningsrelateret episode af restenose. I en vis forstand kan lægemiddeludløsende balloner eller stents forsinke tilbagefald af sygdommen og dermed udviske grænserne mellem det, der kan betragtes som restenose og progression af sygdommen. Hvis en patient f.eks. har en alvorlig SFA-stenose, der er behandlet med en lægemiddeludløsende ballon, og udvikler tilbagevendende sygdom 3 år (eller 5 år) senere, skal det så betragtes som restenose eller sygdomsprogression?

Rationale for dækkede stents i SFA

Som det fremgår af tabel 1, giver ballonangioplastik ofte ikke et meget tilfredsstillende primærresultat, ofte på grund af elastisk rekyl og/eller dissektion. Aterektomi af forskellige typer gav ofte et bedre angiografisk primærresultat og reducerer som følge heraf restenosefrekvensen. I VIVA-kriterierne for objektiv ydeevne, der er accepteret af FDA som et surrogatende effektmål for forsøg med nyt udstyr, er den primære 1-års gennemgangsrate for SFA-angioplastik kun angivet til 33 %.2 Aterektomiforsøg i SFA har givet betydeligt højere primære 1-års gennemgangsrater. Zeller et al. rapporterede f.eks. en 1-årig patency på 84 % ved behandling af de novo SFA-læsioner ved hjælp af retningsbestemt atherektomi.3 Lægemiddeleluterende balloner giver ikke et optimalt udseende primært resultat, men restenoseraten synes at være reduceret af lægemiddeludvaskning. Stenting af SFA gav ofte et optimalt angiografisk resultat ved normalt (men ikke altid) at overvinde elastisk tilbageslag og ved at eliminere dissektioner.

Stentfrakturer, som er blevet korreleret med nedsat patency, er fortsat et problem, men nyere stentdesigns som f.eks. den sammenvævede Nitinol Supera-stent (Idev Technologies, Inc.) er ved at løse dette problem. For nylig er der blevet introduceret lægemiddeleluterende SFA-stents, som ser ud til at reducere restenoseprocenten yderligere. På trods af disse fremskridt er der dog ingen af disse anordninger, der forhindrer langtidsprogression af sygdommen. Viabahn endograft (W.L. Gore) tilbyder den unikke kombination af et primært resultat, der svarer til traditionel stentning, en lav og længdeuafhængig restenosefrekvens og en permanent udelukkelse af det stentede segment af den oprindelige SFA, hvilket forhindrer sygdomsprogression i at påvirke gennemgangsforholdene. Ingen anden interventionel anordning tilbyder alle 3 af disse fordele.

Modern-Day Viabahn

Den nuværende generation af Viabahn-endoprotesen eller endograft tilbyder flere forbedringer i forhold til den version, der var tilgængelig for blot få år siden. Det grundlæggende polytetrafluorethylen (ePTFE)-rør, der understøttes af en poleret nitinol-støtteramme, er uændret, men anordningen er blevet formindsket for at muliggøre brug af en mindre indføringsskede-størrelse. F.eks. kan en 6 mm Viabahn-enhed i øjeblikket føres ind over en 0,018″ ledning gennem en 6 Fr skede, hvorimod den ældre generation af 6 mm Viabahn-enheden blev ført ind over en 0,035″ ledning gennem en 7 Fr skede.

En anden væsentlig forbedring har været tilføjelsen af Carmeda BioActive Surface (W.L. Gore). Denne proces resulterer i, at heparin permanent er kovalent bundet til PTFE-overfladen på Viabahn-endograftet. Dette bidrager til at minimere risikoen for trombose af stentgraftet.

Der er også blevet tilføjet en konturering af den proximale kant for at forhindre indfoldning af PTFE i karlumen, især når endograftet er lidt for stort i forhold til kardiameteren. Denne ændring blev foretaget for at forbedre flowdynamikken og mindske risikoen for restenose ved den proximale kant. Endelig, selv om den længste Viabahn-enhed, der i øjeblikket er tilgængelig i USA, har en længde på 15 cm, er en 25 cm-enhed allerede tilgængelig i udlandet, og et klinisk forsøg i USA vil sandsynligvis gøre det muligt at indføre denne længere enhed i USA i fremtiden.

Længdeuafhængig restenoserate

Både klinisk erfaring og offentliggjorte forsøg (Figur 1) understøtter det koncept, at risikoen for restenose efter intervention, især i SFA, er proportional med længden af det syge segment, der behandles.4 I skarp kontrast til dette aksiom står dataene for Viabahn. I en metaanalyse af 13 uafhængige undersøgelser, der blev offentliggjort mellem 2000 og 2006, var 1-års Viabahns primære patencerate stabil for undersøgelser med en gennemsnitlig læsionslængde, der varierede fra <10 cm til >30 cm (figur 2).5 Forklaringen på denne forskel er klar: restenose kan kun forekomme ved den proximale kant og/eller den distale kant af det Viabahn-behandlede segment; dette gælder uanset om de proximale og distale kanter er adskilt med 5 cm eller mere end 30 cm, hvilket sker, når flere Viabahn-endografts overlapper hinanden for at behandle et langt stenose- eller okklusionsafsnit. Dette resultat blev bekræftet i det nyligt afsluttede VIPER-forsøg, hvor den primære 1-årige patency var ækvivalent for læsioner med en længde >20 cm i forhold til læsioner ≤20 cm i længden.6

På grund af denne fordel ved lange læsioner og lange kroniske okklusioner er det ofte vanskeligt at sammenligne Viabahn-forsøg med andre forsøg med udstyr, der typisk undersøger kortere læsioner med færre totale okklusioner. F.eks. evaluerede VIPER-forsøget med Viabahn kar med en gennemsnitlig læsionslængde på 19 cm, hvor 56 % af disse kar udviste kroniske totale okklusioner. Tilsvarende omfattede VIASTAR-forsøget7 med Viabahn-stentning læsioner med en gennemsnitlig læsionslængde på 19 cm med 79 % kroniske totalokklusioner. Til sammenligning omfattede den randomiserede del af Zilver PTX-forsøget8 fartøjer med en gennemsnitlig læsionslængde på 6,3 cm med kun 27,4 % total okklusioner. Selv det enarmede register for Zilver PTX omfattede patienter med en gennemsnitlig læsionslængde på kun 10 cm med 38,3 % total okklusioner. Sammenligninger på tværs af forsøg er altid statistisk problematiske, men når de undersøgte læsioner er så dramatisk forskellige, mister enhver sammenligning sin effektivitet.

Viabahn-resultater ved kompleks SFA-sygdom

Viabahn-endotransplantatet understøttes af en omfattende litteratur, der går tilbage til Lammer’s første publikation i 2000.9 På det tidspunkt var anordningen kendt som Hemobahn. I 2010 offentliggjorde McQuade et al. en randomiseret sammenligning af Viabahn vs. PTFE femoropopliteale bypass-kirurgi i 2010, som viste stort set identiske resultater for de to procedurer.10 På trods af en læsionslængde for Viabahn-patienterne på 25,6 cm var de primære og sekundære patencitetsrater efter 1, 2, 3 og 4 år stort set identiske. Det er bemærkelsesværdigt, at denne undersøgelse anvendte den ældre version af Viabahn, som ikke omfattede heparinbinding eller den konturerede proximale kant.

De to mest relevante “moderne” Viabahn-undersøgelser af moderne dato er VIPER og VIASTAR. VIPER var en enarmet undersøgelse af 119 patienter (tabel 2) med lange SFA-læsioner (gennemsnitslængde 19 cm), herunder 56 % kroniske totalokklusioner.11 Moderat til svær forkalkning var også almindelig (61 %). På trods af den lange læsionslængde og ugunstige læsionskarakteristika var den primære patency efter 1 år 74 % med en sekundær patency på 92 % baseret på duplex ultralydsopfølgning (Figur 3). Der blev draget flere vigtige erfaringer fra VIPER (tabel 3).

Smindre endografts med mindre diameter (5 mm, n=23) klarede sig lige så godt som 6 mm endografts (n=85) med en primær patencitet på 79 % for de mindre endografts sammenlignet med 70 % for de større endografts. Som nævnt tidligere var primær patency for læsioner med en længde på >20 cm (72 %, n=51) sammenlignelig med kortere læsioner med en længde på ≤20 cm (patency 75 %, n=68). Det måske mest kritiske resultat af undersøgelsen var, at patenceringsraten blev negativt påvirket, når endografts var overdimensionerede med mere end 20 % i forhold til den sande kardiameter (Figur 4). Mens 1-års primær patency var 91 %, når Viabahn-stenten var korrekt dimensioneret, faldt patencyraten til 70 %, når endograftet var overdimensioneret med >20 %.

VIASTAR-undersøgelsen var et lægeinitieret, prospektivt, randomiseret, multicenterforsøg, der sammenlignede Viabahn-endografts med nøgne metalstents (BMS) til behandling af kompleks SFA-sygdom (tabel 4). Læsionslængden var lang i begge grupper (17 cm til 19 cm), og der var kroniske totale okklusioner hos 70 % af BMS-patienterne og 79 % af Viabahn-patienterne.

Efter 1 år var den primære patencerate 78 % for Viabahn-stents, men kun 54 % for BMS-patienter (P=.009). Som forventet blev denne forskel accentueret for længere læsioner. For læsioner >20 cm lange var den primære gennemgangsrate 73 % for Viabahn-stentede patienter, men kun 33 % for BMS-patienter (P = 0,004).

Viabahn-stenting i klinisk praksis

I klinisk praksis overstiger SFA-sygdom ofte sværhedsgraden og kompleksiteten af de læsioner, der er undersøgt i kliniske forsøg. Vi gennemgik vores brug af Viabahn-endografts ved SFA-sygdom mellem september 2007 og december 2010. Der var tilstrækkelige opfølgningsdata til rådighed for 42 af 45 behandlede patienter. Patienternes gennemsnitsalder var 72,1 ± 11,3 år, og 48 % af patienterne var mænd. Populationen omfattede 38 % diabetikere, 43 % med en rygeanamnese, 76 % med koronararteriesygdom, 86 % med hyperlipidæmi og 95 % med hypertension. Ingen patienter blev udelukket på grund af læsionslængde, kronisk total okklusion, ostial sygdom eller anden grund. Duplex ultralydsopfølgningsundersøgelser blev foretaget med 4 til 6 måneders mellemrum i henhold til praksisprotokollen.

Chroniske totale okklusioner var almindelige (67 %), og der blev anvendt en lumen re-entry-anordning i 43 % af procedurerne. En tredjedel af patienterne blev behandlet for alvorlig stentrenovering eller okklusion. Selv om læsionslængden ikke blev målt, var den gennemsnitlige længde af Viabahn-endografts, der blev anvendt, 34,9 ± 9,7 cm. Angiogrammer fra en typisk procedure før og efter Viabahn-stentning er vist i figur 5. Den gennemsnitlige opfølgningstid var lidt over 2 år. Den primære patency var 71,8 % med en sekundær patency på 90,5 % efter 27,8±9,5 måneder. Baseline og opfølgning Ankel Brachial Index (ABI) var tilgængelig hos 25 patienter, hvilket viste en forbedring i ABI fra 0,52±0,16 til 0,83±0,22 (P<.0001).

Håndtering af kantstenose og Viabahn-trombose

Selv om restenoseraterne for Viabahn er lave, er det vigtigt at følge patienterne nøje, især i det første år, med duplex-ultralyd for at overvåge proximal eller distal kantstenose. Som vist i VIBRANT-forsøget er disse kantstenoser ofte asymptomatiske og kompromitterer ofte ikke ABI’et væsentligt på grund af stenosens fokale karakter.12 Det er imidlertid vigtigt at behandle kantstenoser for at forhindre udvikling af langsomt flow og deraf følgende trombose af endografts. Der er en vis variation blandt operatørerne, men de fleste vil behandle en kantstenose, der er forbundet med en maksimal systolisk hastighed på mere end 250 cm/sek til 300 cm/sek. Selv om der ikke findes nogen kliniske forsøg til vejledning af behandlingen af kantrenestenose, behandler mange erfarne brugere dette problem med ballonangioplastik (undertiden med en skære- eller scoringballon) efterfulgt af anbringelse af en overlappende kort (5 cm) Viabahn-stent.

Viabahn-trombose er ualmindeligt, men kan behandles effektivt på en række forskellige måder. Trombose er sjældent forbundet med kritisk lemiskæmi, selv når distale kollateraler er dækket. Hos patienter med en utilstrækkelig profunda femoris, eller som ikke er i stand til at rekruttere flere distale kollateraler, kan Viabahn-trombose imidlertid resultere i akut lemiskæmi, hvilket bør udløse enten perkutan eller kirurgisk emergent revaskularisering.

Stentokklusion, der resulterer i akut lemiskæmi, kan forekomme efter BMS såvel som efter endograftprocedurer. Selv om mange læger er særligt bekymrede over risikoen for denne komplikation med Viabahn-endografts, forekom stentokklusion i VIBRANT-forsøget, der viste sig som hvilesmerter, hyppigere hos patienter, der blev behandlet med BMS, end hos patienter, der blev behandlet med Viabahn-stents. Selv om trombose, der resulterer i akut iskæmi i et lem, skal behandles omgående, præsenterer de fleste patienter med trombose sig elektivt med tilbagevendende claudicatio. Disse mindre akutte patienter med Viabahn-trombose kan behandles med succes selv flere måneder efter den trombotiske hændelse.

Der er blevet anvendt forskellige tilgange til behandling af Viabahn-trombose, herunder simpel kateterstyret trombolyse, AngioJet (Bayer HealthCare) med PowerPulse Spray-teknik og EKOS (BTG) ultralydsassisteret trombolyse. Vi har fundet, at EKOS-teknikken er effektiv og virkningsfuld, selv om der kan være behov for hurtigere revaskularisering til patienter med akut iskæmi i lemmerne. Ved EKOS-teknikken krydses det tromboserede Viabahn endograft med en 0,035″ hydrofil guide wire, og EKOS-katetret placeres med den distale spids lige forbi Viabahns distale kant og det proximale aspekt af ultralydselementet og kateterets sidehuller placeret proximalt i forhold til Viabahns forreste kant.

Baseret på længden af det stentede segment anbringes et EKOS-kateter med en passende behandlingszonelængde, typisk 24, 30 eller 40 cm. Vi infunderer typisk tPA i en dosis på 1 mg/time i op til 12 timer og reducerer derefter tPA-dosen til 0,5 mg/time. Der infunderes et lavdosis heparin-drop gennem indførelsesskeden under infusionen. Patienten returneres til kateterisationslaboratoriet mindst 8 timer, men højst 24 timer senere. EKOS-katetret fjernes, og der udføres angiografi. Vores erfaring viser, at vi ikke har observeret tilbageværende trombe eller tegn på distal tromboemboli. På det tidspunkt kan den skyldige læsion (eller de skyldige læsioner) let behandles som en simpel randstenose.

Viabahn til behandling af stentrenovering

Og selv om brugen af Viabahn-endografts ikke er FDA-godkendt til behandling af renovering af stents af nøgent metal, anvendes det ofte til dette formål. Der er forsøgt adskillige forsøg, herunder SALVAGE-forsøget, som desværre blev afbrudt før tid.13 I SALVAGE blev Viabahn-stentning forud for Viabahn-stentning foretaget af debulking af det restenotiske væv med excimerlaser. Kun 27 ud af de planlagte 100 patienter blev indskrevet. Forsøget gav tilfredsstillende resultater på kort sigt, men en suboptimal primær patencerate på 48 % efter 12 måneder, selv om mållæsionsrevaskulariseringsraten kun var 17,4 %.

For nylig randomiserede man i RELINE-forsøget 83 patienter med BMS-restenose til behandling med ballonangioplastik (PTA) vs. behandling med Viabahn-endografts.14 Dataene for 12-måneders patency var meget gunstige med en primær patency på 74,8 % i Viabahn-gruppen sammenlignet med 28 % patency hos angioplastik-patienterne (P<.001).

Konklusion

Kompleks SFA-okklusionssygdom er fortsat en udfordring for interventionalister. Der findes en lang række behandlingsmuligheder, og der er kun få head-to-head-data, som muliggør evidensbaserede beslutninger om den optimale fremgangsmåde. Anvendelse af Viabahn-stent til at konstruere et endoluminalt bypass er imidlertid en attraktiv mulighed for lange SFA-læsioner, herunder kroniske totale okklusioner. Det er veldokumenteret, at Viabahn-restenose er længdeuafhængig på grund af begrænsning af restenose til de proximale og distale kanter. Restenose er typisk en fokal proces ved Viabahn-kanten og er nemmere at behandle end diffus in-stent-restenose, der ofte observeres med nitinol-BMS. Som ved kirurgisk bypass udelukkes den native SFA desuden, således at patienten er beskyttet mod langtidsprogression af SFA-sygdom.

Fremskridt i Viabahn-designet, herunder mindre enhedsprofil, konturering af den proximale kant og heparinbinding for at reducere risikoen for trombose, har alle bidraget til en konstant forbedring af enhedens ydeevne og kliniske resultater. Nyere undersøgelser, såsom VIPER, har beskrevet betydningen af korrekt dimensionering af anordningen og har vist, at korrekt dimensionering giver en bedre patency. Det er vigtigt med passende overvågning og behandling af restenose i kanten, især i det første år efter anordningens placering, for at mindske risikoen for Viabahn-trombose. I det sjældne tilfælde af trombose kan trombolyse imidlertid let opnås, og gennemgangen kan genoprettes effektivt. Selv om der er mange tilgængelige behandlingsmuligheder, bør Viabahn betragtes som en førsteklasses behandling af kompleks SFA-sygdom. På baggrund af nylige data fra RELINE ser det ud til, at Viabahn er en overlegen mulighed for behandling af restenose af nøgne metalstents sammenlignet med ballonangioplastik.

Top 10: Nøglepunkter for teknik til vellykket Viabahn-stentning

1. Stent altid “normalt til normalt”, og dæk ethvert kar-segment, der er blevet behandlet med angioplastik, atherektomi eller anden behandling, uanset hvor “normalt” det ser ud.
2. Du skal ikke bekymre dig om at dække kollateraler i den distale arteria femoralis superficialis (SFA).
3. Hvis du stenter tilbage til den proximale SFA, er det bedst at stentere tilbage til SFA-urspringet.
4. Brug ipsilateral vinklet visning til at tilpasse Viabahn-stenten til SFA-originet.
5. Det er ikke nødvendigt at stentere kar <4,5 mm i diameter.
6. Du må ikke overdimensionere Viabahn med mere end 20 % af den sande diameter; en Viabahn med en korrekt størrelse på 5 mm vil have bedre patency end en overdimensioneret 6 mm enhed.
7. Fortsæt dobbelt trombocythæmmende behandling i mindst 6 måneder og helst på ubestemt tid, hvis det ikke er klinisk kontraindiceret.
8. Postdilatere med ballonangioplastik, men lad ikke ballonen strække sig ud over kanten af Viabahn-stenten for at undgå risiko for kantdissektion og efterfølgende restenose.
9. Før duplex ultralydsovervågning hver 4. måned i 1 år, derefter hver 6. måned for at overvåge for kantrenestenose; behandl kantrenestenose, hvis peak systolisk hastighed >300 cm/sek. uanset symptomer eller Ankel Brachial Index.
10. Overvej “teleskopering” fra 5 mm Viabahn distalt til større 6 mm Viabahn proximalt; overlap altid Viabahn stents med 1 cm til 2 cm.

Redaktørens note: Oplysning: Forfatteren har udfyldt og returneret ICMJE-formularen til oplysning om potentielle interessekonflikter. Forfatteren rapporterer om konsulentbistand, honorarer og refusioner fra W.L. Gore og honorarer fra EKOS Corporation.

Manuskript indsendt den 2. september 2013; foreløbig accept givet den 30. september 2013; endelig version accepteret den 16. oktober 2013.

Adresse for korrespondance: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, USA. E-mail: [email protected]

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; for TASC II-arbejdsgruppen. Konsensus mellem selskaberne om behandling af perifer arteriel sygdom (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5-S67.
2. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; for VIVA Physicians, Inc. Ydelsesmål og slutpunktsvurderinger for kliniske forsøg med femoropopliteale nøgne nitinolstents hos patienter med symptomatisk perifer arteriel sygdom. Catheter Cardiovasc Intervent. 2007; 69(6):910-919.
3. Zeller T, Rasta A, Sixt S, et al. Langtidsresultater efter retningsbestemt atherektomi af femoro-popliteale læsioner. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1573-1578.
4. Scheinert D. Latest innovations in stent technology for femoropopliteal arteries. Præsenteret på Leipzig Interventional Course, januar 2012; Leipzig, Tyskland.
5. SFA Endoluminal Bypass: Optimering af de kliniske resultater ved hjælp af Gore Viabahn Endoprosthesis til behandling af TASC C og D-læsioner i SFA. Endovascular Today (supplement), februar 2007. http://evtoday.com/pdfs/0207_supp.pdf
6. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bundet, ekspanderet polytetrafluorethylen-foret stent graft til behandling af femoropopliteale arteriesygdomme: 1 års resultater af VIPER-forsøget (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease). J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
7. Lammer J, Zeller T, Hauseger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare metalstents for complex femoro-popliteale arterielæsioner: det randomiserede VIASTAR-forsøg. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1320-1327.
8. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-2427.
9. Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Perifer arteriel obstruktion: prospektiv undersøgelse af behandling med et transluminalt placeret selvudvidende stent-graft. Radiology. 2000;217(1):95-104.
10. McQuade K, Gable D, Pearl G, Theune B, Black S. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2010;52(3):584-591.
11. Saxon R, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bundet, ekspanderet polytetrafluorethylen-foret stent graft til behandling af femoropopliteale arteriesygdomme: 1 års resultater af VIPER-forsøget (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease). J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
12. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM; for the VIBRANT Investigators. Treårsresultater af VIBRANT-forsøget med VIABAHN-endoprosthesis versus nøgen nitinol-stentimplantation ved kompleks okklusiv sygdom i den overfladiske femoralarterie. J Vasc Surg. 2013;58(2):386-395.
13. Laird JR, Yeo KK, Rocha-Singh K, et al. Excimer laser med supplerende ballonangioplastik og heparincoatede selvudvidende stentgrafts til behandling af femoropopopliteale arteriers in-stent restenose: 12-måneders resultater fra SALVAGE-undersøgelsen. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):852-859.
14. Bosiers M. RELINE-undersøgelsen: Randomiseret sammenligning af endoluminalt grafting med Viabahn vs. PTA for femoral arterie in-stent restenose-6 måneders resultater. Paper præsenteret ved: Leipzig Interventional Course; January 28-31 2014; Leipzig, Tyskland.