Signs and Symptoms

Skademekanismen for skaden er vigtig. Yderen bør nøje overveje enhver anamnese, der giver mulighed for en skade af “tøjsnor”-typen, dvs. tvungen hyperextension og fremadrettet fremdrift eller direkte traume mod den forreste del af halsen (strangulering, hængning).

Patienterne vil rapportere dysfoni, odynofagi, dysfagi, nakkesmerter, dyspnø eller hæmoptyse. Undersøgelser tyder på, at hæshed er det hyppigst forekommende symptom på larynxtraumer. Juutilainen et al. gennemgik 33 tilfælde af eksternt larynxtraume, og i 28 (85 %) af disse tilfælde var der tale om hæshed. Fysisk undersøgelse kan afsløre stridor, dyspnø, ekchymose, subkutant emfysem, hæmoptyse, tab af skjoldbruskkirtelfremspring eller savlen. Det er dog vigtigt at bemærke, at der ikke er noget enkelt symptom, der korrelerer med skadens sværhedsgrad, og at fraværet af disse fund ikke udelukker muligheden for en larynxskade.

Initial behandling

Airway management er afgørende. Hvis en patient med en formodet larynxskade ikke har tegn på åndedrætsbesvær eller kompromittering af luftvejene, skal man fortsætte med en standard traumatisk undersøgelse.

Hvis luftvejene ikke er åbne (åndedrætsbesvær, luftvejsobstruktion, stridor, ikke håndtering af sekret, hypoxisk), bliver det en prioritet at etablere en luftvej. I disse tilfælde foretrækkes tracheotomi frem for endotracheal intubation, da intubation kan forværre larynxtraumer og fremskynde fuldstændig obstruktion. Det kan også være ekstremt udfordrende at intubere på grund af forvrænget anatomi og dårlig visualisering med risiko for at føre ET-slangen gennem et falsk lumen, der er skabt af traumer. Desuden kan en passende positionering være en udfordring, hvis der er tilknyttede maxillofaciale skader og/eller behov for forholdsregler mod rygsøjlen. Når det er sagt, er der ingen absolut kontraindikation for endotracheal intubation, og hvis patienten er styrtet sammen, bør den mest erfarne luftvejsudøver forsøge det. Igen er det meste af den otolaryngologiske litteratur til fordel for tracheotomi, men hvis palpation af larynx afslører kontinuitet mellem skjoldbrusk og krikoidbrusk, kan der foretages cricothyroidotomi, hvis det er den eneste tilgængelige, hensigtsmæssige luftvej.

Vigtigt er det, at larynxtraumer indebærer en høj risiko for samtidige skader. Der er en 13-15 % incidens af associerede intrakranielle skader; kraniebasis- og ansigtsfrakturer ses i ca. 21 %; frakturer i C-stolpen ses i 8 %; og esophageale/pharyngeale skader forekommer i ca. 3 % af disse tilfælde. Det er derfor bedst at have en lav tærskel for yderligere billeddiagnostiske undersøgelser. CT er den foretrukne billeddannelsesmetode, men bør kun anvendes hos patienter med stabile eller sikrede luftveje. Der findes ingen sikker litteratur om nytten af CTA ved stumpe larynxtraumer, men hvis en patient har hårde tegn på vaskulær skade (støj/thriller, ekspanderende hæmatom, pulsunderskud) eller tegn på et akut iskæmisk slagtilfælde, bør der være betydelig bekymring for en tilknyttet vaskulær skade.

Klassifikation og endelig behandling

Det Schafer-Fuhrman-klassifikationsskema er blevet skabt til at karakterisere larynxskader.

Grad I: Mindre endolaryngeale hæmatomer eller lacerationer, ingen fraktur

Grad II: Ødem, hæmatom, mindre slimhindeforstyrrelser uden udsat brusk, ikke forskudt fraktur, varierende grader af kompromittering af luftvejene

Grad III: Massivt ødem, store slimhinder, eksponeret brusk, eksponeret brusk, forskudt(e) fraktur(er), immobilitet af stemmebåndet

Grad IV: Gruppe III med alvorlig slimhinderuptur, disruption af den forreste kommissur og ustabil fraktur, 2 eller flere frakturlinjer

Grad V: Gruppe III med alvorlig slimhinderuptur, disruption af den forreste kommissur og ustabil fraktur, 2 eller flere frakturlinjer

Grad V: Komplet laryngotracheal separation

Dette klassifikationsskema er baseret på både CT-billeddannelse og direkte visualisering. Som en del af undersøgelsen af larynxskader bør der udføres fleksibel fiberoptisk laryngoskopi, normalt af otolaryngologen. Under laryngoskopien bør man være omhyggelig med at observere for eventuelle deformiteter, ødemer, hæmatomer, rifter, blottet brusk og delvis eller fuldstændig stemmebåndsfiksering (hvilket tyder på en skade på den recurrente larynxnerve).

Der findes ingen entydige anbefalinger til udredning af esophageal skade. I nogle tilfælde kan esophageal skade ses på CT-billeddannelse (paraesophageal stranding eller gas, lumen, der kommunikerer med gas/væske). Hvis der imidlertid er mistanke om øsofagusskade, kan der foretages yderligere undersøgelser, begyndende med en gastrograffin-svælgundersøgelse efterfulgt af en fortyndet bariumsvælgundersøgelse med henblik på en mere fuldstændig evaluering.

Den endelige behandling af larynxskader afhænger af skadesmønsteret. Skader i gruppe I og nogle skader i gruppe II kan behandles konservativt. Dette består generelt af fugtet luft, stemmestop, elevation af sengens hoved, steroider, anti-refluxmedicin og antibiotika. Patienterne vil ofte blive indlagt på intensivafdelingen i de første 24-48 timer på grund af de potentielle luftvejsproblemer. De kan blive underkastet seriel laryngoskopi til daglig overvågning af skader.

Læsioner i gruppe III-Gruppe V kræver operativ indgriben. Det er de skademønstre, der normalt underkastes tracheotomi. Gruppe V-patienter skal altid tracheotomeres og udgør en betydelig kirurgisk udfordring. Der er navnlig flere operative tilgange og indgreb i forbindelse med larynxtraumer, som ligger uden for rammerne af dette indlæg.

Sagens resultat

Patienten blev set og scopet af otolaryngologien på skadestuen. Dette viste et supraglottisk hæmatom, men ingen lacerationer eller udsat brusk. Hans stemmelapper var bevægelige. Han blev indlagt på traumeintensivafdelingen, hvor han gennemgik en negativ bariumsugning og i sidste ende ikke krævede operativ indgriben.

Fakultetsreviewer: Dr. Kristina McAteer