Behandling / Håndtering

Håndtering af akut højre ventrikelsvigt

Medicinsk håndtering

Håndtering af akut højre ventrikelsvigt starter med en vurdering af sværhedsgraden af patientens tilstand og beslutningen om at indlægge patienten på intensivafdeling (ICU) eller intermediate care unit, hvis det er relevant. Hurtig identifikation og håndtering af udløsende faktorer (f.eks. sepsis, arytmier, medicinafvænning) er nødvendig. I tilfælde af et RV-infarkt er hurtig revaskularisering afgørende, og det samme gælder reperfusionsbehandling hos en patient med en højrisiko PE. Da infektion varsler en meget dårlig prognose ved akut RVF, er det vigtigt med forebyggende foranstaltninger og hurtig påvisning og behandling af infektion.

Den vigtigste behandlingsmetode fokuserer på tre ting: optimering af volumenstatus, forøgelse af RV-kontraktilitet og reduktion af RV-efterbelastning.

Volumebelastning kan være hensigtsmæssig, hvis patienten er hypotensiv og har et lavt eller normalt fyldningstryk. Placering af et PAC eller centralvenøs trykovervågning er ofte nyttig, da mens RV er preload-afhængig. Volumenbelastning kan overdepandere RV og resultere i et yderligere fald i hjertemængden. Hvis der er tale om volumenoverbelastning, er IV-diurese indiceret, eller nyreerstatningsterapi, hvis volumenfjernelse ikke kan opnås med medicin. Ud over at forbedre symptomerne har diurese de yderligere fordele, at den reducerer TR, genopretter synkron RV-kontraktion og reducerer ventrikulær interdependens. Natriumrestriktion, daglige vægte og streng overvågning af væskeindtag og urinproduktion tilrådes for at hjælpe med at opretholde euvolemi.

Det bør også tilstræbes at genoprette sinusrytmen hos patienter med atrielle arytmier i betragtning af atrielle kontraktioners bidrag til hjertevolumen ved RVF. Desuden bør hæmodynamisk signifikante taky- og bradyarytmier behandles. Digoxin har vist sig at være til en vis fordel hos patienter med svær PAH. Der skal dog udvises forsigtighed hos den kritisk syge patient i betragtning af dets smalle terapeutiske vindue og mulige bivirkninger.

Ved hæmodynamisk ustabilitet er vasopressorer indiceret. Norepinephrin er det foretrukne pressor for at forbedre den systemiske hypotension og genoprette cerebral, kardiel og endorganperfusion. Inotrope midler, herunder dobutamin, levosimendan og fosfodiesterase-3-hæmmeren milrinon, er også nyttige, idet de forbedrer kontraktiliteten og hjertekapaciteten. Dobutamin er det foretrukne inotrope middel ved RVF, da det fører til øget myokardisk kontraktilitet via betareceptoren og vasodilatation/reduceret efterladning via betareceptoren. Der bør dog udvises forsigtighed med dobutamin og milrinon, da begge kan reducere det systemiske tryk. Hvis dette sker, kan det være nødvendigt at tilføje en vasopressor.

Hvis trykoverbelastning er ætiologien for RVF, som det er tilfældet ved PAH, er reduktion af efterbelastningen med pulmonale vasodilatatorer den primære behandling. Disse lægemidler er rettet mod tre terapeutiske veje, nitrogenoxid (NO), endothelin og prostacyclin. Det er blevet påvist, at uanset hvilken klasse af lægemiddel der anvendes, har akut responsivitet en prognostisk betydning ved akut RVF. Ud over at sænke efterbelastningen har nogle af disse midler, f.eks. endothelinreceptorantagonisten (ERA) bosentan og fosfodiesterase-5 (PDE5)-hæmmeren sildenafil, også vist sig at øge RV-kontraktiliteten direkte. De pulmonale vasodilatatorer, der anvendes til behandling af akut RVF, omfatter:

• Inhaleret nitrogenoxid (iNO) virker via den cykliske guanosinmonofosfat (cGMP)-vej for at forårsage pulmonal vasodilatation. Det inaktiveres hurtigt af hæmoglobin i lungens kapillærer og forhindrer derved systemisk hypotension. iNO virker kun i ventilerede områder af lungerne, sænker PAP og PVR og forbedrer iltningen uden at forværre hypoxi på grund af ventilation-perfusionsmismatch eller shunting, som kan ses med de systemiske vasodilatatorer. iNO er blevet godt undersøgt hos patienter med akut RVF og har vist sig i kombination med dobutamin at forbedre CO, oxygenering og PVR. Man skal være forsigtig med at undgå methæmoglobinæmi, og iNO skal trækkes langsomt tilbage for at undgå hæmodynamisk dekompensation fra rebound PH.
• De intravenøse (IV) prostacykliner epoprostenol og treprostinil virker via den cykliske adenosinmonofosfatvej for at resultere i potent pulmonal vasodilatation, systemisk vasodilatation og hæmning af trombocytaggregation. Epoprostenol er det foretrukne prostacyclin til kritisk syge patienter med akut RVF på grund af dets halveringstid på 6 minutter. Epoprostenol startes med 1 ng/kg/min til -2 ng/kg/min og optitreres efter tolerance, med forsigtighed hos patienter med komorbiditeter, hypoxæmi eller hæmodynamisk ustabilitet. Ligesom iNO nedsætter prostacyclinerne PAP og PVR og øger hjertekapaciteten, men dosisafhængige bivirkninger (hypotension, kvalme/opkastning/diarré og hovedpine) begrænser ofte titreringen. Prospektive data, der viser behandlingsfordel af IV-prostacykliner ved akut RVF, er begrænsede.
• Iloprost og treprostinil: inhalerede prostacykliner. Begge reducerer PVR og forbedrer hjertekapaciteten med færre systemiske bivirkninger. Treprostinil kan også gives subkutant, men det er ringere til kritisk syge, hæmodynamisk ustabile patienter på grund af dets uforudsigelige absorption og længere halveringstid.
• ERA’er og PDE5-hæmmere: orale, pulmonale vasodilatatorer, der reducerer PAP, reducerer PVR og forbedrer hjertekapaciteten hos patienter med RVF. ERA’er blokerer endothelin-A- og endothelin-B-receptorerne i endothelceller og vaskulære glatte muskelceller, hvilket reducerer de vasokonstriktive, proliferative og proinflammatoriske virkninger af endothelin. Anvendelsen af ERA’er på intensivafdelingen er begrænset på grund af deres længere halveringstid og hepatotoksicitet (bosentan). PDE5-hæmmere blokerer nedbrydningen af cGMP. Ud over de tidligere nævnte hæmodynamiske virkninger har PDE5i vist sig at reducere hypoxisk pulmonal vasokonstriktion (HPV) og den opregulering af proinflammatoriske cytokiner, der induceres af HPV. De begrænsede data for anvendelse af PDE5-hæmmere på intensivafdelingen tyder på en potentiel fordel hos patienter med RVF efter mitralklapreparation, koronar bypass-transplantation eller LVAD-placering og til at reducere rebound PH hos PAH-patienter, der afvænnes fra iNO.

Forsigtighed skal udvises med patienter, der kræver mekanisk ventilation, da for store tidalvolumener (V) og positivt endeudåndingstryk (PEEP) øger PAP, RAP og RV-efterlast. Desuden kan PEEP forværre billedet ved at reducere det venøse tilbageløb i den preload-afhængige RV. Mens permissiv hyperkapni fører til vasokonstriktion og dermed til øget PAP og forværring af RVF, reducerer hyperventilation akut PAP og acidoseinduceret vasokonstriktion. Man skal være forsigtig med at undgå høj V i denne situation. Den optimale respiratorindstilling for patienten med RVF er den, der giver tilstrækkelig iltning og ventilation med den laveste V, plateautryk og PEEP.

Kirurgisk behandling og interventionelle terapier

For patienter med reversibel RVF, der er refraktær over for medicinsk behandling, er kirurgiske muligheder indiceret enten som en bro til helbredelse eller transplantation. Kirurgi kan også være indiceret for patienter med RVF i forbindelse med hjerteklapsygdom, medfødt hjertesygdom og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH). Det er absolut nødvendigt med tilstrækkelig præoperativ diurese, og det kan være nødvendigt at anvende pulmonale vasodilatatorer og inotrope midler perioperativt. Desuden er den irreversible skade på slutorganerne en kontraindikation for kirurgisk behandling.

Veno-arteriel (VA) ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO) kan være indiceret som redningsbehandling hos patienter med massiv PE og refraktært kardiogent shock efter systemisk trombolyse. ECMO kan også anvendes som en bro til lunge- eller hjerte-lunge-transplantation hos patienter med svær RVF på grund af PAH i slutstadiet.

Mekanisk støtte med et højre ventrikel-assisterende apparat (RVAD) kan være en mulighed for patienten med isoleret RVF, der afventer transplantation. ECMO kan imidlertid være en bedre behandlingsmulighed til aflastning af RV i forbindelse med alvorligt forhøjet PVR, da pumpning af blod ind i PA kan forværre PH og forårsage lungeskader.

Patienter med RVF på grund af LVF kan have gavn af LVAD-implantation, med forbedret PAP før hjertetransplantation og muligvis forbedret overlevelse efter transplantation. LVAD’er kan imidlertid forværre eller føre til ny RVF på grund af ændringer i RV-geometri og flow/tryksdynamik, og biventrikulær støtte kan være påkrævet.

Pulmonal tromboendarterektomi (PTE) er den foretrukne behandling for patienter med CTEPH og er ofte kurativ. PTE har vist sig at forbedre funktionel status, træningstolerance, livskvalitet, gasudveksling, hæmodynamik, RV-funktion og overlevelse, især hos patienter med proximale læsioner og minimal sygdom i små kar. PTE anbefales ikke til patienter med massivt forhøjet PVR (mere end 1000 dyn/cm til 1200 dyn/cm). Resultaterne med PTE har vist sig at være direkte korreleret med kirurgens og centrets erfaring, overensstemmelse mellem den anatomiske sygdom og PVR, præoperativ PVR, fravær af komorbiditeter (især splenektomi og ventrikulær-atrial shunt) og postoperativ PVR. Den operative mortalitet i et erfarent center er mellem 4 % og 7 %, og PTE bør ikke forsinkes hos operative kandidater til fordel for behandling med pulmonal vasodilaterende behandling.

Kirurgisk embolektomi eller perkutan embolektomi kan anvendes ved akut RVF i forbindelse med massiv PE, men data, der sammenligner embolektomi med trombolyse, er begrænsede.

Ballon atrial septostomi (BAS) er indiceret til PAH-patienter med synkope eller refraktær RVF for at dekomprimere RA og RV og forbedre CO via oprettelsen af en højre-venstre shunt. BAS kan anvendes som en bro til transplantation eller som palliativ behandling ved fremskreden RVF/PAH og har en rolle at spille i tredjeverdenslande, hvor pulmonale vasodilatatorer ikke er tilgængelige. Mortaliteten i forbindelse med BAS er lav (ca. 5 %), især i erfarne centre, men spontan lukning af defekten gør det ofte nødvendigt at gentage proceduren. Kontraindikationer for BAS omfatter høj RAP (større end 20 mmHg), iltmætning mindre end 90 % ved stueluft, alvorlig RVF, der kræver kardiorespiratorisk støtte, PVRI større end 55 U/m og LV-enddiastolisk tryk større end 18 mmHg.

Cardiac resynchronization therapy (CRT) genopretter mekanisk synkronisering i det svigtende LV, hvilket fører til forbedret hæmodynamik og omvendt remodellering samt forbedret morbiditet og mortalitet ved LVF. Dyreforsøg og små caseserier tyder på, at RV-pacing resulterer i akut hæmodynamisk forbedring hos patienter med RVF i forbindelse med PAH, men ingen data viser dog langsigtet klinisk fordel i denne population.

Ultimativt er hjerte-, lunge- eller kombineret hjerte-lunge-transplantation (HLT) den behandling, der er sidste udvej for endestadiet RVF. Hos patienter med RVF som følge af PAH er RAP større end 15 og CI mindre end 2,0 dårlige prognostiske indikatorer, og henvisning til transplantation er indiceret. Det er fortsat uklart, hvornår RV ikke længere kan genoprettes, men generelt er RV modstandsdygtig, og oftest er lungetransplantation alene tilstrækkelig med en estimeret 1-årsoverlevelse på 65-75 % og en 10-årsoverlevelse på 45-66 %.

Kongenitale patienter med RVF i forbindelse med Eisenmengers syndrom kan gennemgå lungetransplantation med reparation af simple shunts (ASD’er) på operationstidspunktet eller kombineret HLT, som har vist en overlevelsesfordel i denne population.