På trods af denne formodede mekanisme for barotraumer ved nedstigning er fridykkere i stand til at dykke til dybder, der er større end dem, der burde forårsage mekanisk skade på lungerne. Andre fysiologiske mekanismer må spille en rolle, selv om den nøjagtige patofysiologi for denne tilstand fortsat er uklar. Når man dykker dybt, bliver selve brysthulen mindre, og der sker en central ophobning af blod i brystet fra de omkringliggende væv. Den centrale blodansamling i brystkassen udligner trykgradienten, når RV nås, og mindsker derved den effektive RV. Denne mekanisme øger trykket i den pulmonale vaskulære seng, hvilket medfører brud på de pulmonale kapillærer og intrapulmonal blødning. Dette er årsagen til, at mange fridykkere hoster blod op efter et dybt dyk. Disse mekanismer gør det muligt at komprimere lungerne ned til ca. 5 % af den samlede lungekapacitet hos højt trænede åndedrætsmestre med åndedrætsstop. (2) Selv om der er adskillige caserapporter om lungeklemmer, der opstår ved lavvandsdykning, typisk ved gentagne dyk med korte overfladeintervaller. (3) En persons anatomi, fysiologiske reserver, underliggende patologi og dagens forhold spiller alle en rolle i udviklingen af pulmonalt barotraume. (2)
RESURFACING
Når en dykker stiger op, stiger trykket i lungens alveoler i takt med, at trykket omkring dykkeren falder. Kan du huske Boyles lov? Hvis intrapulmonal gas er indespærret bag en lukket glottis, øges volumenet af den intrapulmonale gas, efterhånden som dykkeren stiger op, og det omgivende tryk falder, og volumenet af den intrapulmonale gas øges. Det øgede tryk i lungen forårsager en stigning i det transalveolære tryk, hvilket fører til overekspansionsskade og alveolærruptur. (4) En situation med hurtig opstigning til overfladen, som f.eks. hvis en dykker løber tør for luft, går i panik eller taber sine vægte, er ofte årsag til pulmonalt barotraume ved opstigning. Dykkere, der holder vejret, mens de stiger op, og dykkere med obstruktive luftvejssygdomme som f.eks. astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom, er i øget risiko. Dette var sandsynligvis tilfældet med vores patient, han udåndede ikke og lettede det opbyggende tryk, da han steg op, hvilket forårsagede hans pulmonale barotraume.
Eventuelt stiger det intrapulmonale tryk så højt, at luft presses over den pulmonale kapillarmembran. De specifikke kliniske manifestationer af pulmonalt barotraume afhænger af den mængde luft, der slipper ud af alveolerne, og det sted, den bevæger sig hen til. Luft kan sprænge alveolerne og forårsage lokaliseret lungeskade og alveolær blødning. (4) Pulmonal interstitiel luft kan dissekere langs bronkierne til mediastinum og forårsage pneumomediastinum, som er den mest almindelige form for pulmonalt barotraume. Denne luft kan følge med superior til halsen, hvilket resulterer i subkutant emfysem. I sjældne tilfælde kan luften nå den viscerale pleura og forårsage en pneumothorax.
Hvis luft kommer ind i lungekarsystemet, kan den bevæge sig til hjertet og embolisere til andre dele af kroppen, hvilket forårsager arteriel gasemboli (AGE). Kliniske manifestationer af cerebral luftemboli er pludselige og kan være livstruende. Ca. 4 % af de dykkere, der rammes af en AGE, dør øjeblikkeligt som følge af total okklusion af den centrale vaskulære seng med luft. (5,6) AGE-patienter, der når frem til hospitalet, viser normalt hæmokoncentration på grund af plasmaekstravasation fra endothelskader. (7) Graden af hæmokoncentration korrelerer med det neurologiske udfald af dykkeren. (7) Kreatininkinase er forhøjet i tilfælde af AGE og korrelerer med dykkerens neurologiske resultat. (8) Alle tilfælde af AGE skal henvises til hyperbar oxygenbehandling så hurtigt som muligt. (9) Alle mistænkte AGE-patienter skal henvises til hyperbarisk konsultation, selv om de første neurologiske manifestationer forsvinder, inden de når frem til en skadestue, for at forhindre progression af subtile neurologiske underskud, der ikke straks opdages.
Vores patient dykkede til en dybde på 50 fod og rapporterede at holde vejret, mens han kom op igen, og derfor er det sandsynligt, at han oplevede pulmonalt barotraume ved opstigningen. Der er imidlertid forekommet tilfælde af lungeklemme ved fridykning til mindre dybder. (3) Uanset hvad er akutmodtagelsen håndtering af spektret af lungebarotraumer ens.
Håndtering af lungebarotraumer
Først og fremmest skal du stoppe dykningen! Sørg for den tilskadekomne dykkers sikkerhed og hjælp ham med at slappe af. Hjælp den tilskadekomne dykker med at komme ud af vandet for at forhindre enhver anstrengende fysisk aktivitet. Hvis det er muligt, skal du få dykkeren til at indånde 100 % ilt. Undgå udsættelse for tryk (f.eks. flyvning eller et gentagelsesdyk). Ved ankomsten til skadestuen skal der foretages en fuldstændig anamnese og en fysisk undersøgelse. Vurder om der er tegn på AGE, f.eks. en forbigående episode af neurologisk dysfunktion umiddelbart efter at være kommet op til overfladen.
En dykker med lokal lungeskade uden tegn på AGE kræver ikke rekompression og bør behandles med understøttende behandling, der består af hvile og supplerende ilt i alvorlige tilfælde. De fleste dykkerrelaterede pneumothoraces er små, og behandlingen kan derfor blot bestå af supplerende ilt og nøje observation. Hvis dykkeren kræver rekompression, skal der anlægges et brysttubus for at forhindre en spændingspneumothorax under trykaflastning fra et hyperbarisk kammer. Afhængigt af hvor du praktiserer, bør du overveje at overføre patienten til et tertiært behandlingssted, hvis den kliniske præsentation forværres, hvis der er yderligere episoder af hæmoptyse, eller hvis patienten har brug for yderligere undersøgelser, f.eks. bronkoskopi. Jeg har til dato ikke kunnet finde nogen data, der understøtter brugen af steroider, diuretika eller anden medicin til behandling af denne tilstand. Patienterne bør hvile i mindst to uger, før de genoptager dykning, og helst efter at de er blevet erklæret egnet til at dykke af en læge med kendskab til dykkerrelaterede skader.
NØJER DU RÅD?
Divers Alert Network (DAN) er en medicinsk organisation for dykkersikkerhed uden gevinst for øje. DAN’s medicinske personale er til rådighed 24 timer i døgnet, 365 dage om året, til at håndtere dykker-nødsituationer. De kan kontaktes via DAN.org og via en medicinsk hotline 1-919-684-9111.
TAKE HOME POINTS
-
Tryk er medvirkende årsag til de fleste dykkerrelaterede medicinske problemer.
-
Rummene i kroppen, der indeholder luft, herunder lungerne, bihulerne, tarmene og mellemøret, adlyder Boyles lov; trykket i en given gasmængde ved konstant temperatur varierer omvendt med dens volumen.
-
Når man dykker dybere, bliver luften i mellemøret, bihulerne, lungerne og mave-tarmkanalen mindre i volumen. Når man kommer op igen, falder gastrykket, og volumenet udvides.
-
Ved åndedrætsdykning på store dybder kan dykkere opleve “lungesqueeze” eller transudation af væske eller blod fra bristede lungekapillærer, der forårsager et ikke-kardiogent lungeødem.
-
Ved opstigning forårsager overdreven distension alveolærruptur og kan medføre, at luft undslipper til et ekstraalveolært sted.
-
Mulige præsentationer er pneumomediastinum, subkutant emfysem, pneumothorax eller arteriel gasembolisering.
-
-
Behandlingen består normalt af understøttende behandling, hvile, undgåelse af yderligere eksponering for tryk (flyvning eller gentagne dyk) og supplerende ilt, når det er nødvendigt.
-
Evaluer for eventuelle historiske spor af fysiske undersøgelsesfund, der tyder på AGE, da disse patienter kræver hyperbar behandling.
-
Hvis du er i tvivl, skal du ringe til Divers Alert Network (DAN)’s 24-timers akutte medicinske hotline på 1-919-684-9111.
Fakultetsbedømmere: Dr. Kristina McAteer og Dr. Victoria Leytin
Følg diskussionen her på figur 1