Introduktion

Selv om en radiolog kan blive specifikt bedt om at afbilde en lommemasse, bliver et betydeligt antal masser i inguinalregionen opdaget tilfældigt under tværsnitsafbildning på andre indikationer. En nylig stigning i begge typer af tilfælde på vores institutioner gav anledning til en gennemgang af denne regions komplekse anatomi, hvilket forstærker den opfattelse, at en solid forståelse af de enkelte anatomiske regioners komponentstrukturer er nøglen til nøjagtig fortolkning af billeder og til forståelse af de forskellige mulige patologiske tilstande. I denne artikel beskriver vi de komplekse anatomiske og embryologiske karakteristika ved lysken ved hjælp af anatomiske illustrationer og tilsvarende tværsnitsbilleder. De fem hovedgrupper af patologiske tilstande, der manifesterer sig som masser i denne region, diskuteres kort og illustreres.

Normal anatomi

Den brede kliniske betegnelse inguinalregion omfatter to tilstødende, men anatomisk adskilte områder: inguinalkanalen og femoraltrekanten.

Inginalkanalen

Selve kanalen.-

Kanalen er simpelthen den mediale halvdel af den fortykkede nederste frie kant af den ydre oblique anastomose (også kendt som ligamento inguinal), som krøller sig tilbage på sig selv og danner en kanal, der er U-formet i tværsnit (,Fig 1). Renden indeholder sædstrengen (det runde ligament hos kvinder) og dens fascielle belægninger.

Fascielle belægninger af sædstrengen.-

Fascielt afspejler de fascielle arrangementer i regionen testisens, sædstrengen (eller det runde ligament) og de neurovaskulære strukturers passage gennem de muskulære og fascielle lag af den forreste bugvæg i fostertilværelsen. Disse strukturer passerer gennem den dybe inguinalring (som ligger ca. halvvejs langs ligamentets bagvæg, lateralt for den nedre epigastriske arterie), krydser kanalen og kommer ud gennem den overfladiske inguinalring (over og medial til skambenet) (,,,,Fig 2) (,,,,Fig 2).

Hvert fasciallag giver endnu en kappe eller beklædning til sædstrengen; der er således tre beklædninger af strengen fra den yderste til den inderste: (a) ydre spermatisk fascie (afledt af ydre oblique aponeurose), (b) cremastermuskel og -fascie (afledt af de indre oblique og tværgående muskler i maven) og (c) indre spermatisk fascie (afledt af tværgående fascia).

Selve navlestrengen.-

Indholdet af sædstrengen (,Fig 3) er (a) ductus (vas) deferens og dens arterie, (b) testikelarterien og det venøse (pampiniforme) plexus, (c) den genitale gren af den genitofemorale nerve, (d) lymfekar og sympatiske nervefibre samt (e) fedt og bindevæv, der omgiver strengen og dens belægninger i forskellige mængder (,Fig 3). Nervus ilioinguinalis løber langs forsiden af ledbåndet.

Den femorale trekant

Dette område er begrebsmæssigt enklere end inguinalkanalen. Dens grænser er følgende: ligament inguinal (superior); medial grænse af den lange adduktormuskel (medial); medial grænse af sartorius-musklen (lateral); og iliopsoas-, pectinea- og lange adduktormuskler (gulv).

Det vigtigste træk ved trekanten er femoralskakten (,Fig 4). Denne kappe er en fortætning af lårets dybe fascia (fascia lata) og indeholder fra lateralt til medial femoralisarterien, femoralisvenen og femoralkanalen. Femurkanalen er et rum medial til venen, som giver mulighed for venøs udvidelse og indeholder en lymfeknude (Cloquet-knude). Andre kendetegn ved femoraltrekanten er femoralenerven, som ligger lateralt i skeden, og den store vena saphena magna, som passerer gennem et hul i den dybe fascie (saphenaåbningen) for at slutte sig til den almindelige femorale vene. De overfladiske inguinale lymfeknuder, som er anbragt i lodrette og vandrette grupper, danner en grov T-form. De, der danner T’ets stamme, ledsager den store vena saphena magna, mens de, der danner T’ets tværstang, er parallelle med ligamento inguina. Endelig ligger den iliopectineale bursa mellem den sammenvoksede iliopsoas-muskel og hofteledets kapsel, hvilket giver mulighed for fri bevægelighed i dette område ved fleksion og ekstension af låret.

Embryologi af inguinalkanalen

Selv om den embryologiske viden, der er nødvendig for at forstå de anatomiske og patologiske karakteristika ved inguinalkanalen, er kompleks, kan den embryologiske viden, der er nødvendig for at forstå de anatomiske og patologiske karakteristika ved inguinalkanalen, centreres omkring to hovedstrukturer: gubernaculum testis og processus vaginalis. Gubernaculum testis er en snor af fibrøst og muskuløst væv, der findes hos fosteret. Den hæfter sig nederst på huden i fosterets lyske, som senere danner scrotum eller labium majus, og overordnet på den nederste pol af fosterets gonade (,Fig. 5). Hos hannen hjælper den med at få testiklen ned gennem inguinalkanalen og ned i scrotum og efterlader ingen rester hos den voksne.

Hos kvinden bliver den fastgjort ved sit midtpunkt til uterus med to udfald: (a) ovariet forhindres i at gå ned i inguinalkanalen, og (b) anterior spænding på uterus resulterer i den normale anatomiske position med anteversion og anteflexion. De voksne homologer til gubernaculum hos kvinden er ligament ovarium (der strækker sig medialt fra ovarium til uterus) og det runde ligament.

Processus vaginalis peritonei (kaldet Nuck-kanalen hos kvinden) er en rørformet fold af peritoneum, der invaginerer ind i inguinalkanalen foran gubernaculum og nedadgående testikel og ender i scrotum (,Fig. 5). Den øverste del lukker sig normalt ved eller lige før fødslen, og udslettelsen sker gradvist nedad. Hos manden forbliver den scrotale del patent og danner tunica vaginalis testis; hos kvinden bliver hele processus normalt oblitereret.

Patologiske grupper

De vigtigste patologiske tilstande, der manifesterer sig som masser i lysken, falder i fem hovedgrupper: medfødte abnormiteter, ikke-kongenitale brok, vaskulære tilstande, infektiøse eller inflammatoriske processer og neoplasmer. Hver gruppe diskuteres og illustreres med korrelative billeder.

Kongenitale abnormiteter

Som omtalt passerer testis og processus vaginalis under udviklingen skråt gennem lagene i den forreste bugvæg for at nå frem til scrotum. Selv om dette arrangement er specielt udformet for at minimere muligheden for herniation af andet abdominalindhold, er det ikke fejlfrit. Medfødte brok er normalt indirekte, og brokindholdet omfatter tarmsløjfer, omentalt fedt eller peritonealvæske. Væske kan blive indkapslet i en rest af processus vaginalis eller Nuck-kanalen, der ikke kommunikerer med peritonealhulen eller scrotum (,,,,Fig. 6). Testiklernes nedstigning kan afbrydes i inguinalkanalen, hvilket resulterer i en ikke nedstammet testikel (med en øget risiko for malignitet). Retractile testikler kan midlertidigt ligge mellem inguinalkanalen og scrotum og fremstå som en klump.

Noncongenitale hernier

Herniation af abdominal- eller bækkenindhold i denne region kan inddeles i to hovedkategorier: inguinal og femoral. Inguinalhernier er de mest almindelige og kan underopdeles i direkte og indirekte typer.

Et direkte brok passerer medialt til de inferior epigastriske kar gennem en defekt i Hesselbach-trekanten (et potentielt svagt punkt i den forreste bugvæg, der afgrænses af ligament inguinal inferior, arteria epigastricus inferior superolateralt og senerne medialt) (,,,,Fig. 7).

Et indirekte brok har sit udspring ved den dybe inguinalring, lateralt for de inferior epigastriske kar. Det følger inguinalkanalens vej inferomedialt.

Et femoralhernie ligger i femoralkanalen, medial til femoralvenen. På grund af femoralringens snæverhed (den åbning, der danner halsen på et femoralbrok) er der større sandsynlighed for, at det bliver inkarcereret end et inguinalbrok. Der kan foretages en herniografi for at få et overblik over brokkesækken og indholdet. US giver også mulighed for direkte visualisering af tarmsløjfer i peristaltik, den peritoneale væskes “frem og tilbage”-bevægelse i brokket og ekkogent omentalt fedt (,,,,Fig 8). Hernier, der diagnosticeres ved CT- eller MR-billeddannelse, er normalt tilfældige fund; men brokets forhold til de hypogastriske kar, som det ses ved CT- eller MR-billeddannelse, gør det let at skelne mellem direkte og indirekte brokveje.

Vaskulære tilstande

Hæmatom og falske aneurismer i arteria femoralis optræder som lyskemasser og er anerkendte komplikationer ved femoralarteriekateterisation. Ægte aneurismer er langt sjældnere og forekommer i aterosklerotiske femoralkar. Et falsk aneurisme mangler en endotelforing og adskiller sig fra et hæmatom ved at være indkapslet og have en direkte kommunikation med det arterielle lumen. Den turbulente vaskulære strømning gennem tractus kan let vises med Doppler US; US-vejledte terapeutiske muligheder omfatter kompression eller trombininjektion. Varicoceles kan strække sig ind i inguinalkanalen, og den karakteristiske venøse strømning kan bedst diagnosticeres med US under en Valsalva-manøvre (,Fig 9). Sjældnere vaskulære lyskemasser omfatter varicer i den store sapheneus vene og posttraumatiske arteriovenøse fistler.

Infektiøse eller inflammatoriske processer

Hoftepartiet danner gulvet i lysken, og en inflammatorisk ledproces kan fremstå som en lyskemasse. For eksempel kan den iliopectineale bursa blive betændt og resultere i en smertefuld lyskemasse (,,,,Fig 10), ligesom store ledudgydelser og synoviale proliferative sygdomme som f.eks. synovial osteochondromatose (,Fig 11). Abscesser kan opstå i lysken og kan være vanskelige at skelne fra nekrotiske tumorer eller hæmatomer alene ved hjælp af billeddiagnostiske undersøgelser. Disse patologiske tilstande kan se meget forskellige ud i USA og varierer fra hypoekkoisk væske til ekkogene masser. Hæmatomer fremstår hyperattenuating på CT, og MR-billeddannelsen er afhængig af blodprodukternes alder. Abscesser og nekrotiske tumorer kan begge vise randforstærkning på forstærkede CT-scanninger og MR-billeder. US kan anvendes til at dirigere perkutan aspirationsbiopsi.

Neoplasmer

Som i alle regioner kan neoplasmer i lysken opdeles i benigne og maligne læsioner. Primære tumorer kan opstå fra en hvilken som helst af de komponentstrukturer: bindevæv (herunder sener, brusk og knogler), muskler, fedt, blodkar og lymfoidt væv. Metastaser forekommer hyppigst i lymfeknuder eller knoglevæv. Den mest almindelige benigne tumor i inguinalkanalen er et lipom (,,,,Fig 12); tumorer, der stammer fra selve ductus deferens, er yderst sjældne. Maligne tumorer involverer oftest den inguinale region ved direkte udvidelse fra tilstødende strukturer og er enten primære eller metastaserende (,Fig 13). Inguinale lymfeknudemetastaser stammer oftest fra primære kræftformer fra den nederste del af vagina, vulva, penis, den nederste del af rektum, anus og de nedre ekstremiteter (,Fig. 14). CT- og MR-billeddannelse gør det muligt at vurdere tumorens oprindelse, selv om billeddannelsesudtryk af solide tumorer er relativt uspecifikke.

Konklusion

Et praktisk kendskab til anatomi og embryologi i den inguinale region gør lokalisering og karakterisering af masser i dette komplekse område relativt enkel. Denne evne gør det muligt for radiologer at anvende de vigtigste billeddannelsesmodaliteter, der er til rådighed for dem, mere effektivt.