Akut hjertesvigt (HF) er en klinisk enhed, der er karakteriseret ved hurtigt indsættende symptomer og tegn sekundært til unormal hjertefunktion med nedsat hjertemængde og pulmonal og/eller systemisk overbelastning.1

De novo akut HF og akut dekompensation af kronisk HF

Der findes to undertyper af akut hjertesvigt – de novo og akut dekompensation af kronisk HF.1 I den første type er HF pludseligt opstået uden forudgående sygdomshistorie – et typisk eksempel er et massivt myokardieinfarkt (MI), der resulterer i systolisk dysfunktion i venstre ventrikel og HF. Den anden type er karakteriseret ved dekompensation af kronisk HF, f.eks. som følge af en luftvejsinfektion.

Ætiologi

Den hyppigst identificerede ætiologi for akut HF er koronar hjertesygdom, som findes hos 60-70 % af patienterne i mange serier.2 Mindre almindelige årsager omfatter hypertensive kriser, myokarditis og endokarditis.1

Relevans af akut HF

På grund af befolkningens aldring og den forbedrede overlevelse efter akut MI er prævalensen af kronisk HF og incidensen af akut HF stigende.1 De økonomiske omkostninger ved HF i de udviklede lande udgør 1-2 % af de samlede årlige sundhedsbudgetter.3 Syndromet er progressivt og er karakteriseret ved flere episoder af dekompensation, som er en af de hyppigste årsager til hospitalsindlæggelse.4,5 Dette er den største ressourcebyrde, der tegner sig for 70-75 % af de samlede udgifter til HF.6,7 Det gennemsnitlige hospitalsophold på grund af AHF er over 10 dage8 . Raten for genindlæggelse inden for 12 måneder efter indlæggelse på grund af AHF er ekstremt høj og ligger på ca. 45 %.9 Desuden bør indlæggelse på grund af AHF betragtes som en yderst alvorlig klinisk begivenhed, da dødeligheden på hospitalet er ca. 8 %8 og dødeligheden efter seks måneder anslås til 25-30 %.10,11 Det for nylig offentliggjorte register over akut dekompenseret hjertesvigt (ADHERE) viste, at det er muligt at stratificere risikoen for dødelighed på hospitalet hos disse patienter ved hjælp af tre enkle parametre, der registreres ved indlæggelsen – serumurinstof, systolisk blodtryk og serumkreatinin12 .

Forms of Presentation

Retningslinjerne fra European Society of Cardiology (ESC) opregner seks former for klinisk præsentation for akut HF:1

• Akut lungeødem. Dette defineres som en situation med alvorlig dyspnø og ortopnø, ledsaget af knitren i hele lungefeltet – radiologisk bekræftelse er ønskelig. Arteriel iltmætning i luften før behandling er normalt <90%.
• Kardiogent shock. Dette er karakteriseret ved vævshypoperfusion på trods af tilstrækkelig preload og en hjertefrekvens på >60bpm. Dette ledsages normalt af hypotension – systolisk blodtryk (BP) <90mmHg eller et fald i det gennemsnitlige BP på >30mmHg – og/eller lav urinproduktion (<0,5 ml/kg/h, hvilket svarer til <35 ml/time for en person, der vejer 70 kg).
• Akut dekompenseret HF. Denne indstilling har mindre alvorlige karakteristika og opfylder ikke kriterierne for akut lungeødem, kardiogent shock eller hypertensiv akut HF. Det kan være de novo eller skyldes kronisk dekompenseret HF.
• Højresidig hjertesvigt. Ifølge retningslinjerne er dette syndrom karakteriseret ved lavt hjertevolumen med hypotension, jugular distension og hepatomegali.
• Hypertensiv akut HF. Dette er defineret ved tegn og symptomer på HF med røntgenbillede af brystet, der er foreneligt med akut lungeødem, ledsaget af højt blodtryk og relativt bevaret systolisk funktion i venstre ventrikel.
• High output HF. Den kliniske situation er en situation med pulmonal kongestion, høj hjertefrekvens forårsaget af takyarytmi, anæmi, thyrotoksicose osv., høj hjerteydelse og varme ekstremiteter. Det kan undertiden være ledsaget af lavt blodtryk som i septisk shock.

Terapeutisk strategi

I akut HF kan de kortsigtede terapeutiske mål veje tungere end de langsigtede mål.13 Mens neurohormonblokade i kronisk HF er hovedhjørnestenen i behandlingen, er de umiddelbare mål i akut HF “at forbedre symptomerne og at stabilisere den hæmodynamiske tilstand”.1 Disse patienters ustabilitet og dårlige prognose kræver en akut tilgang.1 Dette indebærer tre trin, der skal tages så hurtigt som muligt:

• klinisk og hæmodynamisk stabilisering;
• hurtig diagnostisk vurdering; og
• definiv behandling af årsagen – når det er muligt – eller korrektion af den udløsende faktor, når den er identificeret.1,14

Klinisk og hæmodynamisk stabilisering indebærer to væsentlige og komplementære mål – hurtig genoprettelse af iltning og af hjertekapaciteten. For at opnå tilstrækkelig iltmætning kan der anvendes simpel iltbehandling, kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) eller om nødvendigt invasiv ventilation.

Intravenøs farmakologisk behandling er afgørende for den hæmodynamiske forbedring, og der kan anvendes vasodilatatorer, diuretika og/eller inotropika, afhængigt af den kliniske situation.1,14,15 Vasodilatatorer er en førstevalgsterapi, hvis hypoperfusion er forbundet med et passende blodtryk og tegn på kongestion med lav diurese (anbefaling fra European Society of Cardiology (ESC) klasse I).1 Diuretika er indiceret hos patienter med akut HF og væskeretention (anbefaling fra ESC klasse I).1 Inotroper er indiceret ved tilstedeværelse af perifer hypoperfusion med eller uden kongestion eller lungeødem, der er refraktært over for diuretika og vasodilatatorer – anbefaling fra ESC klasse IIa.1Figur 1 viser den generelle strategi for behandling af akut HF i henhold til ESC-retningslinjerne.1

Monitorering af den kliniske status og virkningerne af behandlingen bør iværksættes så tidligt som muligt efter indlæggelse på hospitalet. I de fleste tilfælde er ikke-invasiv overvågning tilstrækkelig1,16 og omfatter vurdering af symptomer og vitale tegn, pulsoximetri, kontinuerlig elektrokardiografisk (EKG) overvågning, urinfluxmåling og vurdering af nyrefunktion og serumelektrolytter.1 Invasiv overvågning har en klasse IIb anbefaling og er generelt forbeholdt hæmodynamisk ustabile patienter, som ikke reagerer på en forudsigelig måde på behandling, og hos patienter med hypoperfusion kombineret med lungestop. Den bør fjernes så hurtigt som muligt.1

Den indledende evaluering af akut HF omfatter vurdering af symptomer og klinisk vurdering af vævsperfusion og af pulmonal og systemisk kongestion.1 Laboratorieevaluering, som ESC-retningslinjerne anbefaler kraftigt, omfatter blod- og trombocyttælling, C-reaktivt protein (CRP), urinstof, kreatinin og serumelektrolytter, blodglukose, kreatinkinase MB, troponin I/T og D-dimer.1

Ved svær HF bør international normaliseret ratio og arterielle blodgasser overvejes.1 Transaminaser, plasma b-type natriuretisk peptid (BNP) eller N-terminalt prohormon BNP og urinanalyse bør overvejes.1 Røntgen af brystet har en klasse I-anbefaling.1 EKG er afgørende ved vurdering af akutte koronarsyndromer. Ekkokardiografi-2D er afgørende og spiller en central rolle i en hurtig diagnostisk vurdering og identificerer behandlelige årsager eller korrigerbare udløsende faktorer, der kan korrigeres. Den bærer en klasse I-anbefaling i henhold til ESC-retningslinjerne.1,14

Den definitive behandling kan, når det er muligt, omfatte invasive eller kirurgiske metoder.1,14 Dekompenserende faktorer bør undersøges og behandles; de omfatter bl.a. infektion, manglende overholdelse af behandlingen, ukontrolleret hypertension og supraventrikulære arytmier med hurtig ventrikelfrekvens.1

Målsætninger for behandling af akut HF

Ud over de umiddelbare mål om at forbedre symptomerne, reducere tegnene på HF og stabilisere den hæmodynamiske tilstand er andre, som normalisering af nyre- og leverfunktionen samt nedsættelse af neurohormonelle markører som BNP, vigtige.1 Af relevans er også resultaterne på længere sigt, der sandsynligvis afhænger af begrænsningen af myokardiebeskadigelsen. Disse omfatter reduktion af varigheden af hospitalsopholdet og genindlæggelser og af mortaliteten.1 Tolerabiliteten af det terapeutiske indgreb er også relevant.

Organisering af behandlingen

De specifikke lokale forhold på det enkelte hospital vil diktere organiseringen af behandlingen.

I betragtning af den dårlige prognose, der er forbundet med dette syndrom, er det berettiget med en omhyggelig planlægning af differentiel behandling af disse patienter. For at citere ESC’s retningslinjer: “De bedste resultater opnås, hvis patienter med akut hjertesvigt behandles omgående af ekspertpersonale på områder, der er forbeholdt patienter med hjertesvigt. … En erfaren kardiolog og/eller andet passende uddannet personale bør behandle AHF-patienter” (klasse I-anbefaling i ESC’s retningslinjer).1 I selskabets retningslinjer for intensive hjerteafdelinger – almindeligvis kendt som koronarafdelinger – hedder det, at “den intensive hjerteafdeling (ICCU) er ved at blive behandlingscenter for patienter med alvorlige hjertearytmier og dekompenseret hjertesvigt … Af disse grunde vil kravene til ICCU’en stige, ikke falde”.17 Blandt de patienter, der skal indlægges på sådanne afdelinger, er “(ii) patienter med hjertesvigt, der kræver intravenøs behandling eller hæmodynamisk overvågning eller støtte af en intraaoral ballon, (iii) patienter i kardiogent chok, (vii) patienter med akut lungeødem, der ikke er løst af den indledende behandling og afhængigt af de underliggende forhold, og (ix) patienter efter en hjertetransplantation med akutte problemer”.17 Med hensyn til udvælgelse af patienter, der skal indlægges på intermediære hjerteafdelinger, er følgende medtaget “patienter med ukontrollabel hjerteinsufficiens, der ikke reagerer på regelmæssig oral behandling, især patienter med co-morbiditeter”.17

Kardiologernes rolle i behandlingen af akut HF i Europa vil blive stadig vigtigere. Det traditionelle koncept med koronarafdelinger og intermediære hjerteafdelinger som behandlingssteder for akutte koronarsyndromer er ved at blive erstattet af ICCU’er, som bliver bedt om at påtage sig nye ansvarsområder, der omfatter håndtering og behandling af patienter med akut HF.