Percutan cholecystostomi ved akut cholecystitis

Kirurgisk cholecystostomi (se kapitel 28 og 31Kapitel 28Kapitel 31) har længe været anvendt til at give ekstern dekompression af den akut betændte galdeblære hos patienter, der er i høj risiko for operation eller generel anæstesi, såsom patienter med sepsis, diabetes eller alvorlig hjerte-, lunge-, lever- eller nyresvigt. Perkutan cholecystostomi blev oprindeligt udviklet som en minimalt invasiv metode til dekompression af galdeblæren hos ældre og meget syge patienter med akut akalculøs eller calculøs cholecystitis eller med hydrops i galdeblæren som følge af malign sygdom (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al., 1984). Perkutan cholecystostomi er også blevet anvendt til behandling af komplikationer ved cholecystitis (f.eks. galdeblæreperforation, empyem eller pericholecystiske abscesser) eller som et alternativ til perkutan transhepatisk drænage af galdegangene ved obstruktiv gulsot. I nyere tid er perkutan cholecystostomi blevet anvendt til at give adgang til galdeblæren med henblik på elektiv galdestensbehandling med stenopløsningsteknikker, perkutan cholecystolithotomi eller andre teknikker.

Den perkutane adgangsvej til galdeblæren bestemmes normalt med ultralyd (US) og er baseret på den individuelle anatomiske situation. Computertomografi (CT) kan anvendes, hvis US ikke giver tilstrækkelige oplysninger. De fleste forfattere foretrækker den transhepatiske tilgang til galdeblæren, fordi en punktering gennem den tilknyttede del af galdeblæren skulle mindske risikoen for galdeudsivning i peritonealhulen (Fig. 32.1). Området for tilhæftningen kan ikke forudses pålideligt med billeddannelsesteknikker, og den direkte, transperitoneale rute er også blevet anvendt med succes (Vogelzang & Nemcek, 1988). Den akut betændte galdeblære er sædvanligvis distenderet og støder umiddelbart op til den forreste bugvæg, og ved den direkte tilgang gennem galdeblærens fundus undgås det traume på leveren, der kan være forbundet med perkutan fjernelse af galdesten på et senere tidspunkt. Brugen af et aftageligt perkutant anker blev foreslået for at forhindre, at galdeblærens væg bevæger sig væk fra trokaret eller fra kateteret under udskiftning over en guidewire (Cope et al, 1990).

Den indledende galdeblærepunktur udføres under lokalbedøvelse, og profylaktisk indgift af atropin er blevet anbefalet for at forhindre vasovagale reaktioner (vanSonnenberg et al, 1984). Med bærbart amerikansk udstyr kan den perkutane cholecystostomiprocedure udføres ved patientens sengekant (f.eks. på intensivafdelingen). Hvis der er tvivl om en sikker adgangsvej, kan det imidlertid være at foretrække at kombinere US eller CT med fluoroskopi (fig. 32.2). Der findes flere egnede kanyle/kateter- eller kanyle/guidewire-systemer, og den optimale metode til indføring af kateteret er et spørgsmål om personlig præference. Gentagne punkturer med indføringsnåle bør undgås, da udsivning af galdeblærens indhold gennem punkturkanalen kan føre til intern dekompression af galdeblæren ind i peritonealhulen og forhindre yderligere forsøg på at komme ind i galdeblærens lumen. En kateterstørrelse på 6,5 til 7 Fr er normalt tilstrækkelig til at give effektiv ekstern galdeblæredrænage, men 8 Fr eller mere kan være nødvendigt for at dræne galdeblæreempyem eller pericholecystiske abscesser (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al., 1991). Hvis der foretages perkutan cholecystostomi ved akut cholecystitis, bør katetermanipulationer holdes på et minimum for at undgå utilsigtet perforation af den skrøbelige, betændte galdeblærevæg eller udsivning af galdeblærens indhold langs kateteret. For at undgå, at kateteret utilsigtet løsnes på afdelingen, er det at foretrække at anvende et kateter, der kan fastholdes af sig selv. Diagnostisk kolangiografi gennem cholecystostomikatetret kan foretages efter et par dage for at vurdere tilstedeværelsen af galdesten og cystisk gangs gennemtrængelighed. Det er tilrådeligt at lade cholecystostomikatetret blive på plads i 7 til 10 dage for at lade en kanal udvikle sig og for at undgå galdeudsivning i peritonealhulen.

Men selv om forbigående smerter i højre øvre kvadrant er en relativt almindelig bivirkning ved perkutan cholecystostomi, er alvorlige procedure-relaterede komplikationer ualmindelige. I en gennemgang af 252 perkutane cholecystostomier rapporteret i den engelsksprogede litteratur var der 4 tilfælde af galdeperitonitis og 1 dødsfald (0,3 %); andre procedure-relaterede komplikationer omfattede vasovagal reaktion eller hypotension, selvbegrænsede hæmobilier og akut cholecystitis sekundært til en indskudt sten i cystisk ductus cysticus (Teplick, 1989). I en serie på 127 patienter, der gennemgik galdeblærepunktur og cholecystostomi, var den rapporterede rate af mindre og større komplikationer henholdsvis 3,9 % og 8,7 %. Den 30-dages dødelighed i denne serie var 3,1 %, men alle dødsfald skyldtes underliggende sygdomme (vanSonnenberg et al, 1992).

I betragtning af det stærkt kompromitterede helbred hos de fleste patienter, der gennemgår indgrebet, er perkutan cholecystostomi relativt sikker. Effektiviteten af perkutan cholecystostomi er vanskelig at afgøre, fordi diagnosen af akut cholecystitis ofte er upålidelig hos patienter med flere samtidige medicinske og kirurgiske problemer (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Hvis indikationen for perkutan cholecystostomi begrænses til patienter med kliniske eller billeddannende fund af akut cholecystitis, kan man forvente en svarprocent på 90 % (van Overhagen et al, 1996). Hvis patienter med uforklarlig abdominal sepsis medtages, er svarprocenten lavere (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Hos patienter med akut akalculøs cholecystitis kan interval cholecystectomi være unødvendig, og perkutan cholecystostomi kan være en endelig behandling (Vauthey et al, 1992). Et randomiseret, kontrolleret forsøg viste, at perkutan cholecystostomi og drænage er betydeligt mere effektiv end simpel galdeblæreaspiration (Ito et al, 2004). Resultaterne af retrospektive kliniske undersøgelser af perkutan cholecystostomi er opsummeret i tabel 32.1. De nuværende erfaringer tyder på, at perkutan cholecystostomi er en effektiv midlertidig foranstaltning hos ældre eller kritisk syge patienter med akut cholecystitis og et sikkert alternativ til akut kirurgi (Chok et al, 2010). Dette er for nylig blevet anerkendt af en kirurgisk konsensuskonference (Miura et al, 2007). I kliniske situationer, der berettiger det, kan intervalkolecystektomi udføres på et elektivt grundlag.