Diagnostik og behandling af skader ved kaustisk indtagelse har kun fået et minimum af opmærksomhed i litteraturen. Desuden har vores gennemgang kun identificeret tre randomiserede kontrolforsøg, der omhandler effektiviteten af steroidbehandling . Derfor består den aktuelle relevante litteratur primært af retrospektiv forskning og casestudier.

Den ringe erfaring med denne enhed på et enkelt center fremgår tydeligt af det faktum, at 80 % af vores respondenter i undersøgelsen behandler færre end 10 tilfælde om året. På baggrund af disse resultater mener vi, at patienterne bør indskrives i veldesignede, prospektive databaser; for at etablere evidensbaserede retningslinjer bør der desuden udarbejdes en aktuel behandlingsalgoritme baseret på den tilgængelige viden.

Diagnose og indledende behandling

Den indledende tilgang til behandlingen bør omfatte en omhyggelig vurdering af skadens omfang. Det er derfor vigtigt at dokumentere typen af indtaget materiale, den indtagne mængde og et forsøg på at vurdere eksponeringsvarigheden i de forskellige organer.

En omhyggelig vurdering af symptomerne er altafgørende. Klager over dyspnø, dysfagi, overdreven spytdannelse, hæmatemesis eller hæshed tyder på alvorlig skade . Selv om laboratorieprøver ikke altid korrelerer med alvorlig skade, bekræfter leukocytose >20.000 wbc/ml, forhøjet CRP og pH <7,2 skadens omfang og sværhedsgrad . Hypokalcæmi kan følge efter indtagelse af hydrogenfluorid.

Forty procent af patienterne lider skade på de øvre luftveje, og ca. 5-15 % lider af betydelig dyspnø, stridor eller larynxødem, hvilket dikterer øjeblikkelig intubation på grund af overhængende luftvejskompromittering .

Initial røntgen af brystkassen kan identificere pneumoperitoneum, pleuraergydelse eller pneumomediastinum. Sådanne radiologiske fund kan også tyde på tilstedeværelsen af perforation. Nyere erfaringer understøtter CT-scanningens nøjagtighed som diagnostisk værktøj med 75 % sensitivitet og 90 % specificitet med hensyn til at bestemme skadens grad, behovet for kirurgisk indgreb og evnen til at forudsige komplikationer som f.eks. striktur . Det af Ryu HH et al. udarbejdede system til klassificering af CT-skader er baseret på omfanget af øsofagusforingens ødem, turbiditet, paraesofagealt væv og fedtbrok samt tilstedeværelse af pleuravæske eller pneumomediastinum .

En nyere undersøgelse af Lurie Y et al. viste, at CT’s specificitet med hensyn til at forudsige behovet for operativt indgreb og endog eventuel dødelighed var > 90 %, men med en sensitivitet på kun 30-40 %. På baggrund af disse kendsgerninger konkluderede disse forfattere, at tidlig endoskopi ikke kan erstattes af CT .

Fr tidlig endoskopi (inden for 12-24 timer efter indtagelse) muliggør en omhyggelig vurdering af anatomiske forstyrrelser og tjener som et værdifuldt hjælpemiddel til beslutningstagning med henblik på at styre behovet for yderligere indgreb. Forsinket endoskopi (>48 timer) bør undgås på grund af den øgede risiko for perforation som følge af vævsødem og inflammation. Graden af skade baseret på omhyggelig endoskopisk vurdering og fysisk undersøgelse synes at være tæt korreleret med graden af hastende kirurgisk indgreb, udviklingen af efterfølgende komplikationer og eventuel dødelighed . I en serie af Zarger SA et al. bemærkede forfatterne, at alle patienter, der bukkede under for deres skade, havde grad III forbrændinger. Desuden udviklede de med grad IIb og III, som overlevede, sene komplikationer. Endelig var der ved konstatering af en forbrænding af grad IIa eller lavere grad udsigt til et komplikationsfrit klinisk forløb . Selv om forbrændinger af grad III generelt tyder på et akut kirurgisk indgreb, skal det bemærkes, at gastrektomi eller esophagectomi alene på grundlag af endoskopifund kan føre til 10-15 % unødvendige kirurgiske indgreb . På trods af disse fund og sammenhængen mellem forbrændingsdybden og resultatet er det interessant at bemærke, at <60 % af vores respondenter erklærede, at de konsekvent anvendte vurderingen af skadeklassificeringen.

Når endoskopi under anæstesi udføres af et kvalificeret team, er risikoen for perforation lav, og proceduren kan gennemføres selv i tilstedeværelse af anden- eller tredjegradsforbrændinger . Det er vigtigt at undgå overinflation af spiserøret, og det er også vigtigt at bemærke, at det ikke altid er muligt at passere gennem forbrændingsområdet, og at det kan være vanskeligt at vurdere graden af forbrænding ud over endoskopets fjerneste synspunkt .

Selv om det er vigtigt at opretholde en høj grad af mistanke under udredningen, bør det understreges, at op mod 10-30 % af patienterne måske ikke har skader på spiserøret eller maven; følgelig kunne man argumentere for, at rutinemæssig endoskopi kan være unødvendig . På samme måde er der i den pædiatriske befolkning tegn på, at risikoen for betydelige skader på spiserøret eller maven hos de børn, der er asymptomatiske, er <2 %. I den pædiatriske gruppe bør rutinemæssig endoskopi følgelig undgås .

Current kontraindikationer for esophagoskopi er åbenlys, åbenlys perforation, supraglottisk eller epiglottisk forbrænding med ødem og tredjegradsforbrændinger i hypopharynx . Under sådanne forhold bør CT være tilstrækkeligt. Resultatet af vores undersøgelse tyder på, at halvdelen af de adspurgte gik ind for kontrastundersøgelser. I den akutte fase af CMI bør der anvendes vandkontrastmiddel. Bariumkontrastundersøgelser kan være en hjælp til at evaluere strikturdannelse og deres længde i et senere stadie.

For nylig er endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS) blevet foreslået som et nyttigt supplement til at evaluere patienter med MCI præsenteret til evaluering af patienter. En sådan evaluering, når den udføres af en dygtig tekniker, giver mulighed for en fremragende vurdering af forbrændingsgraden og giver mulighed for en præcis vurdering af dybden af esophageal skade. På nuværende tidspunkt har proceduren imidlertid ikke vist sig at være en fordel med hensyn til at forudsige umiddelbare komplikationer, behov for operation og efterfølgende udvikling af forsnævring . Derfor anvendes EUS på nuværende tidspunkt ikke i stort omfang til disse patienter .

Med hensyn til brugen af NG-sonde hos patienter med mistanke om skade tyder vores undersøgelsesresultater på, at 93 % indsatte en nasogastrisk sonde, når der er tegn på oropharyngeal skade, eller når endoskopi tyder på betydelig skade, mens 7 % undlod at anbringe en NG-sonde i alle tilfælde. Blandt dem, der støttede denne praksis, foretrak 67 % at gøre det, mens de foretog endoskopi. Den teoretiske fordel ved denne praksis er, at den fungerer som en stent, at den opretholder luminal integritet, minimerer strikturdannelse og giver en kontinuerlig vej til enteral ernæring. Det skal bemærkes, at en række undersøgelser har antydet, at det at lade den nasogastriske sonde forblive i 1-2 uger efter en grad 2b eller derover forbrænding reducerer behovet for sen dilatation af strikturer . Desuden er en teoretisk ulempe, at længerevarende brug af tuben faktisk kan fremme strikturdannelse på grund af fibrose omkring tuben .

Vores undersøgelse viste ikke nogen fast konsensus om antibiotikaanvendelse i denne patientgruppe. Omkring en tredjedel af respondenterne angav, at de administrerede profylaktisk antibiotika til alle patienter, mens en tredjedel foreslog kun at bruge antibiotika til de patienter, der skulle gennemgå en akut operation. Den resterende gruppe administrerede antibiotika på grundlag af forbrændingens sværhedsgrad. Det er interessant at bemærke, at en ubevist “kirurgisk myte”, der stammer fra et manuskript for over 60 år siden, går ud på, at brugen af antibiotika i den akutte fase af forbrændingen reducerede strikturdannelsen . Sammenfattende synes den mest almindelige nuværende praksis ud fra vores undersøgelsesresultater kun at være administration af antibiotika, når der er mistanke om aktiv infektion, eller når steroidbehandling overvejes .

Der var ingen konsensus blandt respondenterne i undersøgelsen om administration af steroider. 45 % af respondenterne administrerede ikke steroider i noget tilfælde, mens 25 % rutinemæssigt gav steroider til patienter med ætsende skader. 30 % anbefalede, at der kun gives selektivt til de patienter, der fik højgradsforbrændinger. Selv om det ikke er klinisk bevist, er det teoretiske grundlag for steroidadministration i denne gruppe at reducere kollagendannelsen via ændring af fibronectin og m cytokinveje, hvilket fører til reduceret strikturdannelse . Det skal bemærkes, at visse dyreforsøg tyder på en sådan fordel, mens kliniske forsøg ikke har givet nogen overbevisende data . En undersøgelse fra 1990 sammenlignede børn, der fik prednisolon 2 mg/kg, med en kontrolgruppe og kunne ikke påvise nogen reduktion i strikturdannelsen . Det skal bemærkes, at en undersøgelse viste, at den kombinerede brug af antibiotika, steroider og tidlig dilatation ikke reducerede strikturdannelsen og faktisk øgede risikoen for perforation.

Dette spørgsmål er dog langt fra afklaret. To nyere randomiserede forsøg viste, at dexamethason (1 mg/Kg/dag) i modsætning til prednisolon (2 mg/Kg/dag) reducerede strikturdannelsen, mens en anden nyere rapport viste, at en kombination af methylprednisolon (1 g/1,73 m2 pr. dag i 3 dage), ranitidin, ceftriaxon og total parenteral ernæring resulterede i 10-15 % strikturdannelse, mens en gruppe, der modtog samme behandling, men uden methylprednisolon, resulterede i op mod 30-45 % strikturdannelse. Samlet set er alle disse undersøgelser primært udført på børn og lider under begrænset stikprøvestørrelse .

Der var generel enighed blandt alle respondenterne om, at tegn på peritonitis og tilstedeværelse af pneumoperitoneum og/eller perforation af øsofagus er indikationer for øjeblikkelig kirurgisk indgreb. På samme måde mente de fleste respondenter, at kliniske eller radiologiske tegn på perforation også dikterede en hurtig operation. En anden sen indikation for akut kirurgisk indgreb, som bør anerkendes, er blødning som følge af nekrose, der udvikler sig flere dage efter den første indlæggelse . Andre abnormiteter, som kan ledsage en senere klinisk forværring og indikere behov for kirurgisk indgreb, omfatter: vedvarende acidose, nyresvigt eller omfattende forbrændinger, der kræver endoskopisk evaluering . Mens de fleste respondenter foretog laparotomi, blev indledende laparoskopi også nævnt som et levedygtigt alternativ hos den mere stabile patient, men det er klart operatørafhængigt baseret på kirurgens færdigheder og erfaring, da en grundig udforskning af maven og tolvfingertarmen kan være ret vanskelig for den uerfarne laparoskopiker. Med tilstrækkelig dygtighed kan laparoskopi imidlertid være et værdifuldt supplement til vurdering af skader på mavesækken af grad 2 eller højere grad, og det kan derfor være muligt at undgå resektion af mavesækken, hvis der ikke foreligger væsentlige skader . En stor esophageal perforation (sjælden) kan kræve akut esophagectomi sammen med cervikal esophagostomi og gastrostomi, mens en gastrisk perforation håndteres med gastrisk resektion. Behovet for akut esophago- gastrektomi er sjældent. En ekstra jejunostomi kan i sådanne tilfælde vise sig at være livreddende med henblik på enteral ernæring, da en endelig rekonstruktion først er mulig, når skaden er helet, og patienten er stabiliseret (fig. 3).

Som det fremgår af vores undersøgelse af ekspertudtalelser findes der uoverensstemmelser med hensyn til diagnose og behandling af CIM-skader. Paradigmeskift i behandlingsstrategier til konservative, ikke-operative tilgange, herunder perkutan drænage af pleuraeffusioner, samlinger eller abscesser, opfattes og indikerer behovet for yderligere undersøgelser og evaluering af den nuværende viden.

Et yderligere evidensbaseret konsensusinitiativ for CIM-behandling er indiceret.