Betaleren for en sundhedsudbyder er den organisation, der forhandler eller fastsætter takster for udbyderens ydelser, opkræver indtægter gennem præmiebetalinger eller skattepenge, behandler udbyderens krav om ydelser og betaler udbyderens krav ved hjælp af opkrævede præmie- eller skatteindtægter.

Eksempler omfatter kommercielle sygesikringsordninger, tredjepartsadministratorer af sygesikringsordninger og statslige programmer som Medicare og Medicaid.

Statslige programmer som Medicare og Medicaid fastsætter beløb, som de vil betale til sundhedsudbydere. Disse beløb er typisk meget mindre end den fakturerede pris. Hospitaler har ikke mulighed for at forhandle refusionssatserne for statsbetalte ydelser.

Kommercielle forsikringsselskaber og administratorer af tredjepartsforsikringsplaner forhandler typisk rabatter med hospitaler på vegne af de patienter, de repræsenterer.

In-Network vs. Udgifter uden for netværket

Prisen på sundhedsydelser for en forsikret patient kan variere betydeligt afhængigt af, om ydelserne leveres af en udbyder inden for eller uden for netværket.

Hvis en udbyder er uden for netværket, kan patienten stå over for en højere medforsikring eller være ansvarlig for hele regningen fra udbyderen uden for netværket, afhængigt af patientens ydelsesdesign. Dette problem kan opstå i en række forskellige situationer.

• Med vilje: En patient søger behandling hos en udbyder uden for netværket.
• Utilsigtet: En patient kan planlægge en procedure hos en udbyder inden for netværket, men modtager ydelser som en del af denne procedure fra en udbyder uden for netværket. Et typisk eksempel er en patient, der vælger et hospital eller et ambulant kirurgisk center inden for netværket til proceduren, men modtager ydelser fra en udbyder uden for netværket (f.eks. en patolog, radiolog eller anæstesiolog).
• Akut: En patient har brug for akut medicinsk behandling og bliver bragt til den nærmeste skadestue. Patienten har ikke på forhånd mulighed for at få kendskab til netværksstatus for de udbydere, der er involveret i hans eller hendes akutbehandling.