Casestudie: En 69-årig hvid mand blev henvist til transesofageal ekkokardiografi (TEE) to dage efter akut koronar bypass-transplantation. I de første 24 postoperative timer var pleural og perikardiel drænage næsten 3 L, i hvilken periode blodtrykket blev understøttet med inotrope midler. Den næste dag var drænagen fra brysttuben minimal, et transthorakalt ekkokardiogram var ubeskriveligt, og patienten blev ekstuberet. Kort tid efter blev patienten hypotensiv og dyspnøisk. TEE afslørede en stor lokaliseret effusion med lineære adhæsioner og trombus, der komprimerede begge forkamre, samt en stor pleural effusion. Der var en markant respiratorisk variation i Dopplerhastighederne over trikuspidal- og mitralklapperne. Ved thorakotomi blev der fjernet 1 L blod fra perikardialrummet, blødning på stedet for aortakanulationen blev syet, og patienten kom sig uden hændelser.

Behandlingen af effusiv og konstriktiv perikardiesygdom er ofte enkel og tilfredsstillende, men frustration og uforudsete udfordringer venter den uforsigtige kliniker. Symptomerne og tegnene på perikardiel sygdom, der til tider er umiskendelige (som hos den ovenfor beskrevne patient), kan overskygges af ekstrakardiale manifestationer af en systemisk lidelse; til andre tider er de snigende og skjuler deres sande natur. Perikardieforsnævring efterligner levercirrhose og myokardinsufficiens og kan næsten ikke skelnes fra restriktiv kardiomyopati. Et andet vigtigt problem er manglen på placebokontrollerede forsøg, hvorfra der kan vælges passende behandling, og på retningslinjer, der kan hjælpe med vigtige kliniske beslutninger; som følge heraf må behandleren i høj grad stole på sin kliniske vurdering. Endelig er behandlingsmulighederne i de fleste tilfælde begrænset til antiinflammatoriske midler, drænage af perikardievæske og perikardiektomi. På trods af generel enighed om, hvordan disse foranstaltninger skal anvendes hos patienter med enten meget mild eller alvorlig sygdom, er der imidlertid kun ringe konsensus om håndteringen af det store antal tilfælde, som man støder på med kliniske manifestationer mellem disse to ekstremer.

Effusiv perikardiesygdom

Patienter, der præsenteres med en perikardieudgydelse for første gang, indlægges normalt på hospitalet for at fastslå årsagen til udgydelsen og for at observere for udvikling af hjertetamponade. Der gives sygdomsspecifik og supplerende behandling til dem, hos hvem perikarditis udgør en manifestation af systemisk sygdom. Bakteriel perikarditis behandles f.eks. med passende systemiske antibiotika, kirurgisk udforskning og drænage. Pericardial effusion, der persisterer eller recidiverer under antituberkuløs behandling, reagerer lejlighedsvis på tilsætning af kortikosteroider.1 Dialyse-associeret effusiv perikarditis forbedres normalt med intensivering af dialyse og regional heparinisering eller ved skift til peritonealdialyse. Uræmisk- og dialyse-associerede effusioner kan også have gavn af pericardial instillation af kortikosteroider,2 men når de bliver hårdføre, er det lejlighedsvis nødvendigt med pericardiektomi. I modsætning hertil reagerer myxedematøse perikardieeffusioner hurtigt på thyroidhormonsubstitution.

I fravær af tamponade eller mistanke om purulent perikarditis er der kun få indikationer for perikardieudtømning (Figur 1). Store effusioner (når de er forbundet med perikarditis), der ikke reagerer på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kortikosteroider eller colchicin,3 og uforklarlige effusioner, især når der er mistanke om tuberkulose, eller når de har været til stede i >3 måneder, berettiger til perikardiocentesis. Data tyder på, at perikardieudtømning helbreder næsten halvdelen af patienter med idiopatisk kronisk perikardieudtømning; desuden elimineres den betydelige forekomst af uforudsete hjertetamponade.4 Lejlighedsvis kræver mistanke om malignitet eller systemisk sygdom perikardieudtømning og biopsi. Rutinemæssig drænage af store effusioner (20 mm ekkofrit rum i diastole) har imidlertid et meget lavt diagnostisk udbytte (7 %) og ingen terapeutisk fordel.5

Ekokardiografi bekræfter hurtigt tilstedeværelsen og den hæmodynamiske indvirkning af en effusion. De ekkokardiografiske “tegn på tamponade” (højre atrium- og ventrikelkollaps, vena caval plethora, respiratorisk variation i hjertekammerdimensionen og transvalvulære og venøse strømningshastigheder), som er blevet indført for at foretage denne vurdering, har imidlertid skabt forvirring med hensyn til definitionen af tamponade. Kammerkollaps indikerer et forbigående negativt transmuralt tryk (dvs. forhøjet pericardialt tryk i forhold til intrakardialt tryk), og dette sker typisk, før den hæmodynamiske forlegenhed er klinisk tydelig. Faktisk er højre hjertekammerkollaps almindeligt hos patienter med moderat og stor perikardieeffusion og er svagt korreleret med kliniske træk ved tamponade. I en stor prospektiv serie, hvor referencestandarden var klinisk tamponade, havde fundet af ethvert kammerkollaps en høj (92 %) negativ prædiktiv værdi, mens den positive prædiktive værdi (58 %) var reduceret.6 De positive og negative prædiktive værdier var høje (henholdsvis 82 % og 88 %) for unormale højresidige venøse strømme (systolisk prædominans og ekspiratoriske diastoliske omvendinger), men sidstnævnte kunne ikke evalueres hos mere end en tredjedel af patienterne. Under hjertetamponade øges trikuspidal- og pulmonalklappens strømningshastigheder markant ved inspiration, og mitral-, aorta- og pulmonalvenestrømningshastighederne falder sammenlignet med normale kontroller og med patienter med asymptomatiske effusioner. Imidlertid kan associerede tilstande både skabe (f.eks. pleuraeffusioner, kronisk obstruktiv lungesygdom, venstre ventrikulær dysfunktion) og sløre (f.eks. højre ventrikulær hypertension) de ekkokardiografiske tegn på tamponade. Beslutningen om at dræne en effusion skal derfor ikke kun tage hensyn til de ekkokardiografiske fund, men også til den kliniske præsentation og risiko/fordel-forholdet ved indgrebet. Som illustreret i caserapporten fremstår postoperative perikardiale effusioner med atypiske træk (f.eks. posterior lokalisering, basalt hæmatom, LV-diastolisk kollaps) og kræver et højt mistænksomhedsindeks. Transøsofageal ekkokardiografi eller CT-billeddannelse kan være nødvendig for at stille den korrekte diagnose.7

Mild tamponade eller lavtrykstamponade (dvs. centralt venetryk <10 mm Hg, fraværende pulsus paradoxus, normalt arterielt blodtryk) kræver ikke perikardiocentese, især ikke når den er idiopatisk, af viral oprindelse eller reagerer på specifik behandling (f.eks. thyroideahormon). I den anden yderlighed kræver hyperakut tamponade (sædvanligvis traumatisk eller iatrogen) øjeblikkelig perikardiecentese; det er værd at bemærke, at hjertetamponade som følge af “nye” perkutane koronarinterventioner og midlertidige pacemakerkabler ikke er en sjælden forekomst (∼0,2 %).8 Kompression som følge af effusiv perikardiesygdom, der ligger mellem disse to yderligheder, vil imidlertid kræve perikardiecentese, åben kirurgisk drænage eller perikardiektomi. Intravenøs saltvandsopløsning bør gives til patienter med hjertetamponade, der afventer pericardial drænage, i et forsøg på at udvide det intravaskulære volumen. Dobutamin eller nitroprussid anvendes til at øge hjertekapaciteten, efter at blodvolumenet er blevet udvidet, men kun som en midlertidig foranstaltning. Vagale reflekser, der komplicerer tamponade eller perikardiocentesis, behandles med atropin. Åndedræt ved positivt tryk bør undgås.

Medmindre situationen er umiddelbart livstruende, bør erfarent personale udføre perikardiocentese på et sted, der er udstyret til radiografisk, ekkokardiografisk og hæmodynamisk overvågning, for at optimere procedurens succes og sikkerhed. Overvågning af hjerterytmen og det systemiske blodtryk er et minimumskrav; invasiv hæmodynamik og måling af perikardietryk er nyttige for diagnosen, især i tvivlsomme tilfælde. Overvågning af det lokale EKG fra nålespidsen anbefales ikke af alle forfattere. Hvis en sådan overvågning anvendes, er det imidlertid vigtigt, at apparatet er udstyret med ekvipotentiel jordforbindelse. Anvendelsen af 2D ekkovejledning har øget sikkerheden ved proceduren.9

Fjernelse af små mængder perikardialvæske giver betydelig symptomatisk og hæmodynamisk forbedring på grund af det stejle forhold mellem perikardtryk og volumen. Fjernelse af al perikardialvæske normaliserer perikardialt, atrialt og ventrikulært diastolisk og arterielt tryk samt hjertevolumen, medmindre der er samtidig hjertesygdom eller sameksisterende forsnævring (dvs. effusiv-konstriktiv perikarditis). Drænage af perikardvæsken med et tyndvægget kateter med flere huller (5F til 8F) minimerer traumer, muliggør måling af perikardtryk og instillation af lægemidler i perikardiet og hjælper med at forhindre (men garanterer ikke) reakkumulation af perikardvæske. Kateteret kan forblive i perikardiet i flere dage, og der kan gives skleroserende midler, steroider, urokinase og specifikke kemoterapeutiske midler gennem kateteret.10

Men selv om perikardiocentese normalt tolereres godt, er der rapporteret om lungeødem, cirkulationskollaps og akut RV- og LV-dysfunktion efter drænage.11,12 Patienterne bør overvåges (vitale tegn, serielle ekkokardiogrammer) med henblik på tilbagevendende tamponade, især patienter med hæmoragiske effusioner, som kan forekomme på trods af tilstedeværelsen af et intraperikardialt kateter. Fortyndet heparin eller fibrinolytika kan instilleres i kateteret for at forhindre koagulering eller fibrinaflejring. Patienterne bør generelt observeres i 24 timer på en intensivafdeling. Vigtige komplikationer ved perikardiocentese omfatter laceration af et koronarkar, perforation af myokardiet (de tyndvæggede koronarvener og højre hjertekammer er særligt tilbøjelige til at bløde kraftigt) eller lunge, hypotension (ofte af refleksmæssig oprindelse) og arytmi (både atriel og ventrikulær).

Selv om perikardiocentese kan give effektiv lindring, kan det være nødvendigt med perkutan ballonperikardiotomi, subxiphoid perikardiotomi eller kirurgisk oprettelse af et pleuroperikardialt eller et peritoneal-perikardialt vindue. Perikarddrænage kan også opnås ved kirurgiske midler, enten gennem et subxiphoidalt snit, med videoassisteret thorakoskopi, via thorakotomi eller perkutant, med et ballonkateter.

Fordelene ved perikardiocentese med nål omfatter muligheden for at foretage omhyggelige hæmodynamiske målinger og relativt enkle logistiske og personalemæssige krav. Perikardiocentese er uhensigtsmæssig, når der er <1 cm effusion, lokalisering eller tegn på fibrin og adhæsion. Åbne kirurgiske procedurer har flere fordele, herunder fuldstændig drænage, adgang til perikardvæv med henblik på histopatologiske og mikrobiologiske diagnoser, mulighed for at evakuere lokaliserede effusioner og fravær af traumatisk skade som følge af blind placering af en kanyle i perikardrummet. Valget mellem pericardiocentese med nål og kirurgisk drænage afhænger af institutionelle ressourcer og lægernes erfaring, effusionens patogenese, behovet for diagnostiske vævsprøver og patientens prognose. Pericardiocentese med nåle er ofte den bedste løsning, når patogenesen er kendt og/eller diagnosen tamponade er tvivlsom, og kirurgisk drænage er optimal, når tilstedeværelsen af tamponade er sikker, men patogenesen er uklar. Det bør erkendes, at kirurgiske fremgangsmåder (subxiphoid perikardiotomi eller thorakoskopisk drænage), der udføres i lokalbedøvelse, er forbundet med en lille medfølgende morbiditet. Uanset hvilken metode der anvendes til udtagning, bør pericardialvæske sendes til undersøgelse for hæmatokrit og celletal, glukose, smear, kultur og cytologi.

Recidiverende effusioner (forekommer i op til 40% af tilfældene) kan behandles ved enten gentagen perikardiocentese, intraperikardiel instillation af midler med skleroserende eller cytostatisk aktivitet (f.eks. tetracyklin, bleomycin, thiotepa), kirurgisk oprettelse af et perikardievindue eller perikardiektomi. Skleroterapi giver gode resultater med hensyn til forebyggelse af recidiv (∼70 % til 90 % efter 30 dage), men er smertefuld og tolereres muligvis ikke. Et pleuroperikardialt vindue giver et stort område til væskeresorption og udføres ofte til behandling af maligne effusioner. Hos kritisk syge patienter kan et perikardialt vindue oprettes perkutant med et ballonkateter. Subtotal perikardiektomi foretrækkes, når patienten forventes at overleve >1 år.

Constrictive Pericarditis

Constrictive pericarditis skyldes et fortykket, arret og ofte forkalket perikardie, der begrænser den diastoliske ventrikelfyldning. Idiopatisk perikarditis og perikardiel involvering fra hjertetraumer (herunder kirurgi), mediastinal bestråling, tuberkulose og andre infektionssygdomme, neoplasmer og nyresvigt er almindelige antecedenter, selv om akut perikarditis af de fleste årsager kan medføre constrictive pericarditis.

Chronisk constrictive pericarditis er mindre hyppig end tidligere, mens subakut constrictive pericarditis er stadig mere almindelig. Postoperativ konstriktiv perikarditis er en vigtig, men relativt ualmindelig årsag til forsnævring med en rapporteret forekomst på 0,2 %.13 Hos asymptomatiske patienter bør motionstestning og, hvis tilgængelig, maksimalt O2-forbrug kvantificeres, det jugularvenøse tryk vurderes omhyggeligt, og leverfunktionstest måles. Tilstedeværelsen af stigende jugularvenetryk, behov for diuretikabehandling, tegn på leverinsufficiens eller nedsat træningstolerance indikerer behovet for kirurgi.

Perikardiel fortykkelse, forkalkning og unormal ventrikelfyldning giver karakteristiske ændringer (f.eks. udfladning af LV-bagvæggen endokardiet, unormal septalbevægelse, for tidlig åbning af lungeklappen, dilaterede forkamre) på ekkokardiogrammet. Selv om disse fund mangler specificitet til at være klinisk anvendelige, udelukker en normal undersøgelse stort set diagnosen.14 Desuden er transvalvulære og venøse flowhastigheder diagnostisk effektive og spiller en vigtig rolle i det sjældne, men klinisk afgørende behov for differentiering mellem restriktiv kardiomyopati og konstriktiv perikarditis. Det er vigtigt at undersøge den respiratoriske variation af flowprofilerne, idet konstriktiv perikarditisbølgeformer ofte viser en markant respiratorisk variation (patienter med meget højt venstre atrialtryk kan kræve en reduktion af preload for at observere variationen), hvorimod restriktive kardiomyopatibølgeformer generelt er uændrede15 (Figur 2). Ud over konventionel Doppler er der blevet foreslået vævsafbildning, M-mode i farve og myokardiale hastighedsgradienter af den bageste LV-væg under diastole til at skelne mellem restriktiv kardiomyopati og konstriktiv perikarditis. Den additive fordel ved disse nyere metoder er endnu ikke fastlagt, men deres betydning øges, når respiratoriske ændringer er tvetydige.16,17 Desuden er patienter med blandet konstriktion og restriktion, udtalt fedme, kronisk obstruktiv lungesygdom og andre tilstande, der kan øge respiratorisk variation af transvalvulære flowhastigheder, generelt ikke repræsenteret i de små serier, der er blevet offentliggjort. Selv om Doppler ekkokardiografiske undersøgelser er lovende, kræver det således yderligere undersøgelser (f.eks. CT, MRI, histologi, kirurgisk inspektion) for at kunne skelne restriktiv kardiomyopati fra konstriktiv perikarditis med sikkerhed. Ikke desto mindre begynder vi normalt evalueringen af en sådan patient med en komplet Doppler-echoundersøgelse.

Perikardiektomi er den endelige behandling af konstriktiv perikarditis, men er uberettiget enten ved meget tidlig forsnævring (okkult og funktionel klasse I) eller ved svær, fremskreden sygdom (funktionel klasse IV), hvor risikoen ved operation er for stor (operativ mortalitet 30-40 % mod 6-19 %), og fordelene er mindre.18 19 Forsnævring kan være forbigående med et forløb, der varer uger til et par måneder hos patienter, der kommer sig efter akut effusiv pericarditis. Hos disse patienter bør indgrebet udskydes, indtil det er klart, at den konstriktive proces ikke er forbigående. Symptomatisk lindring og normalisering af hjertets tryk kan tage flere måneder efter perikardiektomi, men indtræder hurtigere, når operationen udføres, før sygdommen er for kronisk, og når perikardiektomien er næsten komplet. Komplet eller omfattende perikardiektomi er ønskelig, selv om nyere data tyder på, at subtotal perikardiektomi i nogle tilfælde kan være at foretrække.20 Data fra Mayo Clinic tyder på, at på trods af reduceret perioperativ mortalitet er den sene overlevelse for nutidige patienter efter perikardiektomi ringere end for en alders- og kønsmatchet gruppe af historiske kontroller. Det langsigtede resultat blev forudsagt af tre variabler i en nyere trinvis logistisk regressionsanalyse; specifikt var prognosen dårligere med stigende alder, New York Heart Association-klasse og en patogenese efter bestråling.19

Perikardiektomi udføres almindeligvis via en median sternotomi, selv om nogle kirurger foretrækker adgang via en thorakotomi. Trods et fald er risikoen for mortalitet fortsat ∼6% til 19%. Kraftig forkalkning og involvering af det viscerale perikardium øger risikoen. LV systolisk dysfunktion kan forekomme efter dekortikering af et alvorligt indsnævret hjerte. Selv om LV-dysfunktionen kan kræve behandling i flere måneder, forsvinder den normalt helt. Hos meget udvalgte patienter kan ortotopisk transplantation overvejes.

Medicinsk behandling af constrictive pericarditis spiller en lille, men vigtig rolle. Hos nogle patienter forsvinder constrictive pericarditis enten spontant eller som reaktion på forskellige kombinationer af ikke-steroide antiinflammatoriske midler, steroider og antibiotika21; hos de resterende patienter er medicinsk behandling en supplerende behandling. Specifik antibiotikabehandling (f.eks. antituberkuløs) bør indledes før operationen og fortsættes efterfølgende. Præoperative diuretika bør anvendes sparsomt med det formål at reducere, ikke eliminere, forhøjet jugulært tryk, ødem og ascites. Postoperativt bør der gives diuretika, hvis der ikke sker spontan diurese; det kan tage uger til måneder for det centrale venetryk at vende tilbage til det normale efter perikardiektomi. LV-ejektionsfraktionen kan falde postoperativt, for at vende tilbage til det normale niveau først måneder senere. I den mellemliggende periode kan digoxin, diuretika og vasodilatatorer være nyttige. Diuretika og digoxin (ved tilstedeværelse af atrieflimmer) er nyttige hos patienter, der ikke er kandidater til perikardiektomi på grund af deres høje kirurgiske risiko.

Forebyggelse af perikardieforsnævring består af passende behandling af akut perikarditis og tilstrækkelig perikardie-drænage. Selv om instillation af fibrinolytika (f.eks. urokinase 400 000 U pr. instillation til 1 600 000 U; streptokinase 250 000 IU pr. instillation til 1 000 000 IU) er lovende, er kortikosteroidinstillation ofte ineffektiv22 .

Evaluering af patienter med effusiv og konstriktiv perikardiesygdom giver klinikere mulighed for at integrere observationer ved sengekanten og ikke-invasiv testning for hurtigt at nå frem til en behandlingsplan.

Fodnoter