Abstract

Baggrund. Pelvic inflammatorisk sygdom (PID) resulterer sjældent i diffus ascites. Alvorlig adhæsionssygdom sekundært til PID kan føre til dannelse af inklusionscyster og endog bækkenperitoneal nodularitet på grund af postinflammatorisk arvævsdannelse og forårsage en forhøjelse af serum CA-125-niveauet. Konstellationen af disse fund kan efterligne en ovarie neoplasme. Tilfælde. Vi rapporterer et tilfælde af en 22-årig kvinde, som præsenterede sig med flere bækkencyster og diffus ascites på grund af Chlamydia trachomatis-infektion. Den indledende gynækologiske undersøgelse afslørede ikke indlysende tegn på PID; en positiv Chlamydia trachomatis-test, patologiske fund og udelukkelse af andre ætiologier gjorde imidlertid diagnosen lettere at stille. Konklusion. Chlamydia trachomatis og andre infektiøse agenser bør overvejes i differentialdiagnosen af en ung seksuelt aktiv kvinde med abdominale smerter, ascites og cystiske bækkenmasser. En grundig udredning i en sådan population kan reducere antallet af mere invasive procedurer samt unødvendige gentagne kirurgiske indgreb.

1. Introduktion

Chlamydia trachomatis-infektioner kan forekomme i flere organer, herunder lunger, lymfeknuder, peritonealhulen og de genitourinære systemer. Den generelle stigning i seksuel aktivitet med flere partnere blandt yngre kvinder har ført til en stigning i antallet af seksuelt overførte infektioner samt deres akutte og kroniske følgevirkninger. Derfor kan intraabdominal inflammatorisk sygdom, der resulterer i ascitisk peritonitis, også blive en mere almindelig manifestation af Chlamydia trachomatis-infektion. Alvorlig PID på grund af Chlamydia trachomatis kan resultere i betydelig ascites, bækkenmasser og cul-de-sac nodularitet ved undersøgelse samt en forhøjet Ca-125 tumormarkør og billeddannelsesfund, der efterligner en malignitet i æggestokkene.

2. Case

En 22-årig G2 P-0-0-0-2-0-spansk patient blev overført fra et hospital uden for hospitalet til evaluering og behandling af forværrede abdominale smerter og fund af bilaterale cystiske adnexalæsioner med septationer og stor ascites. Hendes obstetriske og gynækologiske historie var signifikant for to dilatations- og curettageprocedurer for elektiv abort. Hendes kirurgiske anamnese var ellers uden betydning. Hun brugte i øjeblikket orale p-piller og var fortsat seksuelt aktiv. Hun nægtede at have haft seksuelt overførte sygdomme og havde ikke for nylig fået foretaget en pap-smøreprøve. Hendes sygehistorie var bemærkelsesværdig for bipolar lidelse og depression. Hendes sociale historie var bemærkelsesværdig, fordi hun var adopteret, og hun kendte ikke sin biologiske familie. Hun var også ryger.

Hun havde tidligere henvendt sig til en skadestue (ED) på et hospital uden for hospitalet til evaluering af smerter i højre nedre kvadrant uden angivelse af feber, kulderystelser eller unormalt vaginalt udflåd. Hun havde ingen fremtrædende gastrointestinale eller urinære symptomer. Hendes graviditetstest i urinen var negativ. Efter en undersøgelse, herunder en ultralydsundersøgelse af bækkenet, mente man, at smerterne skyldtes en bristet cyste i æggestokkene, og de blev behandlet med smertestillende medicin. Hun vendte imidlertid tilbage til den eksterne skadestue 2 uger senere med vedvarende smerter, og ved en gentagen bækkenultralyd blev det konstateret, at hun havde større bilaterale, septede ovariecyster, der målte op til 5 cm i største dimension med fri væske i bækkenet. Hun blev overført til vores hospital med henblik på yderligere undersøgelse og behandling.

Ved indlæggelsen rapporterede hun, at smerterne var flyttet fra højre nedre kvadrant til venstre nedre kvadrant og blev forværret af motion. Hun rapporterede også tidlig mæthed og bemærkede 15 pund utilsigtet vægtøgning i de sidste 2 måneder.

Hendes undersøgelse viste, at hun var afebril og var hæmodynamisk stabil. Hendes abdomen var blødt, men udspilet og tympanisk i de øvre kvadranter med let ømhed i epigastriet ved dyb palpation. Der var ingen rebound eller guarding og et negativt murphy’s tegn. Der blev fremkaldt en væskebølge ved denne undersøgelse. Bækkenundersøgelsen afslørede minimal gul-hvid vaginal udflåd, bilateral adnexal ømhed til venstre mere end til højre med fylde i bækkenet. Den rektale undersøgelse var ubemærket.

Hendes blodprøver viste mild anæmi med en hæmoglobinværdi på 10,8 g/dL. Antallet af hvide blodlegemer og trombocytter var inden for de normale grænser på henholdsvis 6.800/mikroliter og 358.000/mikroliter. Den omfattende metaboliske profil var inden for normale grænser, og der var ingen tegn på leverdysfunktion. Serum CA 125- og inhibinanalyse viste forhøjede niveauer på henholdsvis 97,1 U/mL og 35 pg/mL. Serumkoncentrationer af de andre tumormarkører var inden for normale grænser.

Chlamydia trachomatis og N. gonorrhoeae DNA-sondetest blev udført i ED på tidspunktet for den vaginale undersøgelse. C. trachomatis-testen var positiv, og behandlingen blev straks indledt med 2 gram enkeltdosis intravenøs azithromycin i en enkelt dosis under hendes ED-besøg. Hendes partner blev også behandlet. Da C. trachomatis-testen var positiv, blev der udført andre serologiske tests for at udelukke seksuelt overførte infektioner (STI) som f.eks. HIV og VDRL med patientens samtykke. Alle efterfølgende STI-tests var imidlertid negative.

Computertomografi (CT) af abdomen og bækkenet var blevet bestilt på grund af ultralydsresultaterne og afslørede randforstærkende komplekse cystiske læsioner i højre og venstre adnexa på henholdsvis 3,5 cm og 1,4 cm med flere andre knuder i begge adnexa (figur 4). Ved CT-scanning blev der også konstateret forstærkende blødtvævstætheder i mesenteriet, peritoneal forstærkning i bækkenet, en stor mængde ascites og en ubestemt leverlæsion på 1 cm, som ikke var bestemt (figur 3). Differentialdiagnoserne på dette tidspunkt var brede, herunder infektiøse, inflammatoriske eller mulige maligne sygdomme. Thoraxafbildning var ikke relevant. I betragtning af CT-scanningsfundene af mesenterial sygdom og leverlæsion, som meget vel kunne ses ved metastaserende ovariecancer, besluttede vi at undersøge yderligere for muligheden af en malignitet.

Vedligeholdelse blev indledt med en paracentese, som var diagnostisk og terapeutisk på dette tidspunkt. Peritonealvæske fremstod halmfarvet, cytologisk undersøgelse var negativ for maligne celler, og der blev ikke påvist svampeorganisme eller bakterier ved hverken direkte mikroskopisk undersøgelse af væsken, gramfarvning eller dyrkning.

I betragtning af den begrænsede viden om hendes familiehistorie samt muligheden for en kimcelletumor i æggestokkene i denne aldersgruppe, blev patienten derefter rådgivet om muligheden for en diagnostisk laparoskopi til yderligere udredning af fundene. Hun gav samtykke til en sonderende laparoskopi, eventuel unilateral versus bilateral cystectomi, leverbiopsi og eventuelle andre nødvendige procedurer. De intraoperative fund var i overensstemmelse med Fitz-Hugh-Curtis syndrom, lokaliseret ascites og generel alvorlig PID (figur 1 og 2). Hun gennemgik i sidste ende en leverkile-resektion i segment 3 for en 1 cm stor knude, bækkenskylninger, omentale og peritoneale biopsier og omfattende lysis af abdominopelvinske adhæsioner. Leverlæsionen var et meget uventet fund, selv med Chlamydia trachomatis-infektioner, og de ledende læger ønskede at udelukke andre ætiologier, såsom en primær leverlæsion versus en metastatisk udposning fra et andet sted.

Patologisk undersøgelse viste fibrøst væv på flere peritoneale og pelvine knudebiopsier, og omentalbiopsien viste atypisk lymfoid proliferation. Leverbiopsien viste uspecifik reaktiv hepatitis.

Der blev også udført flowcytometri af peritonealvæske og B- og T-celle genomlægningstest på grund af fundet af atypisk lymfoid proliferation på patologien. Disse resultater gav alle tilbage uden signifikante abnormiteter, og den atypiske lymfoide proliferation blev derfor anset for at være et resultat af alvorlig PID. Som en stærk støtte for denne diagnose var også den ascitiske væskes Chlamydia trachomatis IgG-antistoftiter på 1 : 1024.

Dermed blev denne patient diagnosticeret med en kompliceret PID. Da hun tidligere var blevet behandlet med IV azithromycin, blev hun derefter behandlet med metronidazol 500 mg to gange dagligt og doxycyclin 100 mg to gange dagligt efter at have modtaget en enkelt dosis ceftriaxon 250 mg intramuskulært. Hun havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet hjem på den 3. postoperative dag.

På den 25. postoperative dag klagede hun igen over abdominal distension og viste sig at have en reakkumulation af ascites. Der blev foretaget en gentagen terapeutisk paracentese. Det blev igen konstateret, at hun hovedsageligt havde lokaliseret ascites, og som sådan blev 600 cc serosanguine peritonealvæske drænet for at lindre symptomerne. Hun fortsatte med antibiotikabehandlingen og fik i alt 28 dages antibiotika efter udskrivelsen. Hun var fuldstændig asymptomatisk ved en opfølgningsbesøg otte måneder efter sin første præsentation. Hendes opfølgende bækkenultralyd viste normalt udseende æggestokke bilateralt og en minimal mængde fri væske i bækkenet.

3. Diskussion

Diagnosen af C. trachomatis-infektion er almindeligvis baseret på påvisning af IgM- og IgG-antistoffer mod C. trachomatis i kropsvæsker, såsom sekret, tårer, serum og cervikal slim ved hjælp af immunofluorescensmetoder. Antistoftiterne i denne patients ascites understøttede den formodede diagnose af C. trachomatis peritonitis med ascitesdannelse. Der findes meget få rapporter om bestemmelse af antistoftiter i ascites . De første rapporterede tilfælde af ascites i forbindelse med chlamydia blev rapporteret i 1978 . På baggrund af litteraturen menes det, at høje antistoftiter i ascitisk væske tyder på C. trachomatis peritonitis . Andre fund, der tyder på ascites med C. trachomatis, omfatter desuden fravær af kronisk leversygdom med ascitisk væskeanalyse, der viser en overvægt af lymfocytter, og fund af en eksudativ proces, hvilket fremgår af et højt proteinindhold . Undersøgelse af vores patients ascites viste også lignende resultater.

Den generelle behandling af C. trachomatis associeret ascites er administration af azithromycin eller doxycyclin. Gennemgangen af den tidligere rapporterede litteratur viser, at patientens symptomer, herunder ascitesdannelse, generelt aftager efter behandling med antibiotika .

Det er også blevet foreslået, at C. trachomatis ascites kan være en selvbegrænsende tilstand, og at opløsningen ikke nødvendigvis er afhængig af administration af antibiotika .

Da forekomsten af C. trachomatis genitourinære infektioner er stigende, kan klinikere støde på flere tilfælde af Chlamydia trachomatis peritonitis, ascites og adhæsionsdannelse. Derfor bør C. trachomatis og andre infektiøse ætiologier være i differentialdiagnosen for en seksuelt aktiv præmenopausal patient med abdominale smerter, ascites og bækkencystiske masser, og der bør foretages passende testning tidligt i behandlingen af disse patienter. Den største vanskelighed i tilfælde som dette er at finde en balance mellem hensynet til, at en patient kan have mere end én ætiologi for sit kliniske billede, og risikoen for overdreven udredning. Det ledende team i dette tilfælde havde til formål ikke at overse en potentiel kræftdiagnose i betragtning af billeddannelsesresultaterne på trods af den positive Chlamydia trachomatis-nukleinsyresonde.

Dette tilfælde er vigtigt, da det er en sjælden præsentation af Chlamydia trachomatis-infektion og understreger relevansen af standardundersøgelse for seksuelt overførte infektioner kombineret med mikrobiologisk analyse af askevæsken til vurdering af unge kvinder med ascites og bækkenmasser, før man går videre med mere invasive kirurgiske indgreb.

Supplerende punkter

(1) C. trachomatis-infektioner kan forekomme i flere organer, herunder lunger, lymfeknuder, peritonealhulen og de genitourinære systemer. (2) Svær adhæsionssygdom kan føre til dannelse af inklusionscyster i bækkenet, der kan efterligne en ovarie neoplasme. (3) Patienter med PID kompliceret af tuboovarisk abscesdannelse, ascites eller nodularitet på grund af postinflammatorisk arvævsdannelse kan efterligne et ovarie neoplasma. (4) C. trachomatis og andre infektiøse ætiologier bør være i differentialdiagnosen hos en ung seksuelt aktiv patient med abdominale smerter, ascites og bækkencystiske masser.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser eller tidligere offentliggørelse og opfylder alle betingelser, der kræves for forfatterskab.